中醫(yī)骨傷骨折~上肢骨折.doc
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中醫(yī)骨傷治法~上肢骨折
第05章 第02節(jié) 上肢骨折
上肢是通過手部活動(dòng)而體現(xiàn)其功能的，因此，治療上肢骨折時(shí)，要求靈活性高于穩(wěn)定性，同時(shí)必須重視手部的功能鍛煉。 ，
一、鎖骨骨折
鎖骨呈"(4"形架于胸骨與肩峰之間，是肩胛骨與軀干間的唯一骨性聯(lián)系。鎖骨又稱鎖子骨�！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說："鎖子骨，經(jīng)名拄骨，橫臥于肩前缺盆之外，其兩端外接肩解。"鎖骨內(nèi)側(cè)段前凸，有胸鎖乳突肌和胸大肌附著，外側(cè)段后凸，有三角肌和斜方肌附著。由于其位置表淺，易于受傷，故鎖骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的6.8%，多發(fā)生在中、外1乃交界處，尤以兒童多見。
(一)病因病機(jī)
鎖骨骨折多因間接暴力引起，常由肩部著地跌倒所致，直接暴力所致者較少見。《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》曰："擊打損傷，或騎馬乘車，因取物偏墜于地，斷傷此骨。"鎖骨骨折多因跌倒肩部外側(cè)或手掌先著地，外力經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨而發(fā)生，以短斜形骨折為多。
骨折后，內(nèi)側(cè)段因胸鎖乳突肌的牽拉，多向后上方移位，外側(cè)段因上肢的重力和胸大肌牽拉則向前下方移位。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折往往向上成角。直接暴力多引起橫斷或粉碎骨折。如果骨折嚴(yán)重移位，鎖骨后方的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈可能合并損傷。
(二)辨證論治
1.辨證
一般有明確的外傷史，局部腫脹、疼痛、壓痛均較明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患側(cè)上肢外展、上舉受限，有移位者斷端常有隆起畸形。患者頭多向患側(cè)傾斜，下頜偏向健側(cè)，使胸鎖乳突肌松弛而減少疼痛。幼年患者骨折后不易觸摸到，尤其是青枝骨折，臨床表現(xiàn)不明顯，但在穿衣、上提其手或從腋下托起時(shí)，會(huì)因疼痛加重而啼哭，X線檢查能顯示骨折類型及移位程度。
2.論治
(1)整復(fù)方法
有移位者，臨床常用膝頂牽引法整復(fù)。患者坐于凳上，挺胸抬頭，雙手叉腰。術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽引，使患者胸前挺、肩后伸，直至畸形消失(圖5-16)。另外有仰臥按壓整復(fù)法，患者仰臥，在后背正中墊枕，再按壓患者雙肩。
因此類骨折稍有移位對(duì)上肢功能影響不大，整復(fù)時(shí)不要強(qiáng)求解剖復(fù)位，切忌反復(fù)使用粗暴手法整復(fù)，防止損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈。
(2)固定方法
幼兒無移位骨折或青枝骨折可用三角巾懸吊患側(cè)上肢，輕度移位者用背側(cè)"oo"字繃帶或雙圈固定1-3周。
①背側(cè)"oo"字繃帶固定法：在兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側(cè)肩后經(jīng)腋下，繞過肩前上方，橫過背部，經(jīng)對(duì)側(cè)腋下，再繞對(duì)側(cè)肩前上方，回到背部至患側(cè)腋下，反復(fù)包繞8-10層 (圖5-17)，用三角巾懸吊患肢于胸前。
②雙圈固定法：在兩腋下各置棉墊，選擇大小適合的布圈分別套于雙肩，胸前用布帶綁縛雙圈，然后在背后將雙圈向中拉，使雙肩后伸，再用布帶在雙圈上、下將雙圈系牢。 (圖5-/18)
(3)練功活動(dòng)
初期可做腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，中后期逐漸做肩部練功活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以防止肩關(guān)節(jié)粘連而功能受限。
(4)藥物治療
初期宜活血祛瘀、消腫止痛，可內(nèi)服活血止痛湯，外敷消瘀止痛膏或雙柏散；中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯等，外敷接骨續(xù)筋藥膏；后期著重養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨，內(nèi)服六味地黃丸，外貼堅(jiān)骨壯筋膏。兒童患者骨折愈合迅速，一般不需用藥。
二、肱骨外科頸骨折
肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸下2-3肋處的骨折。肱骨外科頸相當(dāng)于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，在解剖上是一弱點(diǎn)，最易發(fā)生骨折，故稱為外科頸骨折。
(一)病因病機(jī)
肱骨外科頸骨折多因間接暴力所致，直接暴力所致者較少見。多因跌倒時(shí)手掌或肘部先著地，傳達(dá)暴力作用于肱骨外科頸引起。上臂在外層位手掌著地則為外展型骨折，若上臂在內(nèi)收位肘部著地則為內(nèi)收型骨折。其中以外展型多見。肱骨外科頸骨折以老年人較多，亦可發(fā)生于成年人。
臨床分類：
1.裂縫骨折：骨折多無移位，多為骨膜下骨折(圖5-重9)。
2.嵌插骨折：骨折斷端互相嵌插。
3.外展型骨折：斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前內(nèi)側(cè)突起成角。常伴有
肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折(圖5-20)。
4.內(nèi)收型骨折：此型較為少見。斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成 角(圖5-21)。
5.骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：受外展外旋傳達(dá)暴力所致。若暴；力繼續(xù)作用于肱骨頭，可引起前下方脫位(圖5-22)，骨折面向外上，位于遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)。若處理不當(dāng)，常容易造成患肢嚴(yán)重的功能障礙。肱骨外科頸骨折是接近關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉發(fā)達(dá)，而肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛，骨折后容易發(fā)生軟組織粘連，或骨折后結(jié)節(jié)間溝不平滑而損傷肌腱，易并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎或肩關(guān)節(jié)周圍炎。
(二)辨證論治
1.辨證
傷后肩部疼痛、腫脹，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑，肩關(guān)節(jié)功能障礙，局部有環(huán)狀壓痛和縱軸叩擊痛，非嵌插性骨折可出現(xiàn)骨擦音和異�；顒�(dòng)。X線正位、穿胸側(cè)位(或外展側(cè)位)照片可確定骨折類型及移位情況。
2.論治
(1)整復(fù)方法
患者坐位或臥位，屈肘90。，前臂中立位，一助手用布帶繞過腋窩向上提拉肩部，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，糾正縮短移位，然后根據(jù)不同類型再采用不同的復(fù)位方法。對(duì)外展型骨折，先外展?fàn)恳�，�?duì)內(nèi)收型骨折，先內(nèi)收牽引。
①外展型骨折：術(shù)者先外展?fàn)恳�，然后雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其他各指抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時(shí)在牽拉下內(nèi)收其上臂直到取得良好對(duì)位。
②內(nèi)收型骨折：術(shù)者先內(nèi)收牽引，然后兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其他四指使遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下將上臂外展即可復(fù)位。如成角畸形過大，還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂，此時(shí)術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指推擠遠(yuǎn)端，其他四指擠按成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。
③骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：可先持續(xù)牽引下，使肩關(guān)節(jié)極度外展、上舉3-5分鐘，利用關(guān)節(jié)囊的約束力使肱骨頭復(fù)位，然后再整復(fù)骨折。
(2)固定方法
無移位的裂縫骨折或嵌插骨折，僅用三角巾懸吊患肢1-2周即可開始活動(dòng)。
①超肩關(guān)節(jié)夾板固定：長(zhǎng)夾板三塊，下達(dá)肘部，上端超過肩部，長(zhǎng)夾板上端可鉆小孔系以布帶結(jié)。短夾板一塊，由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上髁，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭樣，即成蘑菇頭樣大頭墊夾板。助手維持牽引下，將棉墊3-4個(gè)放于骨折部的周圍，短夾板放在內(nèi)側(cè)，若內(nèi)收型骨折，大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁的上部；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部，并在成角突起處放一平墊，三塊長(zhǎng)夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，用三條橫帶將夾板捆緊，然后用長(zhǎng)布帶繞過對(duì)側(cè)腋下固定。
②夾板固定配合皮膚牽引：移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合皮膚牽引3周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定。
③其他固定：目前有腋管夾板固定法、鉗肱骨固定法、"O"型石膏塑型固定法等。
(3)練功活動(dòng)
肱骨外科頸骨折愈合后 ......
中醫(yī)骨傷治法~上肢骨折
第05章 第02節(jié) 上肢骨折
上肢是通過手部活動(dòng)而體現(xiàn)其功能的，因此，治療上肢骨折時(shí)，要求靈活性高于穩(wěn)定性，同時(shí)必須重視手部的功能鍛煉。 ，
一、鎖骨骨折
鎖骨呈"(4"形架于胸骨與肩峰之間，是肩胛骨與軀干間的唯一骨性聯(lián)系。鎖骨又稱鎖子骨�！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說："鎖子骨，經(jīng)名拄骨，橫臥于肩前缺盆之外，其兩端外接肩解。"鎖骨內(nèi)側(cè)段前凸，有胸鎖乳突肌和胸大肌附著，外側(cè)段后凸，有三角肌和斜方肌附著。由于其位置表淺，易于受傷，故鎖骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的6.8%，多發(fā)生在中、外1乃交界處，尤以兒童多見。
(一)病因病機(jī)
鎖骨骨折多因間接暴力引起，常由肩部著地跌倒所致，直接暴力所致者較少見。《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》曰："擊打損傷，或騎馬乘車，因取物偏墜于地，斷傷此骨。"鎖骨骨折多因跌倒肩部外側(cè)或手掌先著地，外力經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨而發(fā)生，以短斜形骨折為多。
骨折后，內(nèi)側(cè)段因胸鎖乳突肌的牽拉，多向后上方移位，外側(cè)段因上肢的重力和胸大肌牽拉則向前下方移位。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折往往向上成角。直接暴力多引起橫斷或粉碎骨折。如果骨折嚴(yán)重移位，鎖骨后方的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈可能合并損傷。
(二)辨證論治
1.辨證
一般有明確的外傷史，局部腫脹、疼痛、壓痛均較明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患側(cè)上肢外展、上舉受限，有移位者斷端常有隆起畸形。患者頭多向患側(cè)傾斜，下頜偏向健側(cè)，使胸鎖乳突肌松弛而減少疼痛。幼年患者骨折后不易觸摸到，尤其是青枝骨折，臨床表現(xiàn)不明顯，但在穿衣、上提其手或從腋下托起時(shí)，會(huì)因疼痛加重而啼哭，X線檢查能顯示骨折類型及移位程度。
2.論治
(1)整復(fù)方法
有移位者，臨床常用膝頂牽引法整復(fù)。患者坐于凳上，挺胸抬頭，雙手叉腰。術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽引，使患者胸前挺、肩后伸，直至畸形消失(圖5-16)。另外有仰臥按壓整復(fù)法，患者仰臥，在后背正中墊枕，再按壓患者雙肩。
因此類骨折稍有移位對(duì)上肢功能影響不大，整復(fù)時(shí)不要強(qiáng)求解剖復(fù)位，切忌反復(fù)使用粗暴手法整復(fù)，防止損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈。
(2)固定方法
幼兒無移位骨折或青枝骨折可用三角巾懸吊患側(cè)上肢，輕度移位者用背側(cè)"oo"字繃帶或雙圈固定1-3周。
①背側(cè)"oo"字繃帶固定法：在兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側(cè)肩后經(jīng)腋下，繞過肩前上方，橫過背部，經(jīng)對(duì)側(cè)腋下，再繞對(duì)側(cè)肩前上方，回到背部至患側(cè)腋下，反復(fù)包繞8-10層 (圖5-17)，用三角巾懸吊患肢于胸前。
②雙圈固定法：在兩腋下各置棉墊，選擇大小適合的布圈分別套于雙肩，胸前用布帶綁縛雙圈，然后在背后將雙圈向中拉，使雙肩后伸，再用布帶在雙圈上、下將雙圈系牢。 (圖5-/18)
(3)練功活動(dòng)
初期可做腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，中后期逐漸做肩部練功活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以防止肩關(guān)節(jié)粘連而功能受限。
(4)藥物治療
初期宜活血祛瘀、消腫止痛，可內(nèi)服活血止痛湯，外敷消瘀止痛膏或雙柏散；中期宜接骨續(xù)筋，內(nèi)服新傷續(xù)斷湯、續(xù)骨活血湯等，外敷接骨續(xù)筋藥膏；后期著重養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨，內(nèi)服六味地黃丸，外貼堅(jiān)骨壯筋膏。兒童患者骨折愈合迅速，一般不需用藥。
二、肱骨外科頸骨折
肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸下2-3肋處的骨折。肱骨外科頸相當(dāng)于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，在解剖上是一弱點(diǎn)，最易發(fā)生骨折，故稱為外科頸骨折。
(一)病因病機(jī)
肱骨外科頸骨折多因間接暴力所致，直接暴力所致者較少見。多因跌倒時(shí)手掌或肘部先著地，傳達(dá)暴力作用于肱骨外科頸引起。上臂在外層位手掌著地則為外展型骨折，若上臂在內(nèi)收位肘部著地則為內(nèi)收型骨折。其中以外展型多見。肱骨外科頸骨折以老年人較多，亦可發(fā)生于成年人。
臨床分類：
1.裂縫骨折：骨折多無移位，多為骨膜下骨折(圖5-重9)。
2.嵌插骨折：骨折斷端互相嵌插。
3.外展型骨折：斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前內(nèi)側(cè)突起成角。常伴有
肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折(圖5-20)。
4.內(nèi)收型骨折：此型較為少見。斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成 角(圖5-21)。
5.骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：受外展外旋傳達(dá)暴力所致。若暴；力繼續(xù)作用于肱骨頭，可引起前下方脫位(圖5-22)，骨折面向外上，位于遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)。若處理不當(dāng)，常容易造成患肢嚴(yán)重的功能障礙。肱骨外科頸骨折是接近關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉發(fā)達(dá)，而肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛，骨折后容易發(fā)生軟組織粘連，或骨折后結(jié)節(jié)間溝不平滑而損傷肌腱，易并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎或肩關(guān)節(jié)周圍炎。
(二)辨證論治
1.辨證
傷后肩部疼痛、腫脹，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑，肩關(guān)節(jié)功能障礙，局部有環(huán)狀壓痛和縱軸叩擊痛，非嵌插性骨折可出現(xiàn)骨擦音和異�；顒�(dòng)。X線正位、穿胸側(cè)位(或外展側(cè)位)照片可確定骨折類型及移位情況。
2.論治
(1)整復(fù)方法
患者坐位或臥位，屈肘90。，前臂中立位，一助手用布帶繞過腋窩向上提拉肩部，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，糾正縮短移位，然后根據(jù)不同類型再采用不同的復(fù)位方法。對(duì)外展型骨折，先外展?fàn)恳�，�?duì)內(nèi)收型骨折，先內(nèi)收牽引。
①外展型骨折：術(shù)者先外展?fàn)恳�，然后雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其他各指抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時(shí)在牽拉下內(nèi)收其上臂直到取得良好對(duì)位。
②內(nèi)收型骨折：術(shù)者先內(nèi)收牽引，然后兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其他四指使遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下將上臂外展即可復(fù)位。如成角畸形過大，還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂，此時(shí)術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指推擠遠(yuǎn)端，其他四指擠按成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。
③骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：可先持續(xù)牽引下，使肩關(guān)節(jié)極度外展、上舉3-5分鐘，利用關(guān)節(jié)囊的約束力使肱骨頭復(fù)位，然后再整復(fù)骨折。
(2)固定方法
無移位的裂縫骨折或嵌插骨折，僅用三角巾懸吊患肢1-2周即可開始活動(dòng)。
①超肩關(guān)節(jié)夾板固定：長(zhǎng)夾板三塊，下達(dá)肘部，上端超過肩部，長(zhǎng)夾板上端可鉆小孔系以布帶結(jié)。短夾板一塊，由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上髁，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭樣，即成蘑菇頭樣大頭墊夾板。助手維持牽引下，將棉墊3-4個(gè)放于骨折部的周圍，短夾板放在內(nèi)側(cè)，若內(nèi)收型骨折，大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁的上部；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部，并在成角突起處放一平墊，三塊長(zhǎng)夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，用三條橫帶將夾板捆緊，然后用長(zhǎng)布帶繞過對(duì)側(cè)腋下固定。
②夾板固定配合皮膚牽引：移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合皮膚牽引3周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定。
③其他固定：目前有腋管夾板固定法、鉗肱骨固定法、"O"型石膏塑型固定法等。
(3)練功活動(dòng)
肱骨外科頸骨折愈合后 ......
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