急性冠脈綜合征ACC指南.doc
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參見附件(235kb)。
急性冠狀動(dòng)脈綜合征
說明
ACC/AHA在制定有關(guān)冠心病的處理指南時(shí)，通常對(duì)所提出的各種建議作如下的分類：
I類：已證實(shí)或一致公認(rèn)有益、有用和有效的情況。
II類：有用性/有效性的證據(jù)相互矛盾和/或存在不同觀點(diǎn)的情況，其中又分為如下兩類：
IIa類：有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和有效。
IIb類：有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分說明有用和有效。
III類：已證實(shí)和/或一致公認(rèn)沒有用/無效并在某些病例可能是有害的情況。
同時(shí)，ACC/AHA又對(duì)有關(guān)證據(jù)來源的可靠性進(jìn)行了分級(jí)：A級(jí)，指資料來源于大規(guī)模、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。B級(jí)，資料來源于有限數(shù)量的小樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)，或者來自對(duì)一些非隨機(jī)研究或觀察登記資料的審慎分析。C級(jí)，資料來源于專家組的一致推薦。
在本文中，對(duì)一些重要觀點(diǎn)或注意問題，我們?cè)谄浜髽?biāo)出ACC/AHA目前最新編訂的指南所認(rèn)定的分類和證據(jù)水平等級(jí)供讀者參考，如對(duì)NSTEMI/UA應(yīng)立即進(jìn)行抗血小板治療，在可能的情況下盡快應(yīng)用阿司匹林并無限期繼續(xù)該治療。(分類為I，證據(jù)等級(jí)為A，簡(jiǎn)記為I/A)。
名稱的定義和演化
急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指臨床癥狀表現(xiàn)與急性心肌缺血相符的一種綜合征，它包括心電圖上ST段抬高的心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST抬高的心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina，UA)。其中，STEMI大多是由于冠狀動(dòng)脈的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI/UA則是由于罪犯血管的嚴(yán)重但非完全性阻塞導(dǎo)致，NSEMI/UA的病理形成機(jī)制和臨床表現(xiàn)類似，所區(qū)別是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所導(dǎo)致的心肌缺血情況較重，血液中可檢測(cè)到心肌損傷的標(biāo)志物，即肌鈣蛋白T(troponin T TnT)、肌鈣蛋白I(troponin I TnI)或肌酸磷酸激酶-MB(MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK-MB)。但ACS有著共同的病理生理基礎(chǔ)，目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂和潰破是ACS的始動(dòng)因素，而罪犯血管的阻塞是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后一系列瀑布反應(yīng)(cascade reaction) 后的最終結(jié)果。近20余年來大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料表明，這種按照心電圖上是否出現(xiàn)持續(xù)ST的抬高將ACS分為STEMI和NSTEMI/UA分類方法，簡(jiǎn)便迅速，且有利于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。以溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為主的緊急冠狀血運(yùn)重建術(shù)是STEMI主要的治療手段，而對(duì)于STEMI和NSTEMI/UA，首要的處理是進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后選擇相應(yīng)強(qiáng)度的抗血小板和抗凝血酶治療，然后根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況和治療反應(yīng)再次進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，高�；颊呖蛇M(jìn)一步選擇以PCI或CABG為主要手段的冠狀血運(yùn)重建術(shù)。
急性冠狀動(dòng)脈綜合征這一概念的提出，其臨床意義在于將冠心病的所有的急性臨床類型作為一個(gè)整體來處理，治療的重點(diǎn)是盡快恢復(fù)和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和瀕死的心肌，同時(shí)對(duì)ACS的始動(dòng)因素-不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行干預(yù)，使其趨于穩(wěn)定甚至消退，這是近代冠心病治療對(duì)策的重大進(jìn)展，其意義已為大量嚴(yán)密科學(xué)設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(random clinical trials，RCT)所證實(shí)。
ACS中的UA包括以前一系列老的心絞痛稱謂，如梗死前心絞痛(preinfarction angina)，急性冠狀動(dòng)脈功能不全(acute coronary insufficiency)，中間冠狀動(dòng)脈綜合征(intermediate coronary syndrome)，ACC/AHA定義UA應(yīng)至少具有如下一條臨床特點(diǎn)：1、靜息時(shí)發(fā)生的心絞痛，持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，20分種以上不能緩解。2、新發(fā)生的心絞痛，程度達(dá)加拿大心臟學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)至少III級(jí)。3、最近加重的心絞痛，程度至少增加I級(jí)，達(dá)加拿大心臟學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)至少III級(jí)。在臨床上，根據(jù)UA的嚴(yán)重程度、臨床環(huán)境和對(duì)治療反應(yīng)的不同，還常常使用Braunwald關(guān)于UA的分類，具體標(biāo)準(zhǔn)另見《UA和NSTEMI》一章。近年來，隨著更為敏感和特異的的心肌標(biāo)志檢測(cè)在臨床上的廣泛應(yīng)用(特別是TnI、TnT和CK-MB亞類)以及它們?cè)谥笇?dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后方面的特殊價(jià)值，對(duì)于無ST段抬高的ACS，ACC/AHA規(guī)定只要血液中檢測(cè)到肌鈣蛋白即診斷為NSTEMI。Q波心梗(QwMI)和非Q波心梗(NQMI)為回顧性診斷，大多數(shù)STEMI演變?yōu)镼wMI，少數(shù)演變?yōu)镹QMI。多數(shù)NSTEMI不會(huì)演變?yōu)镼wMI而表現(xiàn)為NQMI，少數(shù)NSTEMI可演變?yōu)镼wMI。它們之間的關(guān)系如下圖所示，其中未包括變異型心絞痛(Prinzmetal's angina)，常表現(xiàn)為一過性的胸痛和ST段抬高，但很少發(fā)生MI。
有關(guān)ACS分類的趨勢(shì)，將綜合參考兩方面的因素，一是宏觀方面，指來自大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，二是微觀方面，主要是對(duì)粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)判，將充分考慮一些新的影像學(xué)技術(shù)(如IVUS、冠脈內(nèi)窺鏡和電子束CT等)和心臟標(biāo)志物。二者的結(jié)合點(diǎn)是如何能夠更好的對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層、有利于指導(dǎo)臨床治療和改善預(yù)后，同時(shí)有較高的預(yù)后評(píng)判價(jià)值。
心電圖
ACS的流行病學(xué)
在美國每年有近200萬的患者發(fā)作ACS，其中有80萬為AMI，在AMI中有近213,000的患者死亡，近1/2的患者在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)以內(nèi)、趕至醫(yī)院前死亡，死亡原因?yàn)樾穆墒С＃疃嘁姷臑樾氖翌潉?dòng)。1996年，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心報(bào)道本年度共有1,433,000例患者因發(fā)生UA/NSTEMI而住院治療。近30來，盡管西方發(fā)達(dá)國家由于健康教育的普遍開展和加強(qiáng)以社區(qū)預(yù)防為主的對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的控制，AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但AMI仍是導(dǎo)致死亡的首要原因。
ACS共同的病理生理和發(fā)病機(jī)制
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂和潰破以及隨之導(dǎo)致的非阻塞性的血栓形成是ACS最常見的原因，斑塊的破潰后，所導(dǎo)致的冠脈的阻塞程度不同，冠狀動(dòng)脈造影顯示，STEMI不同于NSTEMI/UA，多表現(xiàn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈的100%的阻塞，而NSTEMI/UA多表現(xiàn)為罪犯血管的嚴(yán)重狹窄(80-95%)，但仍可有血流通過。這種以古老的ECG為手段將ACS簡(jiǎn)單分類的方法，有助于揭示不同的病理生理過程和對(duì)ACS的緊急處置。AHA根據(jù)根據(jù)粥樣硬化斑塊的病理結(jié)構(gòu)和ICUS的回聲特點(diǎn)將其分為I-VI期，而易于破潰導(dǎo)致UA的斑塊多為IV，Va期，表現(xiàn)為內(nèi)膜偏心性增厚和纖維脂斑，均為較早期的粥樣病變并不造成冠脈的明顯狹窄，有關(guān)AMI和UA粥樣斑塊的ICUS對(duì)比研究顯示，AMI較UA患者有更多的低回聲軟斑塊。60%以上的ACS患者，罪犯血管內(nèi)的斑塊為脆性斑塊，表現(xiàn)為巨大的脂核覆以菲薄的纖維帽 ......
急性冠狀動(dòng)脈綜合征
說明
ACC/AHA在制定有關(guān)冠心病的處理指南時(shí)，通常對(duì)所提出的各種建議作如下的分類：
I類：已證實(shí)或一致公認(rèn)有益、有用和有效的情況。
II類：有用性/有效性的證據(jù)相互矛盾和/或存在不同觀點(diǎn)的情況，其中又分為如下兩類：
IIa類：有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和有效。
IIb類：有關(guān)的證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分說明有用和有效。
III類：已證實(shí)和/或一致公認(rèn)沒有用/無效并在某些病例可能是有害的情況。
同時(shí)，ACC/AHA又對(duì)有關(guān)證據(jù)來源的可靠性進(jìn)行了分級(jí)：A級(jí)，指資料來源于大規(guī)模、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。B級(jí)，資料來源于有限數(shù)量的小樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)，或者來自對(duì)一些非隨機(jī)研究或觀察登記資料的審慎分析。C級(jí)，資料來源于專家組的一致推薦。
在本文中，對(duì)一些重要觀點(diǎn)或注意問題，我們?cè)谄浜髽?biāo)出ACC/AHA目前最新編訂的指南所認(rèn)定的分類和證據(jù)水平等級(jí)供讀者參考，如對(duì)NSTEMI/UA應(yīng)立即進(jìn)行抗血小板治療，在可能的情況下盡快應(yīng)用阿司匹林并無限期繼續(xù)該治療。(分類為I，證據(jù)等級(jí)為A，簡(jiǎn)記為I/A)。
名稱的定義和演化
急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指臨床癥狀表現(xiàn)與急性心肌缺血相符的一種綜合征，它包括心電圖上ST段抬高的心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST抬高的心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina，UA)。其中，STEMI大多是由于冠狀動(dòng)脈的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI/UA則是由于罪犯血管的嚴(yán)重但非完全性阻塞導(dǎo)致，NSEMI/UA的病理形成機(jī)制和臨床表現(xiàn)類似，所區(qū)別是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所導(dǎo)致的心肌缺血情況較重，血液中可檢測(cè)到心肌損傷的標(biāo)志物，即肌鈣蛋白T(troponin T TnT)、肌鈣蛋白I(troponin I TnI)或肌酸磷酸激酶-MB(MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK-MB)。但ACS有著共同的病理生理基礎(chǔ)，目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂和潰破是ACS的始動(dòng)因素，而罪犯血管的阻塞是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后一系列瀑布反應(yīng)(cascade reaction) 后的最終結(jié)果。近20余年來大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料表明，這種按照心電圖上是否出現(xiàn)持續(xù)ST的抬高將ACS分為STEMI和NSTEMI/UA分類方法，簡(jiǎn)便迅速，且有利于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。以溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為主的緊急冠狀血運(yùn)重建術(shù)是STEMI主要的治療手段，而對(duì)于STEMI和NSTEMI/UA，首要的處理是進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后選擇相應(yīng)強(qiáng)度的抗血小板和抗凝血酶治療，然后根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況和治療反應(yīng)再次進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，高�；颊呖蛇M(jìn)一步選擇以PCI或CABG為主要手段的冠狀血運(yùn)重建術(shù)。
急性冠狀動(dòng)脈綜合征這一概念的提出，其臨床意義在于將冠心病的所有的急性臨床類型作為一個(gè)整體來處理，治療的重點(diǎn)是盡快恢復(fù)和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和瀕死的心肌，同時(shí)對(duì)ACS的始動(dòng)因素-不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行干預(yù)，使其趨于穩(wěn)定甚至消退，這是近代冠心病治療對(duì)策的重大進(jìn)展，其意義已為大量嚴(yán)密科學(xué)設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(random clinical trials，RCT)所證實(shí)。
ACS中的UA包括以前一系列老的心絞痛稱謂，如梗死前心絞痛(preinfarction angina)，急性冠狀動(dòng)脈功能不全(acute coronary insufficiency)，中間冠狀動(dòng)脈綜合征(intermediate coronary syndrome)，ACC/AHA定義UA應(yīng)至少具有如下一條臨床特點(diǎn)：1、靜息時(shí)發(fā)生的心絞痛，持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，20分種以上不能緩解。2、新發(fā)生的心絞痛，程度達(dá)加拿大心臟學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)至少III級(jí)。3、最近加重的心絞痛，程度至少增加I級(jí)，達(dá)加拿大心臟學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)至少III級(jí)。在臨床上，根據(jù)UA的嚴(yán)重程度、臨床環(huán)境和對(duì)治療反應(yīng)的不同，還常常使用Braunwald關(guān)于UA的分類，具體標(biāo)準(zhǔn)另見《UA和NSTEMI》一章。近年來，隨著更為敏感和特異的的心肌標(biāo)志檢測(cè)在臨床上的廣泛應(yīng)用(特別是TnI、TnT和CK-MB亞類)以及它們?cè)谥笇?dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后方面的特殊價(jià)值，對(duì)于無ST段抬高的ACS，ACC/AHA規(guī)定只要血液中檢測(cè)到肌鈣蛋白即診斷為NSTEMI。Q波心梗(QwMI)和非Q波心梗(NQMI)為回顧性診斷，大多數(shù)STEMI演變?yōu)镼wMI，少數(shù)演變?yōu)镹QMI。多數(shù)NSTEMI不會(huì)演變?yōu)镼wMI而表現(xiàn)為NQMI，少數(shù)NSTEMI可演變?yōu)镼wMI。它們之間的關(guān)系如下圖所示，其中未包括變異型心絞痛(Prinzmetal's angina)，常表現(xiàn)為一過性的胸痛和ST段抬高，但很少發(fā)生MI。
有關(guān)ACS分類的趨勢(shì)，將綜合參考兩方面的因素，一是宏觀方面，指來自大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，二是微觀方面，主要是對(duì)粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)判，將充分考慮一些新的影像學(xué)技術(shù)(如IVUS、冠脈內(nèi)窺鏡和電子束CT等)和心臟標(biāo)志物。二者的結(jié)合點(diǎn)是如何能夠更好的對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層、有利于指導(dǎo)臨床治療和改善預(yù)后，同時(shí)有較高的預(yù)后評(píng)判價(jià)值。
心電圖
ACS的流行病學(xué)
在美國每年有近200萬的患者發(fā)作ACS，其中有80萬為AMI，在AMI中有近213,000的患者死亡，近1/2的患者在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)以內(nèi)、趕至醫(yī)院前死亡，死亡原因?yàn)樾穆墒С＃疃嘁姷臑樾氖翌潉?dòng)。1996年，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心報(bào)道本年度共有1,433,000例患者因發(fā)生UA/NSTEMI而住院治療。近30來，盡管西方發(fā)達(dá)國家由于健康教育的普遍開展和加強(qiáng)以社區(qū)預(yù)防為主的對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的控制，AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但AMI仍是導(dǎo)致死亡的首要原因。
ACS共同的病理生理和發(fā)病機(jī)制
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂和潰破以及隨之導(dǎo)致的非阻塞性的血栓形成是ACS最常見的原因，斑塊的破潰后，所導(dǎo)致的冠脈的阻塞程度不同，冠狀動(dòng)脈造影顯示，STEMI不同于NSTEMI/UA，多表現(xiàn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈的100%的阻塞，而NSTEMI/UA多表現(xiàn)為罪犯血管的嚴(yán)重狹窄(80-95%)，但仍可有血流通過。這種以古老的ECG為手段將ACS簡(jiǎn)單分類的方法，有助于揭示不同的病理生理過程和對(duì)ACS的緊急處置。AHA根據(jù)根據(jù)粥樣硬化斑塊的病理結(jié)構(gòu)和ICUS的回聲特點(diǎn)將其分為I-VI期，而易于破潰導(dǎo)致UA的斑塊多為IV，Va期，表現(xiàn)為內(nèi)膜偏心性增厚和纖維脂斑，均為較早期的粥樣病變并不造成冠脈的明顯狹窄，有關(guān)AMI和UA粥樣斑塊的ICUS對(duì)比研究顯示，AMI較UA患者有更多的低回聲軟斑塊。60%以上的ACS患者，罪犯血管內(nèi)的斑塊為脆性斑塊，表現(xiàn)為巨大的脂核覆以菲薄的纖維帽 ......
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