2007血管性認(rèn)知功能損害的專家共識.doc
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參見附件(36kb)。
2007血管性認(rèn)知功能損害的專家共識
血管性認(rèn)識功能損害專家共識組
(中華內(nèi)科雜志2007年12月第46卷第12期)
一.血管性情認(rèn)知功能損害的定義和概念
1.血管性認(rèn)知功能損害(vascular cognitive impairment,VCl)：由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害。可單獨發(fā)生或與Alzheimer病(AD)伴發(fā)。
2.VCI分型：VCI涵蓋了由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的各種類型和程度的認(rèn)知功能損害。雖然不同研究者提控出過不同的分型方法，但通常包括兩類，一類是血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害(V-CIND)，其中包含主要表現(xiàn)為多認(rèn)知功能域損害的血管性輕度認(rèn)知功能損害(V-MCI)；另一類就是傳統(tǒng)的血管性癡呆(VaD)。VaD還可再分為：(1)多發(fā)梗死性癡呆(MID)。經(jīng)典但少見；(2)皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆(SIVD)，最多見；(3)關(guān)鍵部位梗死型；(4)低灌注型；(5)出血型；(6)混合型：又稱Alzheimer病(AD))伴腦血管��；(7)遺傳性。
3.VCI認(rèn)識的歷史：白1907年報道首例AD到20世紀(jì)~60年代，認(rèn)為早老期癡呆主要是AD，而老年期癡呆可能是腦動脈硬化導(dǎo)致腦血流進行性下降所產(chǎn)生的腦功能不全 (cerebral insufilciency)。70年代后，老年慢性進行性癡呆被認(rèn)為等同于早老期癡呆，故老年期癡呆就是AD，這樣VaD就變得少見和含糊不清了。隨著影像學(xué)的發(fā)展，1974年 Hachinski提出MID以與傳統(tǒng)的腦功能不全相區(qū)別，并提出Hachinski缺血量表(HIS).以后的VaD標(biāo)準(zhǔn)均以之為基礎(chǔ). 90年代后，認(rèn)為癡呆定義受AD的影響，片面強調(diào)記憶損害且不能早期識別可預(yù)防的患者，故提出VCI概念.
4.VCI概念的意義：(1)癡呆是嚴(yán)重的、多不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知功能損害，用癡呆診斷就不能發(fā)現(xiàn)有認(rèn)知損害但非癡呆的患者，而這些患者是二級預(yù)防和治療的重點，故使用VCI有 重要的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的意義：(2)VCI患者的神經(jīng)心理學(xué)改變以執(zhí)行功能損害最為突出，而非目前癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)所強調(diào)的記憶損害。因此。對VCI的診斷應(yīng)強調(diào)任何認(rèn)知域損害都重要，強調(diào)額葉功能和而皮質(zhì)下功能損害會增加診斷的敏感和特異性。(3)VCI的起病、臨床表現(xiàn)和病程差異很大。因而診斷VCI必須強調(diào)有血管危險因素或血管事件，而局灶體征、突然發(fā)病、階梯或波動樣病程及與已知卒中的時間關(guān)系并不足珍斷所必需的。(4)應(yīng)用VCI概念有重要的預(yù)防意義.因為引起各種認(rèn)知損害的血管性危險因素是可以被識別和控制的.二 血管性認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)
由于VCl是籠統(tǒng)的慨念，不存在惟一的診斷標(biāo)準(zhǔn).故目前還缺乏可靠完整的流行病學(xué)資料。多數(shù)研究按照傳統(tǒng)VaD標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查，而不同研究所得的患病率和發(fā)病率變異較大，受到選用標(biāo)準(zhǔn)及是否有神經(jīng)影像檢查的影響。65歲以上人群的VaD年發(fā)病率約1.1%。卒中人群的VaD年發(fā)病率約8.5%。15%60-70歲和52%80歲以上的卒中人群會發(fā)生癡呆.其中1/3可能為混合型癡呆。加拿大健康與老化研究發(fā)現(xiàn)在>65歲的人群中，V-CIND患病率為 2.6%，VaD為1.5%。在>75歲的人群，有血管因素參與的認(rèn)知功能損害總數(shù)超過純粹的AD。
VCI的主要危險因素包括人口社會學(xué)因素(年齡、性別、種族、受教育程度等)、血管危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、卒中、頸動脈病、周圍血管病、高膽固醇血癥、吸煙、代謝綜合征等)、遺傳因素(伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病和載脂蛋白ε4基因型)、腦損害(腦和海馬萎縮、雙側(cè)病變、重要部位病變、無癥狀卒中、白質(zhì)病變等)和可能的其他固素(高同型十胱氮酸血癥、肥胖等)
二、血管性認(rèn)知功能損害的病理機發(fā)病機制
引起腦血管病變的重要形式包括梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等.導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的卒中機制包括多部位 梗死、關(guān)鍵部位(角回、顳內(nèi)下，額內(nèi)側(cè)，丘腦.內(nèi)囊膝部，尾狀核)卒中、腔隙梗死和腦白質(zhì)病變(WML)。小血管病變是SIVD的病因，其病理改變主要為腔隙梗死和WMI。
血管性危險因素及腦血管病常與AD相關(guān)，如60%-90%經(jīng)目前標(biāo)準(zhǔn)診斷的VaD患者腦內(nèi)有AD的病理改變，實為混合性癡呆；至少1/3的AD患者亦有血管性病變的臨床、影像學(xué)或病理學(xué)表現(xiàn)；導(dǎo)致VaD的血管性危險因素同樣也是AD的危險因素
四、血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)
VCI具有顯著異質(zhì)性，表現(xiàn)為血管性危險因素、腦血管病變類型、腦損害類型、認(rèn)知功能損害類型和精神行為異常；方面的多樣性，因而其臨床表現(xiàn)自然也有很大的差異，主要特征有
l.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：MID雖然少見，卻是VaD的經(jīng)典代表，以突然起病、波動或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失(運動、感覺和視覺缺損，失語，其他皮質(zhì)高級功能損害)為主。大腦中動脈區(qū)以失語和忽略為主，大腦前動脈區(qū)以無動性緘默和淡漠為主，后循環(huán)區(qū)則以遺忘、失算和失認(rèn)為主。SIVDI可能是最多見的VCI類型，臨床表現(xiàn)相對均一，60%為隱匿起病，80%呈進展病程，易有上運動單位受累、步態(tài)異常、不穩(wěn)或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病樣表現(xiàn)。
2.神經(jīng)心理學(xué)：由于VCI的異質(zhì)性，其神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)多變，個體間差異大.斑片樣損害是其特征。常見注意、執(zhí)行、語言、視覺空間能力、記憶和學(xué)習(xí)有不同程度的損害。SIVD突出表現(xiàn)為執(zhí)行功能差(目標(biāo)形成、起始、計劃、組織、順序、轉(zhuǎn)移、保持、抽象等能力)、信息處理速度慢和注意損害。
3.精神行為改變：SIVD患者容易出現(xiàn)各種精神行為異常，突出表現(xiàn)為抑郁(達60%)、淡漠、人格改變、精神運動遲緩、情感失控、行為異常(無抑制和反常行為)�；颊叩囊钟糁饕獮槭紕有圆詈途襁\動遲緩而非突出的情緒低落，屬于血管性抑郁
五、血管性認(rèn)知功能損害的診斷
1.VCI的診斷步驟：(1)病史：注意認(rèn)知損害領(lǐng)域、發(fā)病形式、個人既往史、共病情況、家族史及受教育情況，注意知情者的旁證；(2)體格檢查：包括系統(tǒng)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確共病情況；(3)神經(jīng)心理學(xué)檢查：著重了解整體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能，還應(yīng)了解記憶、語言、應(yīng)用、視覺空間等能力；(4)功能判定：包括綜合性和工具性閂常生活能力；(5)精神行為癥狀：評估抑郁、淡漠、人格改變和其他精神行為異常；(6)輔助檢查：明確共病和邪分病因、發(fā)現(xiàn)危險因素，影像學(xué)檢查主要作用是診斷、鑒別診斷和治療決策。
2.VCI代表著不同病因、發(fā)病機制、病理改變和臨床表現(xiàn)的情況，自然也就不可能建立-個統(tǒng)一、可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)該按照類別分別制定診斷標(biāo)準(zhǔn)；為建立新的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已推出了統(tǒng)-和完善各類研究數(shù)據(jù)的指南"；
3.Val)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)是共識性的，不同標(biāo)準(zhǔn)間有較大差異，不能互換；常用標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)Hachinski缺血量表，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，只對MiD敏感；(2)美國精神病協(xié)會的診斷和統(tǒng)汁手冊標(biāo)準(zhǔn)和國際疾病統(tǒng)計分類10標(biāo)準(zhǔn)，均缺乏臨床可操作性；(3)國立神經(jīng)疾患與卒中研究所標(biāo)準(zhǔn)"'，要求嚴(yán)格，敏感性低；(4)美國加州AD病診斷和治療中心的標(biāo)準(zhǔn) ......
2007血管性認(rèn)知功能損害的專家共識
血管性認(rèn)識功能損害專家共識組
(中華內(nèi)科雜志2007年12月第46卷第12期)
一.血管性情認(rèn)知功能損害的定義和概念
1.血管性認(rèn)知功能損害(vascular cognitive impairment,VCl)：由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害。可單獨發(fā)生或與Alzheimer病(AD)伴發(fā)。
2.VCI分型：VCI涵蓋了由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的各種類型和程度的認(rèn)知功能損害。雖然不同研究者提控出過不同的分型方法，但通常包括兩類，一類是血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害(V-CIND)，其中包含主要表現(xiàn)為多認(rèn)知功能域損害的血管性輕度認(rèn)知功能損害(V-MCI)；另一類就是傳統(tǒng)的血管性癡呆(VaD)。VaD還可再分為：(1)多發(fā)梗死性癡呆(MID)。經(jīng)典但少見；(2)皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆(SIVD)，最多見；(3)關(guān)鍵部位梗死型；(4)低灌注型；(5)出血型；(6)混合型：又稱Alzheimer病(AD))伴腦血管��；(7)遺傳性。
3.VCI認(rèn)識的歷史：白1907年報道首例AD到20世紀(jì)~60年代，認(rèn)為早老期癡呆主要是AD，而老年期癡呆可能是腦動脈硬化導(dǎo)致腦血流進行性下降所產(chǎn)生的腦功能不全 (cerebral insufilciency)。70年代后，老年慢性進行性癡呆被認(rèn)為等同于早老期癡呆，故老年期癡呆就是AD，這樣VaD就變得少見和含糊不清了。隨著影像學(xué)的發(fā)展，1974年 Hachinski提出MID以與傳統(tǒng)的腦功能不全相區(qū)別，并提出Hachinski缺血量表(HIS).以后的VaD標(biāo)準(zhǔn)均以之為基礎(chǔ). 90年代后，認(rèn)為癡呆定義受AD的影響，片面強調(diào)記憶損害且不能早期識別可預(yù)防的患者，故提出VCI概念.
4.VCI概念的意義：(1)癡呆是嚴(yán)重的、多不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知功能損害，用癡呆診斷就不能發(fā)現(xiàn)有認(rèn)知損害但非癡呆的患者，而這些患者是二級預(yù)防和治療的重點，故使用VCI有 重要的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的意義：(2)VCI患者的神經(jīng)心理學(xué)改變以執(zhí)行功能損害最為突出，而非目前癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)所強調(diào)的記憶損害。因此。對VCI的診斷應(yīng)強調(diào)任何認(rèn)知域損害都重要，強調(diào)額葉功能和而皮質(zhì)下功能損害會增加診斷的敏感和特異性。(3)VCI的起病、臨床表現(xiàn)和病程差異很大。因而診斷VCI必須強調(diào)有血管危險因素或血管事件，而局灶體征、突然發(fā)病、階梯或波動樣病程及與已知卒中的時間關(guān)系并不足珍斷所必需的。(4)應(yīng)用VCI概念有重要的預(yù)防意義.因為引起各種認(rèn)知損害的血管性危險因素是可以被識別和控制的.二 血管性認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)
由于VCl是籠統(tǒng)的慨念，不存在惟一的診斷標(biāo)準(zhǔn).故目前還缺乏可靠完整的流行病學(xué)資料。多數(shù)研究按照傳統(tǒng)VaD標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查，而不同研究所得的患病率和發(fā)病率變異較大，受到選用標(biāo)準(zhǔn)及是否有神經(jīng)影像檢查的影響。65歲以上人群的VaD年發(fā)病率約1.1%。卒中人群的VaD年發(fā)病率約8.5%。15%60-70歲和52%80歲以上的卒中人群會發(fā)生癡呆.其中1/3可能為混合型癡呆。加拿大健康與老化研究發(fā)現(xiàn)在>65歲的人群中，V-CIND患病率為 2.6%，VaD為1.5%。在>75歲的人群，有血管因素參與的認(rèn)知功能損害總數(shù)超過純粹的AD。
VCI的主要危險因素包括人口社會學(xué)因素(年齡、性別、種族、受教育程度等)、血管危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、卒中、頸動脈病、周圍血管病、高膽固醇血癥、吸煙、代謝綜合征等)、遺傳因素(伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病和載脂蛋白ε4基因型)、腦損害(腦和海馬萎縮、雙側(cè)病變、重要部位病變、無癥狀卒中、白質(zhì)病變等)和可能的其他固素(高同型十胱氮酸血癥、肥胖等)
二、血管性認(rèn)知功能損害的病理機發(fā)病機制
引起腦血管病變的重要形式包括梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等.導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的卒中機制包括多部位 梗死、關(guān)鍵部位(角回、顳內(nèi)下，額內(nèi)側(cè)，丘腦.內(nèi)囊膝部，尾狀核)卒中、腔隙梗死和腦白質(zhì)病變(WML)。小血管病變是SIVD的病因，其病理改變主要為腔隙梗死和WMI。
血管性危險因素及腦血管病常與AD相關(guān)，如60%-90%經(jīng)目前標(biāo)準(zhǔn)診斷的VaD患者腦內(nèi)有AD的病理改變，實為混合性癡呆；至少1/3的AD患者亦有血管性病變的臨床、影像學(xué)或病理學(xué)表現(xiàn)；導(dǎo)致VaD的血管性危險因素同樣也是AD的危險因素
四、血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)
VCI具有顯著異質(zhì)性，表現(xiàn)為血管性危險因素、腦血管病變類型、腦損害類型、認(rèn)知功能損害類型和精神行為異常；方面的多樣性，因而其臨床表現(xiàn)自然也有很大的差異，主要特征有
l.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：MID雖然少見，卻是VaD的經(jīng)典代表，以突然起病、波動或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失(運動、感覺和視覺缺損，失語，其他皮質(zhì)高級功能損害)為主。大腦中動脈區(qū)以失語和忽略為主，大腦前動脈區(qū)以無動性緘默和淡漠為主，后循環(huán)區(qū)則以遺忘、失算和失認(rèn)為主。SIVDI可能是最多見的VCI類型，臨床表現(xiàn)相對均一，60%為隱匿起病，80%呈進展病程，易有上運動單位受累、步態(tài)異常、不穩(wěn)或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病樣表現(xiàn)。
2.神經(jīng)心理學(xué)：由于VCI的異質(zhì)性，其神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)多變，個體間差異大.斑片樣損害是其特征。常見注意、執(zhí)行、語言、視覺空間能力、記憶和學(xué)習(xí)有不同程度的損害。SIVD突出表現(xiàn)為執(zhí)行功能差(目標(biāo)形成、起始、計劃、組織、順序、轉(zhuǎn)移、保持、抽象等能力)、信息處理速度慢和注意損害。
3.精神行為改變：SIVD患者容易出現(xiàn)各種精神行為異常，突出表現(xiàn)為抑郁(達60%)、淡漠、人格改變、精神運動遲緩、情感失控、行為異常(無抑制和反常行為)�；颊叩囊钟糁饕獮槭紕有圆詈途襁\動遲緩而非突出的情緒低落，屬于血管性抑郁
五、血管性認(rèn)知功能損害的診斷
1.VCI的診斷步驟：(1)病史：注意認(rèn)知損害領(lǐng)域、發(fā)病形式、個人既往史、共病情況、家族史及受教育情況，注意知情者的旁證；(2)體格檢查：包括系統(tǒng)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確共病情況；(3)神經(jīng)心理學(xué)檢查：著重了解整體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能，還應(yīng)了解記憶、語言、應(yīng)用、視覺空間等能力；(4)功能判定：包括綜合性和工具性閂常生活能力；(5)精神行為癥狀：評估抑郁、淡漠、人格改變和其他精神行為異常；(6)輔助檢查：明確共病和邪分病因、發(fā)現(xiàn)危險因素，影像學(xué)檢查主要作用是診斷、鑒別診斷和治療決策。
2.VCI代表著不同病因、發(fā)病機制、病理改變和臨床表現(xiàn)的情況，自然也就不可能建立-個統(tǒng)一、可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)該按照類別分別制定診斷標(biāo)準(zhǔn)；為建立新的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已推出了統(tǒng)-和完善各類研究數(shù)據(jù)的指南"；
3.Val)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)是共識性的，不同標(biāo)準(zhǔn)間有較大差異，不能互換；常用標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)Hachinski缺血量表，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，只對MiD敏感；(2)美國精神病協(xié)會的診斷和統(tǒng)汁手冊標(biāo)準(zhǔn)和國際疾病統(tǒng)計分類10標(biāo)準(zhǔn)，均缺乏臨床可操作性；(3)國立神經(jīng)疾患與卒中研究所標(biāo)準(zhǔn)"'，要求嚴(yán)格，敏感性低；(4)美國加州AD病診斷和治療中心的標(biāo)準(zhǔn) ......
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