老年人肺部感染的現(xiàn)代診治.ppt
http://www.www.srpcoatings.com
參見附件(148kb)。
老年人肺部感染診治進展
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
老年人肺部感染
? 發(fā)病率高
與人口老年化加劇有關(guān)
96年 2000年
≥65歲 11.4% 12.5%
≥80歲 0.91% 2.23%
老年人肺部感染
? 死亡率高
病原體變遷
不合理使用抗生素
病原學(xué)檢查困難
臨床表現(xiàn)不典型
醫(yī)院獲得性肺炎↑
老年人肺部感染
? 危害大
? 美國 20億美元/年
上海 85年 3 114元
93年 10 000元
抗菌藥物的使用情況
使用頻率 占藥品總費用
WHO 30% 15%~30%
國內(nèi) 40%~80% 25%~45%
老年肺炎臨床特點
? 臨床表現(xiàn)常不典型：
常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。
往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。
最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等
? 易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。
輔助檢查
? 外周血白細胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。
? 胸部X線：缺乏診斷的特異性。
? 痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。
病原學(xué)檢查困難
? 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----"正常菌群"
? 包括21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高
? 唾液含菌量約為108~109/ml
? 老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加
? 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離
輔助檢查
? 痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞<10/低倍鏡，白細胞>25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。
? 其它 可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。
輔助檢查
對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術(shù)：
環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等
老年肺炎的臨床特點
常 見
? mental status changes
? failure to thrive
? higher mortality rates
? severe sepsis
? tachypnea and tachycardia as presenting signals
? normal or low wbc
少 見
? fever
? cough and sputum
? typical radiographic findings
? rapid resolution
? clinical response to treatment
鑒別診斷
? 肺結(jié)核
尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。
但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效�？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。
鑒別診斷
? 肺癌
中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。
這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。
胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。
痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。
鑒別診斷
? 當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；
? 肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；
? 有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。
治 療
? 呼吸治療(吸氧和機械通氣)
? 抗菌治療
? 痰液引流
? 免疫治療
? 支持治療
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)
? 不均一耐藥性
? 廣譜耐藥性
? 生長特殊性
MRSA的治療
MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥
糖肽類是目前臨床上唯一治療MRSA的有效抗生素
MRSA的預(yù)防
? 合理使用抗生素
? 早期檢出帶菌者
? 加強消毒制度
醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制
及其防治
醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制
? 感染來源和類型
內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染
繼發(fā)性內(nèi)源性感染
外源性感染
原發(fā)性內(nèi)源性感染
? 由潛在性病原微生物(PPMs)所致：
這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。
? 原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；
? 有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌。
繼發(fā)性內(nèi)源性感染
? 大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來；
? 盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病
外源性感染
? 接觸傳播：最常見 分直接和間接
? 空氣傳播
? 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動物傳播
病原體定植和誤吸
? 定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)
發(fā)病相關(guān)危險因素
? 宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲 慢性肺部疾病 免疫功能受損 營養(yǎng)不良 意識障礙 先前感染 休克 神經(jīng)肌肉疾病等 ......
老年人肺部感染診治進展
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
老年人肺部感染
? 發(fā)病率高
與人口老年化加劇有關(guān)
96年 2000年
≥65歲 11.4% 12.5%
≥80歲 0.91% 2.23%
老年人肺部感染
? 死亡率高
病原體變遷
不合理使用抗生素
病原學(xué)檢查困難
臨床表現(xiàn)不典型
醫(yī)院獲得性肺炎↑
老年人肺部感染
? 危害大
? 美國 20億美元/年
上海 85年 3 114元
93年 10 000元
抗菌藥物的使用情況
使用頻率 占藥品總費用
WHO 30% 15%~30%
國內(nèi) 40%~80% 25%~45%
老年肺炎臨床特點
? 臨床表現(xiàn)常不典型：
常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。
往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。
最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等
? 易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。
輔助檢查
? 外周血白細胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。
? 胸部X線：缺乏診斷的特異性。
? 痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。
病原學(xué)檢查困難
? 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----"正常菌群"
? 包括21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高
? 唾液含菌量約為108~109/ml
? 老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加
? 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離
輔助檢查
? 痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞<10/低倍鏡，白細胞>25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。
? 其它 可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。
輔助檢查
對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術(shù)：
環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等
老年肺炎的臨床特點
常 見
? mental status changes
? failure to thrive
? higher mortality rates
? severe sepsis
? tachypnea and tachycardia as presenting signals
? normal or low wbc
少 見
? fever
? cough and sputum
? typical radiographic findings
? rapid resolution
? clinical response to treatment
鑒別診斷
? 肺結(jié)核
尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。
但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效�？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。
鑒別診斷
? 肺癌
中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。
這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。
胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。
痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。
鑒別診斷
? 當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；
? 肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；
? 有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。
治 療
? 呼吸治療(吸氧和機械通氣)
? 抗菌治療
? 痰液引流
? 免疫治療
? 支持治療
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)
? 不均一耐藥性
? 廣譜耐藥性
? 生長特殊性
MRSA的治療
MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥
糖肽類是目前臨床上唯一治療MRSA的有效抗生素
MRSA的預(yù)防
? 合理使用抗生素
? 早期檢出帶菌者
? 加強消毒制度
醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制
及其防治
醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制
? 感染來源和類型
內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染
繼發(fā)性內(nèi)源性感染
外源性感染
原發(fā)性內(nèi)源性感染
? 由潛在性病原微生物(PPMs)所致：
這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。
? 原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；
? 有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌。
繼發(fā)性內(nèi)源性感染
? 大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來；
? 盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病
外源性感染
? 接觸傳播：最常見 分直接和間接
? 空氣傳播
? 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動物傳播
病原體定植和誤吸
? 定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)
發(fā)病相關(guān)危險因素
? 宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲 慢性肺部疾病 免疫功能受損 營養(yǎng)不良 意識障礙 先前感染 休克 神經(jīng)肌肉疾病等 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PPT附件(148kb)。