第08章 炎癥性腸病.ppt
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炎癥性腸�。簭膹V義上來(lái)講是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱(chēng)，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等。
狹義上的炎癥性腸病(IBD)是一種病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn disease,CD)。
流
行
病
學(xué)
* UC：男女之比 1.2：1 20～30歲青年男性多見(jiàn)
* CD：男女之比 1：1.4 30歲以下青年多發(fā)
* 亞洲IBD發(fā)病率低于西方國(guó)家，但近10年有上升趨勢(shì)。
環(huán)境因素
* 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。
* 吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用。
* 快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過(guò)敏食物可能加重腸道反應(yīng)。
* 與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處(癥狀，病理)。
* 長(zhǎng)期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。
結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類(lèi)似，而且牛奶可檢出分支桿菌，但仍未能進(jìn)一步證實(shí)，如無(wú)傳染性，抗菌素?zé)o效，重復(fù)性不高。在正常人組織中也分離出該菌等。
病毒、衣原體感染：有人提出為病毒感染、衣原體感染等，但均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型(重復(fù)性差)。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。
異常免疫反應(yīng)(自身正常腸道菌叢)
動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：
* 無(wú)菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷
* 炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽(yáng)性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。
因此IBD病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損。
認(rèn)為IBD與免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系(質(zhì)和量)。
各種自身抗體→病理?yè)p傷→疾病發(fā)生
p-ANCA(抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體) UC↑
CCA-IgG(結(jié)腸炎結(jié)合抗體) UC↑
T淋巴細(xì)胞 Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD ↑ ↑
Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC ↑ ↑
免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2
免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10
促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6
參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：
反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(RCMS)
一氧化氮(NO)
* 大量研究資料表明：
本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎。
患者一級(jí)親屬發(fā)病率髙，其配偶發(fā)病率不高。
在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。
* 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。
精神因素
臨床上觀察到精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)。
作用 腸道菌叢參與 腸道免疫
環(huán)境因子 遺傳易感者
啟動(dòng) 非免疫系統(tǒng)
組織損傷 臨床癥狀
UC 和CD 發(fā)病機(jī)制的不同特征
Crohn病
* Crohn病習(xí)稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。
* 病變多見(jiàn)于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布
* 臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。
* 本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見(jiàn)，歐美多見(jiàn)。
病 理
? 侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者為最多見(jiàn)，小腸改變、右半結(jié)腸，全消化道少見(jiàn)。
? 病變分布呈節(jié)段性。
? 病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等。
克羅恩病病變部位(陰影部分為病變部位)
臨床表現(xiàn)
不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。
一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)
* 腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。
部位：右下腹或臍周
發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸 鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解。
如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。
* 急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致。
* 腹瀉：為常見(jiàn)癥狀
原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起。
特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重。
* 腹部腫塊：約見(jiàn)10%～20%患者，以右下腹與臍周為多見(jiàn)。
* 瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺。
* 肛門(mén)直腸周?chē)∽儯翰糠植∪烁亻T(mén)直腸周?chē)浌�、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀。
二、全身表現(xiàn)
* 發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起。
* 營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致。
* 急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂。
三、腸外表現(xiàn)
部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周?chē)�、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶�?jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。
并發(fā)癥
* 腸梗阻：最常見(jiàn)
* 腹腔內(nèi)膿腫
* 吸收不良綜合征
* 急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn)
* 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見(jiàn)
* 癌變：1%
* 腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
* 貧血，Hb↓，活動(dòng)期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(yàn) (+)
鵝卵石征
縱橫交錯(cuò)深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周?chē)袧儼@，呈大小不等結(jié)節(jié)。
* 結(jié)腸鏡檢查：
1、節(jié)段性分布
2、見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周?chē)つふ；蛟錾戍Z卵石樣
3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常 ......
炎癥性腸�。簭膹V義上來(lái)講是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱(chēng)，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等。
狹義上的炎癥性腸病(IBD)是一種病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn disease,CD)。
流
行
病
學(xué)
* UC：男女之比 1.2：1 20～30歲青年男性多見(jiàn)
* CD：男女之比 1：1.4 30歲以下青年多發(fā)
* 亞洲IBD發(fā)病率低于西方國(guó)家，但近10年有上升趨勢(shì)。
環(huán)境因素
* 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。
* 吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用。
* 快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過(guò)敏食物可能加重腸道反應(yīng)。
* 與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處(癥狀，病理)。
* 長(zhǎng)期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。
結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類(lèi)似，而且牛奶可檢出分支桿菌，但仍未能進(jìn)一步證實(shí)，如無(wú)傳染性，抗菌素?zé)o效，重復(fù)性不高。在正常人組織中也分離出該菌等。
病毒、衣原體感染：有人提出為病毒感染、衣原體感染等，但均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型(重復(fù)性差)。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。
異常免疫反應(yīng)(自身正常腸道菌叢)
動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：
* 無(wú)菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷
* 炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽(yáng)性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。
因此IBD病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損。
認(rèn)為IBD與免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系(質(zhì)和量)。
各種自身抗體→病理?yè)p傷→疾病發(fā)生
p-ANCA(抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體) UC↑
CCA-IgG(結(jié)腸炎結(jié)合抗體) UC↑
T淋巴細(xì)胞 Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD ↑ ↑
Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC ↑ ↑
免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2
免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10
促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6
參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：
反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(RCMS)
一氧化氮(NO)
* 大量研究資料表明：
本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎。
患者一級(jí)親屬發(fā)病率髙，其配偶發(fā)病率不高。
在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。
* 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。
精神因素
臨床上觀察到精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)。
作用 腸道菌叢參與 腸道免疫
環(huán)境因子 遺傳易感者
啟動(dòng) 非免疫系統(tǒng)
組織損傷 臨床癥狀
UC 和CD 發(fā)病機(jī)制的不同特征
Crohn病
* Crohn病習(xí)稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。
* 病變多見(jiàn)于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布
* 臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。
* 本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見(jiàn)，歐美多見(jiàn)。
病 理
? 侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者為最多見(jiàn)，小腸改變、右半結(jié)腸，全消化道少見(jiàn)。
? 病變分布呈節(jié)段性。
? 病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等。
克羅恩病病變部位(陰影部分為病變部位)
臨床表現(xiàn)
不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。
一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)
* 腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。
部位：右下腹或臍周
發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸 鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解。
如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。
* 急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致。
* 腹瀉：為常見(jiàn)癥狀
原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起。
特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重。
* 腹部腫塊：約見(jiàn)10%～20%患者，以右下腹與臍周為多見(jiàn)。
* 瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺。
* 肛門(mén)直腸周?chē)∽儯翰糠植∪烁亻T(mén)直腸周?chē)浌�、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀。
二、全身表現(xiàn)
* 發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起。
* 營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致。
* 急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂。
三、腸外表現(xiàn)
部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周?chē)�、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶�?jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。
并發(fā)癥
* 腸梗阻：最常見(jiàn)
* 腹腔內(nèi)膿腫
* 吸收不良綜合征
* 急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn)
* 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見(jiàn)
* 癌變：1%
* 腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝
實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
* 貧血，Hb↓，活動(dòng)期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(yàn) (+)
鵝卵石征
縱橫交錯(cuò)深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周?chē)袧儼@，呈大小不等結(jié)節(jié)。
* 結(jié)腸鏡檢查：
1、節(jié)段性分布
2、見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周?chē)つふ；蛟錾戍Z卵石樣
3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常 ......
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