發(fā)熱門診患者的鑒別診斷和處理.ppt
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參見附件(158kb)。
發(fā)熱門診患者的鑒別診斷和處理
中山大學附屬第一醫(yī)院急診科主任
廖曉星 教授
SARS：流行病學特征
* 與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確他人的證據(jù)。
* 發(fā)病前2 周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域
SARS：臨床表現(xiàn)
* 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，偶有畏寒，可伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶、嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。
* 注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人
SARS：實驗室檢查
* 外周血白細胞計數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細胞計數(shù)減少
SARS：影像學檢查
* 肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1~2天后應(yīng)予復(fù)查。
對癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。
流行性感冒：流行病學特征
* 冬春季節(jié)高發(fā)、傳播快，通過空氣飛沫傳播，病人是主要傳染源。
* 潛伏期1~3天，在潛伏期末即有傳染性，病初2~3天傳染性最強。
* 暴發(fā)流行時期常有先學生后居民的特點，學齡前兒童和老年人常并發(fā)肺炎。
流行性感冒：臨床表現(xiàn)(1)
* 起病急，常以高熱起病，全身癥狀較重而呼吸道癥狀相對輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達39~40℃，2~3天后熱退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳癥狀轉(zhuǎn)為顯著，可有血絲痰，繼發(fā)細菌感染者轉(zhuǎn)為膿性，部分病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。
流行性感冒：臨床表現(xiàn)(2)
* 少數(shù)病人可有鼻出血、納差、惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。體檢呈急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。
流行性感冒：實驗室檢查
* 白細胞正常、減少或略有增加，淋巴細胞比例可增加
流行性感冒：影像學檢查
* 病初可見沿肺門向周邊走向的炎癥浸潤，以后出現(xiàn)節(jié)段性均勻片狀影，常分布于多個肺野，晚期則呈融合改變，多集中于肺野的內(nèi)中帶類似肺水腫表現(xiàn)。
對癥治療和抗流感病毒治療職奧司他韋(達菲)和扎那米韋(zanamivir)。
普通感冒：流行病學特征
* 普通感冒是一組四季散發(fā)的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和兒童平均每年發(fā)生2~4次和6~8次。
* 通過空氣、飛沫和直接接觸病人和呼吸道分泌物傳播。
* 人群密度較大而空氣流通差的地方易于集聚發(fā)生。吸煙者病情相對較重。
普通感冒：臨床表現(xiàn)(1)
* 起初癥狀在接觸病人后24~72小時后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水腫而出現(xiàn)鼻塞、并出現(xiàn)頭痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身癥狀。
普通感冒：臨床表現(xiàn)(2)
* 成人發(fā)熱少見，但嬰幼兒和兒童常可出現(xiàn)高熱。有時可出現(xiàn)耳袞 、鼓膜充血，流淚怕光、眼瞼腫脹、咽痛、咽后壁充血紅腫。后期可出現(xiàn)頻繁干咳、兒童可出現(xiàn)喘鳴。
普通感冒：實驗室檢查
* 外周血白細胞正常或減少或輕度增高，伴或不伴血小板減少 。
普通感冒：影像學檢查
* 大部分病人無異常胸部影像學的表現(xiàn)。少數(shù)繼發(fā)細菌感染者出現(xiàn)肺病部浸潤
對證治療為主，主要用解熱鎮(zhèn)痛藥，抗病毒藥物利巴韋林等可試用 。
細菌性肺炎： 流行病學特征
* 占成人各類肺炎的80%，引起社區(qū)獲得性肺炎和主要細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和他莫拉菌。醫(yī)院獲得性肺炎或老年人及有基礎(chǔ)疾病和人革蘭陰性菌感染增多。
* 細菌性肺炎一般沒有傳染性，全年散發(fā)，多發(fā)生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下時。
細菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)(1)
* 發(fā)熱起病，體溫大多在38℃以上，伴有咳嗽、咳痰。早期為干咳，漸轉(zhuǎn)為膿性痰，痰血少見，部分病人伴有胸痛，下葉落歸根肺炎時可放射至肩部或腹部。
細菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)(2)
* 全身癥狀可出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力。惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀少見。肺功能差者或重癥患者可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺，部分病人甚至可出現(xiàn) 中毒性休克。
* 早期胸部體檢可無異常，肺鏈球菌肺炎可出現(xiàn)口唇皰疹，肺炎發(fā)生部位�？陕牭綕裥粤_音。
細菌性肺炎：實驗室檢查
* 白細胞計數(shù)大多升高，老年體弱者可不增高，但中性粒細胞比例增多
細菌性肺炎：影像學檢查
* 典型的細菌性肺炎表現(xiàn)為葉或段的實變或大片滲出性陰影，可以伴有胸腔積液。吸入性肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可出現(xiàn)空洞。
抗菌藥物治療有效�？蛇x用青霉素、頭孢霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、新氟喹諾酮類。
其它病毒性肺炎：流行病學特征(1)
* 包括腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等。
* 在艾滋病和其它免疫抑制宿主可發(fā)生細胞病毒引起的肺炎。
其它病毒性肺炎：流行病學特征(2)
* 多發(fā)于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或于密集人群中暴發(fā)流行。在社區(qū)獲得性肺炎中占5~15%。成人少見，多見于兒童，人與人之間通過飛沫傳播 ，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。
其它病毒性肺炎：臨床表現(xiàn)
* 一般有上呼吸道感染的癥狀和全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛及卡他癥狀�？人砸话爿^為劇烈，以干咳為主，少量粘痰或血絲痰。
* 兒童起病急，可有高熱、氣促，部分可出現(xiàn)喘鳴。免疫力低下患者癥狀較為嚴重，可迅速出現(xiàn)呼吸困難。
* 一般成人很少出現(xiàn)濕性羅音，部分兒童可以聽到哮鳴音。重癥可出現(xiàn)發(fā)紺和實變體征。
其它病毒性肺炎：實驗室檢查
* 白細胞減少、淋巴細胞相對增多 。
其它病毒性肺炎：影像學檢查
* 肺部以間質(zhì)改變?yōu)橹鳎部捎邪唿c狀、片狀或均勻的滲出性陰影。
* 可雙側(cè)同時出現(xiàn)，也可單側(cè)多葉段發(fā)病，偶有胸腔積液。
* 在免疫抑制宿主可出現(xiàn)彌漫性浸潤，進展迅速，出現(xiàn)兩肺廣泛磨玻璃樣改變 。
缺乏特異性治療，皰疹病毒和巨細胞病毒可用阿昔洛韋和更昔洛韋。
真菌性肺炎：流行病學特征
* 真菌為機會致病菌，在宿主免疫力低下時致病，如：接受類固醇和免疫抑制劑治療、白細胞低下、艾滋病、氮質(zhì)血癥、糖尿病、支氣管擴張、結(jié)核空洞、淋巴瘤、白血病或燒傷病人。
* 在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和敗血癥的彌散性真菌病少見，而且肺部病變發(fā)展緩慢。
真菌性肺炎：臨床表現(xiàn)
* 具有免疫力病人的全身性真菌病表現(xiàn)為典型的慢性過程。
* 癥狀都比較輕 ......
發(fā)熱門診患者的鑒別診斷和處理
中山大學附屬第一醫(yī)院急診科主任
廖曉星 教授
SARS：流行病學特征
* 與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確他人的證據(jù)。
* 發(fā)病前2 周內(nèi)曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域
SARS：臨床表現(xiàn)
* 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，偶有畏寒，可伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶、嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。
* 注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人
SARS：實驗室檢查
* 外周血白細胞計數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細胞計數(shù)減少
SARS：影像學檢查
* 肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1~2天后應(yīng)予復(fù)查。
對癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。
流行性感冒：流行病學特征
* 冬春季節(jié)高發(fā)、傳播快，通過空氣飛沫傳播，病人是主要傳染源。
* 潛伏期1~3天，在潛伏期末即有傳染性，病初2~3天傳染性最強。
* 暴發(fā)流行時期常有先學生后居民的特點，學齡前兒童和老年人常并發(fā)肺炎。
流行性感冒：臨床表現(xiàn)(1)
* 起病急，常以高熱起病，全身癥狀較重而呼吸道癥狀相對輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達39~40℃，2~3天后熱退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳癥狀轉(zhuǎn)為顯著，可有血絲痰，繼發(fā)細菌感染者轉(zhuǎn)為膿性，部分病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。
流行性感冒：臨床表現(xiàn)(2)
* 少數(shù)病人可有鼻出血、納差、惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。體檢呈急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。
流行性感冒：實驗室檢查
* 白細胞正常、減少或略有增加，淋巴細胞比例可增加
流行性感冒：影像學檢查
* 病初可見沿肺門向周邊走向的炎癥浸潤，以后出現(xiàn)節(jié)段性均勻片狀影，常分布于多個肺野，晚期則呈融合改變，多集中于肺野的內(nèi)中帶類似肺水腫表現(xiàn)。
對癥治療和抗流感病毒治療職奧司他韋(達菲)和扎那米韋(zanamivir)。
普通感冒：流行病學特征
* 普通感冒是一組四季散發(fā)的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和兒童平均每年發(fā)生2~4次和6~8次。
* 通過空氣、飛沫和直接接觸病人和呼吸道分泌物傳播。
* 人群密度較大而空氣流通差的地方易于集聚發(fā)生。吸煙者病情相對較重。
普通感冒：臨床表現(xiàn)(1)
* 起初癥狀在接觸病人后24~72小時后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水腫而出現(xiàn)鼻塞、并出現(xiàn)頭痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身癥狀。
普通感冒：臨床表現(xiàn)(2)
* 成人發(fā)熱少見，但嬰幼兒和兒童常可出現(xiàn)高熱。有時可出現(xiàn)耳袞 、鼓膜充血，流淚怕光、眼瞼腫脹、咽痛、咽后壁充血紅腫。后期可出現(xiàn)頻繁干咳、兒童可出現(xiàn)喘鳴。
普通感冒：實驗室檢查
* 外周血白細胞正常或減少或輕度增高，伴或不伴血小板減少 。
普通感冒：影像學檢查
* 大部分病人無異常胸部影像學的表現(xiàn)。少數(shù)繼發(fā)細菌感染者出現(xiàn)肺病部浸潤
對證治療為主，主要用解熱鎮(zhèn)痛藥，抗病毒藥物利巴韋林等可試用 。
細菌性肺炎： 流行病學特征
* 占成人各類肺炎的80%，引起社區(qū)獲得性肺炎和主要細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和他莫拉菌。醫(yī)院獲得性肺炎或老年人及有基礎(chǔ)疾病和人革蘭陰性菌感染增多。
* 細菌性肺炎一般沒有傳染性，全年散發(fā)，多發(fā)生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下時。
細菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)(1)
* 發(fā)熱起病，體溫大多在38℃以上，伴有咳嗽、咳痰。早期為干咳，漸轉(zhuǎn)為膿性痰，痰血少見，部分病人伴有胸痛，下葉落歸根肺炎時可放射至肩部或腹部。
細菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)(2)
* 全身癥狀可出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力。惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀少見。肺功能差者或重癥患者可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺，部分病人甚至可出現(xiàn) 中毒性休克。
* 早期胸部體檢可無異常，肺鏈球菌肺炎可出現(xiàn)口唇皰疹，肺炎發(fā)生部位�？陕牭綕裥粤_音。
細菌性肺炎：實驗室檢查
* 白細胞計數(shù)大多升高，老年體弱者可不增高，但中性粒細胞比例增多
細菌性肺炎：影像學檢查
* 典型的細菌性肺炎表現(xiàn)為葉或段的實變或大片滲出性陰影，可以伴有胸腔積液。吸入性肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可出現(xiàn)空洞。
抗菌藥物治療有效�？蛇x用青霉素、頭孢霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、新氟喹諾酮類。
其它病毒性肺炎：流行病學特征(1)
* 包括腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等。
* 在艾滋病和其它免疫抑制宿主可發(fā)生細胞病毒引起的肺炎。
其它病毒性肺炎：流行病學特征(2)
* 多發(fā)于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或于密集人群中暴發(fā)流行。在社區(qū)獲得性肺炎中占5~15%。成人少見，多見于兒童，人與人之間通過飛沫傳播 ，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。
其它病毒性肺炎：臨床表現(xiàn)
* 一般有上呼吸道感染的癥狀和全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛及卡他癥狀�？人砸话爿^為劇烈，以干咳為主，少量粘痰或血絲痰。
* 兒童起病急，可有高熱、氣促，部分可出現(xiàn)喘鳴。免疫力低下患者癥狀較為嚴重，可迅速出現(xiàn)呼吸困難。
* 一般成人很少出現(xiàn)濕性羅音，部分兒童可以聽到哮鳴音。重癥可出現(xiàn)發(fā)紺和實變體征。
其它病毒性肺炎：實驗室檢查
* 白細胞減少、淋巴細胞相對增多 。
其它病毒性肺炎：影像學檢查
* 肺部以間質(zhì)改變?yōu)橹鳎部捎邪唿c狀、片狀或均勻的滲出性陰影。
* 可雙側(cè)同時出現(xiàn)，也可單側(cè)多葉段發(fā)病，偶有胸腔積液。
* 在免疫抑制宿主可出現(xiàn)彌漫性浸潤，進展迅速，出現(xiàn)兩肺廣泛磨玻璃樣改變 。
缺乏特異性治療，皰疹病毒和巨細胞病毒可用阿昔洛韋和更昔洛韋。
真菌性肺炎：流行病學特征
* 真菌為機會致病菌，在宿主免疫力低下時致病，如：接受類固醇和免疫抑制劑治療、白細胞低下、艾滋病、氮質(zhì)血癥、糖尿病、支氣管擴張、結(jié)核空洞、淋巴瘤、白血病或燒傷病人。
* 在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和敗血癥的彌散性真菌病少見，而且肺部病變發(fā)展緩慢。
真菌性肺炎：臨床表現(xiàn)
* 具有免疫力病人的全身性真菌病表現(xiàn)為典型的慢性過程。
* 癥狀都比較輕 ......
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