妊娠期糖耐量減低的篩查、診斷和處理.doc
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參見附件(37kb)。
糖耐量減低(Impaired Glucosu Tolerance，IGT)一詞首先于1979年被應(yīng)用以替代"臨界糖尿病"及其他一些尚未引起心血管并發(fā)癥的高血糖狀態(tài)1。1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為糖尿病分類中的一獨立的臨床類型2。1997年WHO將IGT列為糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的一個發(fā)展階段而不視為一獨立類型。并認(rèn)為大部分2型DM患者均經(jīng)過IGT階段。每年約有1%~5%的IGT發(fā)展為2型DM，高者可達(dá)12%3。
妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，不論是否需用胰島素治療，也不論這一情況是否持續(xù)到妊娠后，均可認(rèn)為是妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)3。妊娠期糖耐量減低(Gestational Impaired Glucosu Tolerance ，GIGT)未列入糖尿病的分類中，是一組已有糖代謝異常并可能向GDM發(fā)展的病理生理過程的中間階段，它不僅存在胰島素分泌和作用的缺陷，而且對母嬰有與GDM相似的影響。應(yīng)對之引起足夠的重視和關(guān)注，并加強監(jiān)測和管理。它的篩查和診斷的標(biāo)準(zhǔn)來自于GDM的診斷過程，但對其重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠和管理的不統(tǒng)一是目前需進(jìn)一步探討和重視的問題。
一、 GIGT的篩查與診斷：
1、篩查
⑴、尿糖 由于妊娠期腎小球濾過率增加和腎小管對糖的再吸收的減少，造成腎排糖閾的降低，使正常孕婦也可能出現(xiàn)尿糖陽性，并受飲食的影響，不能正確反應(yīng)病情，只有晨尿尿糖(++)或以上才有意義，故不適合作為妊娠期糖代謝異常的篩查方法。Sutherland 等人4在隨機抽取的1418例孕婦中隨機尿糖陽性11%，其中僅1%有糖耐量異常。
⑵、糖化血紅蛋白(HbA1c)： 糖化血紅蛋白(HbA1)為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度成正相關(guān)，其中HbA1c最為重要，其值可反映取血前的4~12周的血糖水平，且與病情控制程度相關(guān)，故可作為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一，但由于其敏感性低5.6，且HbA1c改變出現(xiàn)時間較晚，尤其GDM和GIGT診斷時HbA1c的改變尚未發(fā)生，故不宜作為妊娠期糖代謝異常的篩查方法。
⑶、隨機血糖： Lind T ，McDougall AN 等(1981年)7 、Lind 和 Anderson (1984年)8 、Jowett等(1987年)9、Nasrat等(1988年)10 均先后對之進(jìn)行了有益的探討，分別選擇了進(jìn)餐后不同的時間和不同的切點,結(jié)果均不甚滿意。此方法敏感度低，即使于進(jìn)餐后2小時內(nèi)，此方法仍不夠敏感。
2004年Ingrid Ostlund 和Ulf Hanson等11報道認(rèn)為重復(fù)的隨機血糖測定以8.0mmol/L為切點是一種有效的篩查方法，與高危因素結(jié)合可增加其敏感性和特異性，故認(rèn)為其為簡單、有效的篩查方法。但目前仍未得到認(rèn)可與推廣，尚待進(jìn)一步研究。
吳連方等人12進(jìn)行的多中心研究認(rèn)為：以餐后隨機血糖≥6.4mmol/L為切點，GDM和GIGT的特異性分別為61.0%和67.7%，敏感度為80.0%和50.0%；雖不宜作為替代50g糖負(fù)荷試驗(glucose challenge test ，GCT)的篩查方法，但此測定方法可作為傳統(tǒng)的GCT的補充。
⑷、空腹血糖：
由于妊娠期的特點--逐漸增加的胰島素抵抗，孕婦將要通過增加胰島素分泌對之進(jìn)行代償，導(dǎo)致空腹血糖的下降。故妊娠期糖尿病患者空腹血糖要低于非妊娠期的平均值。
空腹血糖可否作為妊娠期糖耐量異常的篩查方法？1998年Reichelt等人對之進(jìn)行了研究13，對5010名年齡大于20歲的婦女于妊娠24-28周之間查空腹血糖，以4.9mmol/L作為切點。結(jié)果證實，敏感性88%，特異性78%。認(rèn)為是一種可與50g糖篩相媲美的篩查方法。1999年P(guān)eruchini等14進(jìn)行了類似的試驗證實若切點為4.8 mmol/L，則敏感性為81%，特異性為76%，若切點為4.4 mmol/L，則敏感性可達(dá)100%，特異性下降至39%，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)的人將增加一倍多，故認(rèn)為若將切點定為4.8 mmol/L，其可成為一種較好的篩查方法。
但迄今為止，此方法尚未得到普遍的認(rèn)可。由于GDM和GIGT通常認(rèn)為屬于2型糖尿病或2型糖尿病的發(fā)展階段，其特點為最初的血糖異常表現(xiàn)為餐后的血糖升高，故以空腹血糖作為篩查手段有可能漏篩早期的以餐后血糖升高為表現(xiàn)的病例，故此篩查方法有待于進(jìn)一步研究與探討。
⑸、50g糖負(fù)荷試驗(glucose challenge test ，GCT)：
此試驗由O'Sullivan于1973年設(shè)計15，并在以后得到人們不斷的驗證.成為許多國家最廣泛采用的妊娠期糖耐量異常的篩查方法16，并成為第2屆(1985年)17、第3屆(1991年)18和第4屆(1997年)19妊娠期糖尿病國際研討會唯一推薦的篩查方法。
關(guān)于GCT的切點尚有不同的觀點，集中于7.2-8.3 mmol/L ，O'Sullivan等15最初提出以 7.8 mmol/L作為切點的觀點，并為以后的第3屆18及第4屆19妊娠期糖尿病國際研討會所采用。Carpenter和Coustan20曾提出以7.5 mmol/L為切點，此兩值被美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)推薦。在美國和許多歐洲國家廣泛應(yīng)用21-22。1998年Matteo Bonomo等人23關(guān)于50gGCT的切點問題再次進(jìn)行了多中心研究，認(rèn)為以7.8 mmol/L為切點達(dá)到較好的篩查GDM的目的。以7.6 mmol/L為切點能篩查更多的臨界血糖值患者，二者的特異性均達(dá)到70%以上。
吳連方等人研究認(rèn)為12：當(dāng)切點為7.8 mmol/L時，敏感度為97.6%，特異性為65.2%，如以8.3 mmol/L為切點，敏感度可達(dá)95.7%，但特異性上升為75.9%，降低了假陽性率。陽性預(yù)測值從11.5%上升為75.9%，因此建議以8.3 mmol/L為切點可在不影響有效性的前提下提高了陽性率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)，適合我國國情。
總之，各地、各醫(yī)院的篩查值可據(jù)各地的實際情況及目標(biāo)而定，但目前多數(shù)國家(包括中國)采用7.8 mmol/L為切點。
2、篩查對象及時間：早于1964年，O'Sullivan等24即提出GDM的篩查限于高危因素的人群，但隨后發(fā)現(xiàn)篩查若只限于有高危因素的人群，將會漏掉近一半的GDM病例。故在此后ADA召開的第二、三屆國際GDM研討會上17.18提出了普遍篩查的觀點。直至1997年第四屆國際GDM研討會19專家出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮指出對于低危人群可以不篩查。低危人群需同時具備下列條件：年齡小于25歲、孕前BMI小于25kg/m2、無直系家族DM史和非DM高發(fā)種族。
由于隨妊娠的孕月的增加胰島素抵抗逐漸增加的特點，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血糖異常的篩查時間以24~28周為宜 ......
糖耐量減低(Impaired Glucosu Tolerance，IGT)一詞首先于1979年被應(yīng)用以替代"臨界糖尿病"及其他一些尚未引起心血管并發(fā)癥的高血糖狀態(tài)1。1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為糖尿病分類中的一獨立的臨床類型2。1997年WHO將IGT列為糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的一個發(fā)展階段而不視為一獨立類型。并認(rèn)為大部分2型DM患者均經(jīng)過IGT階段。每年約有1%~5%的IGT發(fā)展為2型DM，高者可達(dá)12%3。
妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，不論是否需用胰島素治療，也不論這一情況是否持續(xù)到妊娠后，均可認(rèn)為是妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)3。妊娠期糖耐量減低(Gestational Impaired Glucosu Tolerance ，GIGT)未列入糖尿病的分類中，是一組已有糖代謝異常并可能向GDM發(fā)展的病理生理過程的中間階段，它不僅存在胰島素分泌和作用的缺陷，而且對母嬰有與GDM相似的影響。應(yīng)對之引起足夠的重視和關(guān)注，并加強監(jiān)測和管理。它的篩查和診斷的標(biāo)準(zhǔn)來自于GDM的診斷過程，但對其重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠和管理的不統(tǒng)一是目前需進(jìn)一步探討和重視的問題。
一、 GIGT的篩查與診斷：
1、篩查
⑴、尿糖 由于妊娠期腎小球濾過率增加和腎小管對糖的再吸收的減少，造成腎排糖閾的降低，使正常孕婦也可能出現(xiàn)尿糖陽性，并受飲食的影響，不能正確反應(yīng)病情，只有晨尿尿糖(++)或以上才有意義，故不適合作為妊娠期糖代謝異常的篩查方法。Sutherland 等人4在隨機抽取的1418例孕婦中隨機尿糖陽性11%，其中僅1%有糖耐量異常。
⑵、糖化血紅蛋白(HbA1c)： 糖化血紅蛋白(HbA1)為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度成正相關(guān)，其中HbA1c最為重要，其值可反映取血前的4~12周的血糖水平，且與病情控制程度相關(guān)，故可作為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一，但由于其敏感性低5.6，且HbA1c改變出現(xiàn)時間較晚，尤其GDM和GIGT診斷時HbA1c的改變尚未發(fā)生，故不宜作為妊娠期糖代謝異常的篩查方法。
⑶、隨機血糖： Lind T ，McDougall AN 等(1981年)7 、Lind 和 Anderson (1984年)8 、Jowett等(1987年)9、Nasrat等(1988年)10 均先后對之進(jìn)行了有益的探討，分別選擇了進(jìn)餐后不同的時間和不同的切點,結(jié)果均不甚滿意。此方法敏感度低，即使于進(jìn)餐后2小時內(nèi)，此方法仍不夠敏感。
2004年Ingrid Ostlund 和Ulf Hanson等11報道認(rèn)為重復(fù)的隨機血糖測定以8.0mmol/L為切點是一種有效的篩查方法，與高危因素結(jié)合可增加其敏感性和特異性，故認(rèn)為其為簡單、有效的篩查方法。但目前仍未得到認(rèn)可與推廣，尚待進(jìn)一步研究。
吳連方等人12進(jìn)行的多中心研究認(rèn)為：以餐后隨機血糖≥6.4mmol/L為切點，GDM和GIGT的特異性分別為61.0%和67.7%，敏感度為80.0%和50.0%；雖不宜作為替代50g糖負(fù)荷試驗(glucose challenge test ，GCT)的篩查方法，但此測定方法可作為傳統(tǒng)的GCT的補充。
⑷、空腹血糖：
由于妊娠期的特點--逐漸增加的胰島素抵抗，孕婦將要通過增加胰島素分泌對之進(jìn)行代償，導(dǎo)致空腹血糖的下降。故妊娠期糖尿病患者空腹血糖要低于非妊娠期的平均值。
空腹血糖可否作為妊娠期糖耐量異常的篩查方法？1998年Reichelt等人對之進(jìn)行了研究13，對5010名年齡大于20歲的婦女于妊娠24-28周之間查空腹血糖，以4.9mmol/L作為切點。結(jié)果證實，敏感性88%，特異性78%。認(rèn)為是一種可與50g糖篩相媲美的篩查方法。1999年P(guān)eruchini等14進(jìn)行了類似的試驗證實若切點為4.8 mmol/L，則敏感性為81%，特異性為76%，若切點為4.4 mmol/L，則敏感性可達(dá)100%，特異性下降至39%，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)的人將增加一倍多，故認(rèn)為若將切點定為4.8 mmol/L，其可成為一種較好的篩查方法。
但迄今為止，此方法尚未得到普遍的認(rèn)可。由于GDM和GIGT通常認(rèn)為屬于2型糖尿病或2型糖尿病的發(fā)展階段，其特點為最初的血糖異常表現(xiàn)為餐后的血糖升高，故以空腹血糖作為篩查手段有可能漏篩早期的以餐后血糖升高為表現(xiàn)的病例，故此篩查方法有待于進(jìn)一步研究與探討。
⑸、50g糖負(fù)荷試驗(glucose challenge test ，GCT)：
此試驗由O'Sullivan于1973年設(shè)計15，并在以后得到人們不斷的驗證.成為許多國家最廣泛采用的妊娠期糖耐量異常的篩查方法16，并成為第2屆(1985年)17、第3屆(1991年)18和第4屆(1997年)19妊娠期糖尿病國際研討會唯一推薦的篩查方法。
關(guān)于GCT的切點尚有不同的觀點，集中于7.2-8.3 mmol/L ，O'Sullivan等15最初提出以 7.8 mmol/L作為切點的觀點，并為以后的第3屆18及第4屆19妊娠期糖尿病國際研討會所采用。Carpenter和Coustan20曾提出以7.5 mmol/L為切點，此兩值被美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)推薦。在美國和許多歐洲國家廣泛應(yīng)用21-22。1998年Matteo Bonomo等人23關(guān)于50gGCT的切點問題再次進(jìn)行了多中心研究，認(rèn)為以7.8 mmol/L為切點達(dá)到較好的篩查GDM的目的。以7.6 mmol/L為切點能篩查更多的臨界血糖值患者，二者的特異性均達(dá)到70%以上。
吳連方等人研究認(rèn)為12：當(dāng)切點為7.8 mmol/L時，敏感度為97.6%，特異性為65.2%，如以8.3 mmol/L為切點，敏感度可達(dá)95.7%，但特異性上升為75.9%，降低了假陽性率。陽性預(yù)測值從11.5%上升為75.9%，因此建議以8.3 mmol/L為切點可在不影響有效性的前提下提高了陽性率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)，適合我國國情。
總之，各地、各醫(yī)院的篩查值可據(jù)各地的實際情況及目標(biāo)而定，但目前多數(shù)國家(包括中國)采用7.8 mmol/L為切點。
2、篩查對象及時間：早于1964年，O'Sullivan等24即提出GDM的篩查限于高危因素的人群，但隨后發(fā)現(xiàn)篩查若只限于有高危因素的人群，將會漏掉近一半的GDM病例。故在此后ADA召開的第二、三屆國際GDM研討會上17.18提出了普遍篩查的觀點。直至1997年第四屆國際GDM研討會19專家出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮指出對于低危人群可以不篩查。低危人群需同時具備下列條件：年齡小于25歲、孕前BMI小于25kg/m2、無直系家族DM史和非DM高發(fā)種族。
由于隨妊娠的孕月的增加胰島素抵抗逐漸增加的特點，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血糖異常的篩查時間以24~28周為宜 ......
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