《中國藥事管理》第08篇 中國醫(yī)療制度改革及對藥品市場的影響.doc
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參見附件(2639kb)。
第八篇 中國醫(yī)療制度改革及對藥品市場的影響
第一章 公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度
1949年中華人民共和國志立即著手建立職工醫(yī)療保障制度。1951年建立勞保醫(yī)療制度，面向國有企業(yè)正式職工及其供養(yǎng)的直系親屬，集體企業(yè)參照執(zhí)行，醫(yī)療所需一切費用全部由職工所在企業(yè)支付。
1952年建立公費醫(yī)療制度，面向政府機關(guān)，人民團體，文化、教育、科研、衛(wèi)生事業(yè)單位的職工和大學生，醫(yī)藥費由各級政府財政支付。
一、 積極作用和對藥品市場的影響
公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度實施40多年，對保障職工身體健康，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定發(fā)揮了重要作用。
由于公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的服務對象主要在城市，從而衛(wèi)生資源主要集中在城市，藥品市場也主要在城市。在1980年至1990年占中人口1/4的城市，占藥品銷售客的3/4。廣大農(nóng)村由于醫(yī)藥費主要是自費，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)少，農(nóng)村仍然缺醫(yī)少藥。早前1960年代中期，由當時主管藥品生產(chǎn)的化工部，會同衛(wèi)生部、主管藥品銷售的商業(yè)部、供銷合作總社聯(lián)合組織生產(chǎn)下鄉(xiāng)成藥，全國為26種，加上各省市增加的品種合計70種，對解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥發(fā)揮了一定作用。但其銷售額不大。
二、 存在的主要問題
隨著經(jīng)濟的發(fā)展和計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟過渡，公費和醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度存在的問題日益突出，主要表現(xiàn)在：
缺乏有效的醫(yī)藥費用制約機制，醫(yī)藥費用增長過快。
缺乏合理的醫(yī)療保險基金籌措機制。
醫(yī)療保障復蓋面小，社會化程度低，抗風險能力弱。
沒有建立起完善的醫(yī)療保險體系。
第二章 醫(yī)療制度改革
一、"兩江"醫(yī)改試點
由于公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度不適應市場經(jīng)濟的要求，醫(yī)療費的過快增長超過國家和企業(yè)的承受能力，1994年7月1日起在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革試點，并取得初步成效；
建立起醫(yī)療費用籌措新機制，財政、企業(yè)、個人共同承擔。
提高職工醫(yī)療保障水平。
抑制了醫(yī)藥費用過快增長。
推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的改革。
二、"醫(yī)改"擴大到57個城市
在鎮(zhèn)江、九江醫(yī)改試點基礎上，1997年試點擴大到57個城市，包括廣州、石家莊等大城市。職工醫(yī)療保障制度擴大試點的基本原則：
* 為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會醫(yī)療保障體系。
* 基本醫(yī)療保障的水平和方式要與中國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應，國
家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用。
* 公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于
調(diào)動職工的積極性。
* 職工醫(yī)療保障制度改革有利于減速輕企事業(yè)單位的社會負擔，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機
制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。
* 建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和
工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制。
* 推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，有計劃、有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資
源的優(yōu)化配置與合理利用。
* 公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一制度的政策同步改革，職工醫(yī)療基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)
要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨立核算。
* 實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標準；職工醫(yī)療基金的收繳、給會和營運等
由相對獨立的社會醫(yī)療保險機構(gòu)承擔；加強管理與監(jiān)督，保證資金的合理使用。
* 對職工醫(yī)療基金實行預算內(nèi)管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占和挪用，也不得用平衡財政預算。
* 職工醫(yī)療保障制度實行屬地原則，不論單位和企業(yè)的從屬關(guān)系，均參加所在地醫(yī)療保障制度。
三、 公費醫(yī)療用藥報銷范圍
結(jié)合醫(yī)療制度改革，中國實施公費醫(yī)療用藥報銷范圍(可報銷品種目錄)，是在國家基本藥物目錄基礎上確定。
1996年4月，中國衛(wèi)生部、中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合公布了《國家基本藥物》，并指出該目錄指導臨床醫(yī)生使用，合理用藥；指導醫(yī)藥生產(chǎn)和銷售部門組織生產(chǎn)和供應；指導公費醫(yī)療管理部門依據(jù)目錄制定報銷范圍。
制定國家基本藥物目錄的原則是：
* 臨床必需。必須能滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生保健的需要。在任何時候都應保證所需品種數(shù)量的供應。
* 安全有效。療效確切，不良反應小，質(zhì)量穩(wěn)定。
* 價格合理。必須考慮整個療程的費用，而不是單純考慮藥品的價格。
* 使用方便。有合適的劑型和適宜的包裝，適于在不同層次，不同規(guī)模的醫(yī)療單位使用，方便
病患者。同時要適合運輸、儲存。
* 中西藥并重。中藥、西藥放在同等重要地位，共同發(fā)展。
公費報銷品種目錄在國家基本藥物目錄的基礎上確定，更多考慮價格合理因素。全國制定公費報銷品種目錄，省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)本地區(qū)情況調(diào)整品種10%以內(nèi)。
國家基本藥物目錄和公費報銷品種目錄或不定期進行調(diào)整。
人均藥品銷售額城市約為農(nóng)村的9倍，這與公費報銷有最大關(guān)系。根據(jù)中國的人民收入情況和政府、企業(yè)對醫(yī)藥費的承受能力，價格高的品種一般不能進入公費報銷品種目錄，如某此進口藥品、某些中外合資企業(yè)產(chǎn)品。有的則是有條件限制，如只許三級醫(yī)院使用，有的進口品種規(guī)定個人承擔費用的50%。公費報銷品種目錄對遏制醫(yī)藥費過快增長和合理用藥起了重要作用。能否進入公費報銷品種目錄對藥品的用量有較大影響，因而對藥品生產(chǎn)供應影響較大。
四、 "控制總量、結(jié)構(gòu)調(diào)整"
各地醫(yī)療制度改革采取其他一些不同的辦法，如北京市西城區(qū)等自1994年起實施"大病統(tǒng)籌醫(yī)療"，參加者每年交1000元(后改為2000元)，對大病患者可報銷醫(yī)藥費，其他有些城市也實行。
上海市于1995年7月1日起實施"控制總量、結(jié)構(gòu)調(diào)敕"的改革，對每一個醫(yī)療單位控制醫(yī)藥費總量，比上年同期實際數(shù)增長若干個百分點，超過者超過部份收入沒收，并處以5倍罰款；結(jié)構(gòu)高速有兩方面內(nèi)容，一是提高醫(yī)療服務費在醫(yī)藥費中的比重，適當降低藥品所占比重；二是用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整，提倡合理用藥，節(jié)約醫(yī)藥費。這種改革比較成功，其后北京市、廣東省也試行�？偭靠刂�、結(jié)構(gòu)調(diào)整的改革對藥品供應也產(chǎn)生較大影響，醫(yī)藥費增長幅度減慢，價高藥品受到一定限制，一般治療藥品用量增加。
五、 醫(yī)改試點促使零售藥品增加
中國較長時期實施計劃經(jīng)濟，生產(chǎn)的藥品由醫(yī)藥商業(yè)部門收購，其中95%供醫(yī)院，零售只占5%。由于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療從醫(yī)院取藥可以報銷，因而零售藥品比重一直比較小。在醫(yī)改中，由于醫(yī)藥費增長過快，一些單位采取將醫(yī)藥費的一部分給個人，節(jié)約歸已，超過時經(jīng)批準報銷一部分，并按職務、工齡等因素對超過部分個人承擔一定百分比。同時自我藥療意識也在加強，患者為了節(jié)約費用，節(jié)省去醫(yī)院的時間，對感冒等一般疾病就到藥房購藥，近年零售藥品占藥品銷售額的15%左右 ......
第八篇 中國醫(yī)療制度改革及對藥品市場的影響
第一章 公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度
1949年中華人民共和國志立即著手建立職工醫(yī)療保障制度。1951年建立勞保醫(yī)療制度，面向國有企業(yè)正式職工及其供養(yǎng)的直系親屬，集體企業(yè)參照執(zhí)行，醫(yī)療所需一切費用全部由職工所在企業(yè)支付。
1952年建立公費醫(yī)療制度，面向政府機關(guān)，人民團體，文化、教育、科研、衛(wèi)生事業(yè)單位的職工和大學生，醫(yī)藥費由各級政府財政支付。
一、 積極作用和對藥品市場的影響
公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度實施40多年，對保障職工身體健康，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定發(fā)揮了重要作用。
由于公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的服務對象主要在城市，從而衛(wèi)生資源主要集中在城市，藥品市場也主要在城市。在1980年至1990年占中人口1/4的城市，占藥品銷售客的3/4。廣大農(nóng)村由于醫(yī)藥費主要是自費，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)少，農(nóng)村仍然缺醫(yī)少藥。早前1960年代中期，由當時主管藥品生產(chǎn)的化工部，會同衛(wèi)生部、主管藥品銷售的商業(yè)部、供銷合作總社聯(lián)合組織生產(chǎn)下鄉(xiāng)成藥，全國為26種，加上各省市增加的品種合計70種，對解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥發(fā)揮了一定作用。但其銷售額不大。
二、 存在的主要問題
隨著經(jīng)濟的發(fā)展和計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟過渡，公費和醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度存在的問題日益突出，主要表現(xiàn)在：
缺乏有效的醫(yī)藥費用制約機制，醫(yī)藥費用增長過快。
缺乏合理的醫(yī)療保險基金籌措機制。
醫(yī)療保障復蓋面小，社會化程度低，抗風險能力弱。
沒有建立起完善的醫(yī)療保險體系。
第二章 醫(yī)療制度改革
一、"兩江"醫(yī)改試點
由于公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度不適應市場經(jīng)濟的要求，醫(yī)療費的過快增長超過國家和企業(yè)的承受能力，1994年7月1日起在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革試點，并取得初步成效；
建立起醫(yī)療費用籌措新機制，財政、企業(yè)、個人共同承擔。
提高職工醫(yī)療保障水平。
抑制了醫(yī)藥費用過快增長。
推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的改革。
二、"醫(yī)改"擴大到57個城市
在鎮(zhèn)江、九江醫(yī)改試點基礎上，1997年試點擴大到57個城市，包括廣州、石家莊等大城市。職工醫(yī)療保障制度擴大試點的基本原則：
* 為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會醫(yī)療保障體系。
* 基本醫(yī)療保障的水平和方式要與中國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應，國
家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用。
* 公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于
調(diào)動職工的積極性。
* 職工醫(yī)療保障制度改革有利于減速輕企事業(yè)單位的社會負擔，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機
制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。
* 建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和
工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制。
* 推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，有計劃、有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資
源的優(yōu)化配置與合理利用。
* 公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一制度的政策同步改革，職工醫(yī)療基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)
要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨立核算。
* 實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標準；職工醫(yī)療基金的收繳、給會和營運等
由相對獨立的社會醫(yī)療保險機構(gòu)承擔；加強管理與監(jiān)督，保證資金的合理使用。
* 對職工醫(yī)療基金實行預算內(nèi)管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占和挪用，也不得用平衡財政預算。
* 職工醫(yī)療保障制度實行屬地原則，不論單位和企業(yè)的從屬關(guān)系，均參加所在地醫(yī)療保障制度。
三、 公費醫(yī)療用藥報銷范圍
結(jié)合醫(yī)療制度改革，中國實施公費醫(yī)療用藥報銷范圍(可報銷品種目錄)，是在國家基本藥物目錄基礎上確定。
1996年4月，中國衛(wèi)生部、中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部、原國家醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合公布了《國家基本藥物》，并指出該目錄指導臨床醫(yī)生使用，合理用藥；指導醫(yī)藥生產(chǎn)和銷售部門組織生產(chǎn)和供應；指導公費醫(yī)療管理部門依據(jù)目錄制定報銷范圍。
制定國家基本藥物目錄的原則是：
* 臨床必需。必須能滿足人民醫(yī)療衛(wèi)生保健的需要。在任何時候都應保證所需品種數(shù)量的供應。
* 安全有效。療效確切，不良反應小，質(zhì)量穩(wěn)定。
* 價格合理。必須考慮整個療程的費用，而不是單純考慮藥品的價格。
* 使用方便。有合適的劑型和適宜的包裝，適于在不同層次，不同規(guī)模的醫(yī)療單位使用，方便
病患者。同時要適合運輸、儲存。
* 中西藥并重。中藥、西藥放在同等重要地位，共同發(fā)展。
公費報銷品種目錄在國家基本藥物目錄的基礎上確定，更多考慮價格合理因素。全國制定公費報銷品種目錄，省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)本地區(qū)情況調(diào)整品種10%以內(nèi)。
國家基本藥物目錄和公費報銷品種目錄或不定期進行調(diào)整。
人均藥品銷售額城市約為農(nóng)村的9倍，這與公費報銷有最大關(guān)系。根據(jù)中國的人民收入情況和政府、企業(yè)對醫(yī)藥費的承受能力，價格高的品種一般不能進入公費報銷品種目錄，如某此進口藥品、某些中外合資企業(yè)產(chǎn)品。有的則是有條件限制，如只許三級醫(yī)院使用，有的進口品種規(guī)定個人承擔費用的50%。公費報銷品種目錄對遏制醫(yī)藥費過快增長和合理用藥起了重要作用。能否進入公費報銷品種目錄對藥品的用量有較大影響，因而對藥品生產(chǎn)供應影響較大。
四、 "控制總量、結(jié)構(gòu)調(diào)整"
各地醫(yī)療制度改革采取其他一些不同的辦法，如北京市西城區(qū)等自1994年起實施"大病統(tǒng)籌醫(yī)療"，參加者每年交1000元(后改為2000元)，對大病患者可報銷醫(yī)藥費，其他有些城市也實行。
上海市于1995年7月1日起實施"控制總量、結(jié)構(gòu)調(diào)敕"的改革，對每一個醫(yī)療單位控制醫(yī)藥費總量，比上年同期實際數(shù)增長若干個百分點，超過者超過部份收入沒收，并處以5倍罰款；結(jié)構(gòu)高速有兩方面內(nèi)容，一是提高醫(yī)療服務費在醫(yī)藥費中的比重，適當降低藥品所占比重；二是用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整，提倡合理用藥，節(jié)約醫(yī)藥費。這種改革比較成功，其后北京市、廣東省也試行�？偭靠刂�、結(jié)構(gòu)調(diào)整的改革對藥品供應也產(chǎn)生較大影響，醫(yī)藥費增長幅度減慢，價高藥品受到一定限制，一般治療藥品用量增加。
五、 醫(yī)改試點促使零售藥品增加
中國較長時期實施計劃經(jīng)濟，生產(chǎn)的藥品由醫(yī)藥商業(yè)部門收購，其中95%供醫(yī)院，零售只占5%。由于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療從醫(yī)院取藥可以報銷，因而零售藥品比重一直比較小。在醫(yī)改中，由于醫(yī)藥費增長過快，一些單位采取將醫(yī)藥費的一部分給個人，節(jié)約歸已，超過時經(jīng)批準報銷一部分，并按職務、工齡等因素對超過部分個人承擔一定百分比。同時自我藥療意識也在加強，患者為了節(jié)約費用，節(jié)省去醫(yī)院的時間，對感冒等一般疾病就到藥房購藥，近年零售藥品占藥品銷售額的15%左右 ......
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