急腹癥鑒別診斷與臨床思維.ppt
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參見附件(79kb)。
急腹癥的鑒別診斷與臨床思維
中山大學(xué)
附屬第一醫(yī)院急診科
汪維生
一、概述
急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。
如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)(或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。
二、急腹癥的概念及分類
急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。
它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。
1. 按學(xué)科分類(四類)：
內(nèi)科急腹癥
外科急腹癥
婦產(chǎn)科急腹癥
兒科急腹癥
2.按病變性質(zhì)分類(六類)：
炎癥性急腹癥
破裂或穿孔性急腹癥
梗阻或絞窄性急腹癥
出血性急腹癥
損傷性急腹癥
引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病
(非真性急腹癥)
三.腹痛的分類與臨床特點(diǎn)
腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。
1.按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：
軀體性腹痛(又稱體干性腹痛、體性痛)： 腹部脊神經(jīng)受刺激
內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激
感應(yīng)性腹痛(又稱牽涉痛、放射痛)：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶(Head's Zones)。
軀體性腹痛的特點(diǎn)：
①痛閾較低、痛覺敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激癥
③定位明確
④植物神經(jīng)反射缺如或少見
體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。
內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：
①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎
癥、缺血、牽拉敏感
②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊
③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)
④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)
⑤常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓
痛或深壓痛。
2.按引起的病變部位不同分為：
真性腹痛(腹部本身臟器病變引起)
非真性腹痛(腹部以外臟器病變引起)
3.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：
陣發(fā)性腹痛
持續(xù)性腹痛
持續(xù)性伴陣發(fā)性加重
腹痛突然減弱或消失
燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛
頂鉆樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛
脹痛 鈍痛(隱痛)
四、急腹癥的診斷方法
急腹癥的診斷原則和要求：
"穩(wěn)、準(zhǔn)、快"貫穿整個(gè)診斷過程
"三定"(定位、定性、定因診斷)
診斷方法及要點(diǎn)：
1.收集病史是打開診斷門戶的鑰匙
要求：
對病人熱情，取得病人信任和配合;
既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);
藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。
內(nèi)容：
一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻......
主訴和現(xiàn)病史；
既往史；
個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史
而重點(diǎn)是腹痛。
2.體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)
腹部檢查基本要求：
a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~
60°, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)
b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線
c. 檢查順序："視、觸、叩、聽"
筆者認(rèn)為最好加上"肛、殖、量、穿"。
(1)視診(內(nèi)容)
腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：
腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張
腹部外形：
腹部隆起
腹部凹陷
蠕動(dòng)波及腸型：
腹股溝、外生殖器、會陰：
(3)叩診(內(nèi)容)：
腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性
腹水：少量：移動(dòng)性濁音(1000ml左右)
大量：蛙狀腹
肝、脾、腎膀胱腫塊：
(4)聽診(內(nèi)容)：
腸鳴音：
原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘
時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。
(5)"肛、殖、量、穿"檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。
肛：肛門指檢、肛鏡檢查
殖：生殖及陰道檢查
量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小
穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)
診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。
陽性指標(biāo)：
①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液
②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；
③淀粉酶超過100索氏單位(≥100?/L)；
④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。
3.輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)
首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。
適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。
*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視
* B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視
* 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。
五、常見急腹癥的診斷
(按病變性質(zhì)分類敘述)
1.炎癥性急腹癥
(1) 急性闌尾炎
病史：
a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即"轉(zhuǎn)移性右下腹痛"， 占70~80%；
b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。
體檢：
a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有
肌緊張、反跳痛；
b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌
試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前
闌尾定位。
輔助檢查：
a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑；
b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。
(2)急性膽囊炎
病史：
a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加
重，常放射至右肩部(牽涉痛)；
b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；
c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。
體檢：
a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 ......
急腹癥的鑒別診斷與臨床思維
中山大學(xué)
附屬第一醫(yī)院急診科
汪維生
一、概述
急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。
如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)(或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。
二、急腹癥的概念及分類
急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。
它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。
1. 按學(xué)科分類(四類)：
內(nèi)科急腹癥
外科急腹癥
婦產(chǎn)科急腹癥
兒科急腹癥
2.按病變性質(zhì)分類(六類)：
炎癥性急腹癥
破裂或穿孔性急腹癥
梗阻或絞窄性急腹癥
出血性急腹癥
損傷性急腹癥
引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病
(非真性急腹癥)
三.腹痛的分類與臨床特點(diǎn)
腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。
1.按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：
軀體性腹痛(又稱體干性腹痛、體性痛)： 腹部脊神經(jīng)受刺激
內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激
感應(yīng)性腹痛(又稱牽涉痛、放射痛)：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶(Head's Zones)。
軀體性腹痛的特點(diǎn)：
①痛閾較低、痛覺敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激癥
③定位明確
④植物神經(jīng)反射缺如或少見
體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。
內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：
①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎
癥、缺血、牽拉敏感
②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊
③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)
④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)
⑤常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓
痛或深壓痛。
2.按引起的病變部位不同分為：
真性腹痛(腹部本身臟器病變引起)
非真性腹痛(腹部以外臟器病變引起)
3.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：
陣發(fā)性腹痛
持續(xù)性腹痛
持續(xù)性伴陣發(fā)性加重
腹痛突然減弱或消失
燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛
頂鉆樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛
脹痛 鈍痛(隱痛)
四、急腹癥的診斷方法
急腹癥的診斷原則和要求：
"穩(wěn)、準(zhǔn)、快"貫穿整個(gè)診斷過程
"三定"(定位、定性、定因診斷)
診斷方法及要點(diǎn)：
1.收集病史是打開診斷門戶的鑰匙
要求：
對病人熱情，取得病人信任和配合;
既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);
藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。
內(nèi)容：
一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻......
主訴和現(xiàn)病史；
既往史；
個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史
而重點(diǎn)是腹痛。
2.體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)
腹部檢查基本要求：
a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~
60°, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)
b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線
c. 檢查順序："視、觸、叩、聽"
筆者認(rèn)為最好加上"肛、殖、量、穿"。
(1)視診(內(nèi)容)
腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：
腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張
腹部外形：
腹部隆起
腹部凹陷
蠕動(dòng)波及腸型：
腹股溝、外生殖器、會陰：
(3)叩診(內(nèi)容)：
腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性
腹水：少量：移動(dòng)性濁音(1000ml左右)
大量：蛙狀腹
肝、脾、腎膀胱腫塊：
(4)聽診(內(nèi)容)：
腸鳴音：
原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘
時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。
(5)"肛、殖、量、穿"檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。
肛：肛門指檢、肛鏡檢查
殖：生殖及陰道檢查
量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小
穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)
診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。
陽性指標(biāo)：
①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液
②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；
③淀粉酶超過100索氏單位(≥100?/L)；
④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。
3.輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)
首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。
適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。
*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視
* B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視
* 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。
五、常見急腹癥的診斷
(按病變性質(zhì)分類敘述)
1.炎癥性急腹癥
(1) 急性闌尾炎
病史：
a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即"轉(zhuǎn)移性右下腹痛"， 占70~80%；
b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。
體檢：
a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有
肌緊張、反跳痛；
b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌
試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前
闌尾定位。
輔助檢查：
a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑；
b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。
(2)急性膽囊炎
病史：
a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加
重，常放射至右肩部(牽涉痛)；
b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；
c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。
體檢：
a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 ......
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