心律失常診療思維.ppt
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參見附件(137kb)。
心律失常診療思維
徐州醫(yī)學(xué)院附院 陳清枝
一、床邊診斷：
* 臨床上只要充分利用與發(fā)揮聽診的作用，參照體檢、ECG、，對(duì)絕大多數(shù)的心律失常能夠作出初步診斷。
(一)整齊的心律：
* 心率正常者：絕大多數(shù)為竇性心律，少數(shù)為Ⅰ0AVB或房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯，房撲4：1傳導(dǎo)，交界處心律
* 心率過速者：以竇速最常見，其次是異位性心動(dòng)過速，最少見的是房撲2：1傳導(dǎo)
* 心率過緩者：竇緩Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1竇房阻滯，連接處心律
(二)不整齊的心律：
* 心率正常者：主要是過早搏動(dòng)，竇不齊，慢速型房顫，AVB文氏型
* 心率過速者：房顫多見，竇速伴早搏，房速、房撲有不規(guī)則傳導(dǎo)
* 心率過緩者：竇緩并竇不齊Ⅱ0AVB不規(guī)則傳導(dǎo)
二、心律失常監(jiān)測(cè)的意義：
* 頻率比=(迷走N/交感N)×S
60-10次/min
* 當(dāng)心肌缺血時(shí)，使心肌靜止電位下降，如果繼續(xù)下降至-60mv時(shí)，所有快通道均關(guān)閉，當(dāng)心率慢到一定程度回出現(xiàn)室性快速型心律失常
* 如果心率快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)分層傳導(dǎo)，易折返
* 頸交感N鏈占優(yōu)勢(shì)時(shí)易發(fā)生室性快速型心律失常 Ruken`s試驗(yàn)公式：應(yīng)激→交感N↑ →內(nèi)源性兒茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道開放→折返
* 故心率應(yīng)控制在60-100次/min為宜
* 心律性質(zhì)：
* 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和惡性早搏區(qū)分。是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙來判斷
* SVI=SV/BSA 如果下降>30%為不良征象
* Han`s提出：易損指數(shù)：易室顫=前周期*QT/偶聯(lián)間期
良性<1.1 惡性>1.1 1.2～1.4室顫易導(dǎo) >1.4 室顫
* 室早分級(jí)：Lown`s>Ⅲ級(jí)
* R on T，r on p：快心率時(shí)R on T不易室顫、室速 如果慢心率時(shí)R on T易室、室顫
* 如果低K，Q-T延長(zhǎng)QTc=QT/√R-R≥0.42 易室顫、室速
* 緩慢性心律失常：竇緩→竇房阻滯 45～60次/min為高頻性竇緩
* <45次/min為低頻性竇緩：經(jīng)常合并竇房阻滯、竇緩→慢通道開放易誘發(fā)快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上應(yīng)安裝起搏器
* 恒速型室速 120～160次/min 75%轉(zhuǎn)為室顫，加速型室速 100%轉(zhuǎn)為室顫
* 預(yù)激合并快速房顫
* Ⅱ0～Ⅲ0AVB電生理不穩(wěn)定
* AMI 心肌層有碎裂電現(xiàn)象，局部呈室顫，而外膜仍為梗塞圖形
* 病竇，三束支傳導(dǎo)阻滯
* 預(yù)后指數(shù)：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高預(yù)后越差。正常值≤3
三、心律失常診斷技術(shù)進(jìn)展：
* 心電圖應(yīng)用技術(shù)：
( 時(shí)間容量擴(kuò)大：存儲(chǔ)式心電圖電腦記錄回放，Holter ECG可達(dá)72小時(shí)全信息記錄
( 窨空間容量的擴(kuò)大：體表電位圖，心表電位圖、心內(nèi)膜電位圖-用36～200個(gè)電極，心室晚電位圖提示折返激動(dòng)
( 精確度提高：希氏束電圖、高頻寬帶心電圖，正交心電圖、遙測(cè)心電圖
* 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)后早搏增多，提示病理性冠心病易誘發(fā)復(fù)雜性心律失常
* 食道心電圖：心房起搏，誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，觀察房室關(guān)系
* 臨床電生理檢查：插入多極導(dǎo)管，頻率其搏程序刺激，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)對(duì)復(fù)雜心律失常的定性、定位和治療取得重大進(jìn)展
四、病理性室性早搏的識(shí)別和治療
* 病理性早搏是取決于基礎(chǔ)心臟病的狀況 ......
心律失常診療思維
徐州醫(yī)學(xué)院附院 陳清枝
一、床邊診斷：
* 臨床上只要充分利用與發(fā)揮聽診的作用，參照體檢、ECG、，對(duì)絕大多數(shù)的心律失常能夠作出初步診斷。
(一)整齊的心律：
* 心率正常者：絕大多數(shù)為竇性心律，少數(shù)為Ⅰ0AVB或房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯，房撲4：1傳導(dǎo)，交界處心律
* 心率過速者：以竇速最常見，其次是異位性心動(dòng)過速，最少見的是房撲2：1傳導(dǎo)
* 心率過緩者：竇緩Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1竇房阻滯，連接處心律
(二)不整齊的心律：
* 心率正常者：主要是過早搏動(dòng)，竇不齊，慢速型房顫，AVB文氏型
* 心率過速者：房顫多見，竇速伴早搏，房速、房撲有不規(guī)則傳導(dǎo)
* 心率過緩者：竇緩并竇不齊Ⅱ0AVB不規(guī)則傳導(dǎo)
二、心律失常監(jiān)測(cè)的意義：
* 頻率比=(迷走N/交感N)×S
60-10次/min
* 當(dāng)心肌缺血時(shí)，使心肌靜止電位下降，如果繼續(xù)下降至-60mv時(shí)，所有快通道均關(guān)閉，當(dāng)心率慢到一定程度回出現(xiàn)室性快速型心律失常
* 如果心率快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)分層傳導(dǎo)，易折返
* 頸交感N鏈占優(yōu)勢(shì)時(shí)易發(fā)生室性快速型心律失常 Ruken`s試驗(yàn)公式：應(yīng)激→交感N↑ →內(nèi)源性兒茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道開放→折返
* 故心率應(yīng)控制在60-100次/min為宜
* 心律性質(zhì)：
* 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和惡性早搏區(qū)分。是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙來判斷
* SVI=SV/BSA 如果下降>30%為不良征象
* Han`s提出：易損指數(shù)：易室顫=前周期*QT/偶聯(lián)間期
良性<1.1 惡性>1.1 1.2～1.4室顫易導(dǎo) >1.4 室顫
* 室早分級(jí)：Lown`s>Ⅲ級(jí)
* R on T，r on p：快心率時(shí)R on T不易室顫、室速 如果慢心率時(shí)R on T易室、室顫
* 如果低K，Q-T延長(zhǎng)QTc=QT/√R-R≥0.42 易室顫、室速
* 緩慢性心律失常：竇緩→竇房阻滯 45～60次/min為高頻性竇緩
* <45次/min為低頻性竇緩：經(jīng)常合并竇房阻滯、竇緩→慢通道開放易誘發(fā)快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上應(yīng)安裝起搏器
* 恒速型室速 120～160次/min 75%轉(zhuǎn)為室顫，加速型室速 100%轉(zhuǎn)為室顫
* 預(yù)激合并快速房顫
* Ⅱ0～Ⅲ0AVB電生理不穩(wěn)定
* AMI 心肌層有碎裂電現(xiàn)象，局部呈室顫，而外膜仍為梗塞圖形
* 病竇，三束支傳導(dǎo)阻滯
* 預(yù)后指數(shù)：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高預(yù)后越差。正常值≤3
三、心律失常診斷技術(shù)進(jìn)展：
* 心電圖應(yīng)用技術(shù)：
( 時(shí)間容量擴(kuò)大：存儲(chǔ)式心電圖電腦記錄回放，Holter ECG可達(dá)72小時(shí)全信息記錄
( 窨空間容量的擴(kuò)大：體表電位圖，心表電位圖、心內(nèi)膜電位圖-用36～200個(gè)電極，心室晚電位圖提示折返激動(dòng)
( 精確度提高：希氏束電圖、高頻寬帶心電圖，正交心電圖、遙測(cè)心電圖
* 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)后早搏增多，提示病理性冠心病易誘發(fā)復(fù)雜性心律失常
* 食道心電圖：心房起搏，誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，觀察房室關(guān)系
* 臨床電生理檢查：插入多極導(dǎo)管，頻率其搏程序刺激，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)對(duì)復(fù)雜心律失常的定性、定位和治療取得重大進(jìn)展
四、病理性室性早搏的識(shí)別和治療
* 病理性早搏是取決于基礎(chǔ)心臟病的狀況 ......
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