小兒尿動力學檢查的特殊問題.doc
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(37kb)。
小兒尿動力學檢查的特殊問題
鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿流動力學中心 文建國
小兒排尿功能障礙多見。為了確定逼尿肌和尿道括約肌的功能及其協(xié)調關系，尿動力學檢查是必不可少的檢查手段。尿流動力學檢查能將排尿異常的癥狀用圖和數(shù)字表現(xiàn)出來并為排尿障礙提供病理生理的解釋，為臨床制定正確治療方案和客觀評估治療疾病轉歸提供客觀依據(jù)。1998年國際兒童排尿節(jié)制學會(International Children's Continence Society, ICCS)制定了第一個兒童下尿路功能障礙的定義和標準。小兒尿動力學檢查有了重要的依據(jù)和參考。與成人相比，小兒尿動力學檢查要困難的多。但了解小兒尿動力學檢查的特殊性和采取相應措施后，小兒尿動力學檢查并不像想象的那么困難，一般都能得到滿意的檢查結果。下面就小兒尿動力學檢查的幾個特殊問題提出來和大家共同討論學習。
1.小兒排尿功能障礙的特殊性。 主要類型有神經(jīng)性、非神經(jīng)性排尿功能障礙和遺尿。臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懶惰性膀胱綜合征(lazy bladder syndrome), 泌尿系感染和尿失禁等。多數(shù)排尿功能障礙的病因和發(fā)病機制不清。
2.小兒尿動力學檢查的特殊性。
1)膀胱壓力容積測定(Cystometry，CMG)：不同年齡采用不同的體位，新生兒多為仰臥位，較大兒童多為坐位。充盈膀胱的方式：小兒膀胱測壓一般用慢速膀胱測壓，充盈速度分別為<10ml/min。嬰幼兒根據(jù)體重進行計算，如新生兒膀胱充盈速度為 0.25 ml/kg wt。 膀胱順應性可隨膀胱充盈速度的變化而發(fā)生顯著變化。嬰幼兒容易發(fā)生焦慮和痛苦引起的腹部緊張能刺激而產(chǎn)生膀胱收縮的假象。逼尿肌壓力若為負壓應認為是直腸收縮活動引起的'假象'。膀胱感覺：正常排尿愿望在小嬰兒可能表現(xiàn)不安靜，如腳趾"伸屈活動"；在較大兒童第一次膀胱測壓時排尿可能發(fā)生在較小膀胱容量時，因害怕不舒服，這就是為何兒童尿流動力學應至少進行兩次膀胱測壓。
2)尿流率測定： 尿流率測定是無損傷性的尿流動力學檢查方法，對鑒別下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括約肌的總體水平有很大價值。尿流曲線作為尿流率測定的重要組成部分，可以比較敏感地反映不同類型的排尿特征。該檢查非常受小兒歡迎，但在嬰幼兒尿量少或不能自主排尿限制了其應用。
在兒童的尿動力學檢查中，有研究顯示staccato 尿流曲線在下尿路正常的嬰幼兒中的發(fā)生率為20%~70%，隨著年齡增長逐漸下降。作者總結了8~13歲兒童169名(男81名，女88名)，staccato尿流曲線的總體發(fā)生率為31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，無性別差異。男性兒童中，staccato尿流曲線的發(fā)生率隨年齡增長有下降趨勢，年齡差距大時發(fā)生率與年齡相關性更緊密。女性兒童中staccato尿流曲線發(fā)生率與年齡相關性不明顯，提示女性staccato尿流曲線發(fā)生率在8~13歲兒童中常見。staccato尿流曲線的發(fā)生率跟尿量相關性顯著，隨著尿量增加發(fā)生率明顯升高。這可能與尿量較多時兒童不能長時間維持尿道外括約肌穩(wěn)定和逼尿肌括約肌的協(xié)同有關；也提示兒童下尿路神經(jīng)肌肉排尿調控尚未發(fā)育完善。staccato尿流曲線兒童的尿流率參數(shù)與光滑尿流曲線組(非staccato尿流曲線兒童)相比，最大尿流率、平均尿流率和殘余尿發(fā)生率沒有顯著差別，但尿量明顯大于光滑曲線組，排尿時間較光滑曲線組長，達最大尿流時間短。尿流率參數(shù)男女之間無差異。
研究顯示膀胱測壓兒童出現(xiàn)staccato尿流時，膀胱逼尿肌壓力出現(xiàn)不同程度的上下波動。在尿流突然下降的同時伴有逼尿肌壓力的急劇升高，而隨著逼尿肌壓力急劇下降尿流恢復，提示staccato尿流曲線與逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(DSD)有關。我們在做膀胱測壓檢查時也發(fā)現(xiàn)DSD患者常出現(xiàn)staccato尿流曲線，DSD嚴重時則出現(xiàn)間斷尿流曲線(未發(fā)表資料)。所以可以認為staccato尿流曲線對DSD有提示作用，常提示有不全DSD發(fā)生。因正常兒童DI的發(fā)生率約10%左右，如果僅用DI顯然不能解釋本組正常兒童staccato尿流曲線的發(fā)生率。一定與其他因素有關。在尿流測定過程中，影響尿流率的因素的確很多，如男孩排尿時用手擠壓陰莖、尿線在集尿器中來回擺動，排尿時咳嗽，腹壓排尿等都會造成檢測結果不準確，尿流曲線出現(xiàn)假象。 僅憑staccato尿流曲線尚不能做出DSD的診斷，需進一步進行膀胱測壓和同步肌點圖檢測來明確診斷。但是staccato尿流曲線可用做初步篩查。
因staccato尿流曲線在正常兒童中比較常見，且殘余尿均小于5ml，提示正常排尿的兒童出現(xiàn)該尿流曲線時其膀胱尿道功能可能完全正常。
3)肌電圖(Electromyography, EMG)：小兒多采用表面電極記錄EMG。BOSTON 兒童醫(yī)院就常規(guī)采用針形電極。我們尿動力學中心采用表面電極和肛門塞電極。EMG記錄過程中應確保沒有任何其它機器的電干擾，如x線機，手機等。
4)膀胱冰水試驗(ICE WATER TEST)膀胱冰水試驗通過膀胱的冷受體評估膀胱的特殊反射。反射通過骶神經(jīng)通路，不同于排尿反射。正常4歲以下的兒童膀胱冰水試驗是陽性，大于6歲兒童為陰性。小嬰兒膀胱冰水試驗陰性提示下運動神經(jīng)元損傷。年長兒童和成人陽性提示皮質和脊髓下傳通道受損。
5)影像尿流動力學檢查(復合尿流動力學檢查)在小兒可以和成人一樣滿意進行影像尿流動力學檢查(Video-cystometry-uroflowmetry)包括同步測定膀胱壓力、尿道壓力、括約肌肌電圖、尿流率及膀胱尿道造影錄像等。但是B超影像尿動力學檢查會陰部操作就比較困難，很難得到滿意的膀胱頸口的圖像。
3.小兒尿動力學檢查前準備
1)思想準備，無論小兒大小，均應告訴家長尿動力學檢查的過程和意義，較大兒童需要告訴尿動力學檢查的意義，爭取取得配合和支持。
2)腸道準備，為了準確檢測腹壓，檢查前有必要讓患者排空直腸內的大便，必要時用開塞露協(xié)助排便。
3)多飲水保持膀胱充盈，便于進行尿流率測定。
4)對不配合的嬰幼兒可以適當應用鎮(zhèn)靜劑，如安定，等，但是不能應用麻醉劑。書寫報告時要給予注明。
5)經(jīng)恥骨上路徑測壓，應于24小時前放置測壓管。
4.小兒尿動力學檢查過程中的注意事項
1)膀胱測壓前先進行自由尿流率測定。膀胱測壓盡可能用較細測壓管，如6F雙腔測壓管。
2)經(jīng)尿道測壓，尿道適當應用少許黏膜麻醉劑可以緩解尿道內留置尿管帶來的不適。
3)膀胱充盈開始后，患兒咳嗽，或用手按壓患兒腹部，觀察腹壓曲線是否同步升高，保持腹壓監(jiān)測管的通常。
4)患兒測壓過程中可以采用靈活體位，如家長抱著患兒的情況下也可進行膀胱測壓。
5)測壓過程中患兒可以吃東西、玩耍和看書、看電視等。
6)不配合小兒可以觀察其對膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。
7)排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等 ......
小兒尿動力學檢查的特殊問題
鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿流動力學中心 文建國
小兒排尿功能障礙多見。為了確定逼尿肌和尿道括約肌的功能及其協(xié)調關系，尿動力學檢查是必不可少的檢查手段。尿流動力學檢查能將排尿異常的癥狀用圖和數(shù)字表現(xiàn)出來并為排尿障礙提供病理生理的解釋，為臨床制定正確治療方案和客觀評估治療疾病轉歸提供客觀依據(jù)。1998年國際兒童排尿節(jié)制學會(International Children's Continence Society, ICCS)制定了第一個兒童下尿路功能障礙的定義和標準。小兒尿動力學檢查有了重要的依據(jù)和參考。與成人相比，小兒尿動力學檢查要困難的多。但了解小兒尿動力學檢查的特殊性和采取相應措施后，小兒尿動力學檢查并不像想象的那么困難，一般都能得到滿意的檢查結果。下面就小兒尿動力學檢查的幾個特殊問題提出來和大家共同討論學習。
1.小兒排尿功能障礙的特殊性。 主要類型有神經(jīng)性、非神經(jīng)性排尿功能障礙和遺尿。臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懶惰性膀胱綜合征(lazy bladder syndrome), 泌尿系感染和尿失禁等。多數(shù)排尿功能障礙的病因和發(fā)病機制不清。
2.小兒尿動力學檢查的特殊性。
1)膀胱壓力容積測定(Cystometry，CMG)：不同年齡采用不同的體位，新生兒多為仰臥位，較大兒童多為坐位。充盈膀胱的方式：小兒膀胱測壓一般用慢速膀胱測壓，充盈速度分別為<10ml/min。嬰幼兒根據(jù)體重進行計算，如新生兒膀胱充盈速度為 0.25 ml/kg wt。 膀胱順應性可隨膀胱充盈速度的變化而發(fā)生顯著變化。嬰幼兒容易發(fā)生焦慮和痛苦引起的腹部緊張能刺激而產(chǎn)生膀胱收縮的假象。逼尿肌壓力若為負壓應認為是直腸收縮活動引起的'假象'。膀胱感覺：正常排尿愿望在小嬰兒可能表現(xiàn)不安靜，如腳趾"伸屈活動"；在較大兒童第一次膀胱測壓時排尿可能發(fā)生在較小膀胱容量時，因害怕不舒服，這就是為何兒童尿流動力學應至少進行兩次膀胱測壓。
2)尿流率測定： 尿流率測定是無損傷性的尿流動力學檢查方法，對鑒別下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括約肌的總體水平有很大價值。尿流曲線作為尿流率測定的重要組成部分，可以比較敏感地反映不同類型的排尿特征。該檢查非常受小兒歡迎，但在嬰幼兒尿量少或不能自主排尿限制了其應用。
在兒童的尿動力學檢查中，有研究顯示staccato 尿流曲線在下尿路正常的嬰幼兒中的發(fā)生率為20%~70%，隨著年齡增長逐漸下降。作者總結了8~13歲兒童169名(男81名，女88名)，staccato尿流曲線的總體發(fā)生率為31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，無性別差異。男性兒童中，staccato尿流曲線的發(fā)生率隨年齡增長有下降趨勢，年齡差距大時發(fā)生率與年齡相關性更緊密。女性兒童中staccato尿流曲線發(fā)生率與年齡相關性不明顯，提示女性staccato尿流曲線發(fā)生率在8~13歲兒童中常見。staccato尿流曲線的發(fā)生率跟尿量相關性顯著，隨著尿量增加發(fā)生率明顯升高。這可能與尿量較多時兒童不能長時間維持尿道外括約肌穩(wěn)定和逼尿肌括約肌的協(xié)同有關；也提示兒童下尿路神經(jīng)肌肉排尿調控尚未發(fā)育完善。staccato尿流曲線兒童的尿流率參數(shù)與光滑尿流曲線組(非staccato尿流曲線兒童)相比，最大尿流率、平均尿流率和殘余尿發(fā)生率沒有顯著差別，但尿量明顯大于光滑曲線組，排尿時間較光滑曲線組長，達最大尿流時間短。尿流率參數(shù)男女之間無差異。
研究顯示膀胱測壓兒童出現(xiàn)staccato尿流時，膀胱逼尿肌壓力出現(xiàn)不同程度的上下波動。在尿流突然下降的同時伴有逼尿肌壓力的急劇升高，而隨著逼尿肌壓力急劇下降尿流恢復，提示staccato尿流曲線與逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(DSD)有關。我們在做膀胱測壓檢查時也發(fā)現(xiàn)DSD患者常出現(xiàn)staccato尿流曲線，DSD嚴重時則出現(xiàn)間斷尿流曲線(未發(fā)表資料)。所以可以認為staccato尿流曲線對DSD有提示作用，常提示有不全DSD發(fā)生。因正常兒童DI的發(fā)生率約10%左右，如果僅用DI顯然不能解釋本組正常兒童staccato尿流曲線的發(fā)生率。一定與其他因素有關。在尿流測定過程中，影響尿流率的因素的確很多，如男孩排尿時用手擠壓陰莖、尿線在集尿器中來回擺動，排尿時咳嗽，腹壓排尿等都會造成檢測結果不準確，尿流曲線出現(xiàn)假象。 僅憑staccato尿流曲線尚不能做出DSD的診斷，需進一步進行膀胱測壓和同步肌點圖檢測來明確診斷。但是staccato尿流曲線可用做初步篩查。
因staccato尿流曲線在正常兒童中比較常見，且殘余尿均小于5ml，提示正常排尿的兒童出現(xiàn)該尿流曲線時其膀胱尿道功能可能完全正常。
3)肌電圖(Electromyography, EMG)：小兒多采用表面電極記錄EMG。BOSTON 兒童醫(yī)院就常規(guī)采用針形電極。我們尿動力學中心采用表面電極和肛門塞電極。EMG記錄過程中應確保沒有任何其它機器的電干擾，如x線機，手機等。
4)膀胱冰水試驗(ICE WATER TEST)膀胱冰水試驗通過膀胱的冷受體評估膀胱的特殊反射。反射通過骶神經(jīng)通路，不同于排尿反射。正常4歲以下的兒童膀胱冰水試驗是陽性，大于6歲兒童為陰性。小嬰兒膀胱冰水試驗陰性提示下運動神經(jīng)元損傷。年長兒童和成人陽性提示皮質和脊髓下傳通道受損。
5)影像尿流動力學檢查(復合尿流動力學檢查)在小兒可以和成人一樣滿意進行影像尿流動力學檢查(Video-cystometry-uroflowmetry)包括同步測定膀胱壓力、尿道壓力、括約肌肌電圖、尿流率及膀胱尿道造影錄像等。但是B超影像尿動力學檢查會陰部操作就比較困難，很難得到滿意的膀胱頸口的圖像。
3.小兒尿動力學檢查前準備
1)思想準備，無論小兒大小，均應告訴家長尿動力學檢查的過程和意義，較大兒童需要告訴尿動力學檢查的意義，爭取取得配合和支持。
2)腸道準備，為了準確檢測腹壓，檢查前有必要讓患者排空直腸內的大便，必要時用開塞露協(xié)助排便。
3)多飲水保持膀胱充盈，便于進行尿流率測定。
4)對不配合的嬰幼兒可以適當應用鎮(zhèn)靜劑，如安定，等，但是不能應用麻醉劑。書寫報告時要給予注明。
5)經(jīng)恥骨上路徑測壓，應于24小時前放置測壓管。
4.小兒尿動力學檢查過程中的注意事項
1)膀胱測壓前先進行自由尿流率測定。膀胱測壓盡可能用較細測壓管，如6F雙腔測壓管。
2)經(jīng)尿道測壓，尿道適當應用少許黏膜麻醉劑可以緩解尿道內留置尿管帶來的不適。
3)膀胱充盈開始后，患兒咳嗽，或用手按壓患兒腹部，觀察腹壓曲線是否同步升高，保持腹壓監(jiān)測管的通常。
4)患兒測壓過程中可以采用靈活體位，如家長抱著患兒的情況下也可進行膀胱測壓。
5)測壓過程中患兒可以吃東西、玩耍和看書、看電視等。
6)不配合小兒可以觀察其對膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。
7)排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見DOC附件(37kb)。