高血壓腦出血的外科治療.ppt
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參見附件(61kb)。
高血壓腦出血的外科治療
四川大學(xué)華西醫(yī)院
游 潮
腦血管病的致殘率和 死亡率很高，是人類死亡最 常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人/10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占 75%-85%，腦出血者占10%-15%，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5%-9 %。
多年來，雖然神經(jīng)科學(xué)在腦血管疾病的基礎(chǔ)研究、預(yù)防及診斷和治療方面有了快速的發(fā)展并取得了很多成就，但腦血管病的根本性防治仍是我們所面臨的重大挑戰(zhàn)，這里只介紹與高血壓腦出血外科治療有關(guān)的內(nèi)容。
高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使
高血壓腦出血的診斷快速、準確，
其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。
一、腦出血手術(shù)適應(yīng)征和禁忌征
1.適應(yīng)征
(1) 出血量：一般認為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準備，以便根據(jù)病情變化隨時進行手術(shù)干預(yù)。
(2) 出血部位：淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)；原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破 入腦室時，宜行腦室引流+尿激酶溶血。
(3) 意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。
(4) 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。
2.相對禁忌征
(1) 神志清醒、幕上出血量小者。
(2) 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干
癥 狀者。
(3) 腦干出血。
(4) 病前有心、肺、腎等嚴重全身
系統(tǒng)疾病者。
(5) 年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身
情 況慎重考慮，并對手術(shù)與
否及手術(shù)方法進行選擇。
(6) 發(fā)病后血壓過高、藥物難以
控制或伴有眼底出血者。
二 、 手術(shù)方法
開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。
由于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點，近年來臨床上聯(lián)合使用的報道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。
(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù)
骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對術(shù)后顱內(nèi)壓進行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓；
小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分，可直達基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。
(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫
纖溶引流術(shù)
立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進行精確的血腫穿刺，能以最小的損傷直達目標后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個手術(shù)過程是在CT監(jiān)視下進行，可對血腫排出量進行測定，并能判斷有無再出血而采取相應(yīng)措施。
具體方法是在頭皮上作約 3
公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達70%以上，對于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達到血腫引流排空，為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續(xù)進行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見 來決定拔管時間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4%。但有學(xué)者認為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大劑量(每次10000~20000 1U)使用，也較為安全。
(三) 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)
隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報導(dǎo)呈上升趨勢 ......
高血壓腦出血的外科治療
四川大學(xué)華西醫(yī)院
游 潮
腦血管病的致殘率和 死亡率很高，是人類死亡最 常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人/10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占 75%-85%，腦出血者占10%-15%，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5%-9 %。
多年來，雖然神經(jīng)科學(xué)在腦血管疾病的基礎(chǔ)研究、預(yù)防及診斷和治療方面有了快速的發(fā)展并取得了很多成就，但腦血管病的根本性防治仍是我們所面臨的重大挑戰(zhàn)，這里只介紹與高血壓腦出血外科治療有關(guān)的內(nèi)容。
高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使
高血壓腦出血的診斷快速、準確，
其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。
一、腦出血手術(shù)適應(yīng)征和禁忌征
1.適應(yīng)征
(1) 出血量：一般認為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準備，以便根據(jù)病情變化隨時進行手術(shù)干預(yù)。
(2) 出血部位：淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)；原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破 入腦室時，宜行腦室引流+尿激酶溶血。
(3) 意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。
(4) 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。
2.相對禁忌征
(1) 神志清醒、幕上出血量小者。
(2) 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干
癥 狀者。
(3) 腦干出血。
(4) 病前有心、肺、腎等嚴重全身
系統(tǒng)疾病者。
(5) 年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身
情 況慎重考慮，并對手術(shù)與
否及手術(shù)方法進行選擇。
(6) 發(fā)病后血壓過高、藥物難以
控制或伴有眼底出血者。
二 、 手術(shù)方法
開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。
由于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點，近年來臨床上聯(lián)合使用的報道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。
(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù)
骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對術(shù)后顱內(nèi)壓進行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓；
小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分，可直達基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。
(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫
纖溶引流術(shù)
立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進行精確的血腫穿刺，能以最小的損傷直達目標后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個手術(shù)過程是在CT監(jiān)視下進行，可對血腫排出量進行測定，并能判斷有無再出血而采取相應(yīng)措施。
具體方法是在頭皮上作約 3
公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達70%以上，對于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達到血腫引流排空，為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續(xù)進行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見 來決定拔管時間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4%。但有學(xué)者認為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大劑量(每次10000~20000 1U)使用，也較為安全。
(三) 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)
隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報導(dǎo)呈上升趨勢 ......
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