急腹癥臨床診斷思維及程序.ppt
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參見附件(267kb)。
急腹癥臨床診斷思維及程序
Diagnostic Thoughts and Procedure of
Acute Abdomen
普外二科 韓 杰
急性腹痛診治過程中面臨的困惑：
* 起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷
* 病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全
身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會診
* 常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽
誤病情、人財浪費(fèi)
* 女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于
1-22 22:40來院。糖尿病史 5年。查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略
活躍。血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。便
RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個。初診：急性
菌��；糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無
緩解，于1-24 12:00入院。CT 示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動脈栓
塞。于1-25 18:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。
術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭
味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸
灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈
閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。
* 何謂急腹癥？
* 急腹癥與急性腹痛的區(qū)別--急腹癥的特點(diǎn)
* 急腹癥診斷與鑒別診斷
* 急腹癥的臨床診斷思維及程序
一、急腹癥定義
* 急腹癥(acute abdomen)是一組以急性腹痛
為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療
為主要手段的若干腹部疾病。(狹義)
* 凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為
急腹癥。(廣義)
* "一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的
腹部疾患"--《外科學(xué)》 第6版
* "... ...急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科
性，后者又稱為急腹癥"--《江紹基胃腸病學(xué)》 蕭樹東
主編
二、對腹痛機(jī)制的認(rèn)識
腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理
化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御
反應(yīng)的警戒信號。
腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：
* 腸道擴(kuò)張或收縮
* 臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)
* 臟器受牽拉
* 化學(xué)物質(zhì)刺激(如炎癥介質(zhì))
* 臟器缺血
Α-δ纖維(肌肉、皮膚)
痛刺激 痛覺神經(jīng)末梢
C纖維(肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層)
* Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；
* C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；
壁層腹膜 ①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對痛
刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟
痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。
腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛
* 內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊
亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。
* 軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。
* 放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓
段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感
覺或痛覺過敏帶(Head's zones)， 定
位較準(zhǔn)確。
C纖維 脊髓后角 背角細(xì)胞 放射(感應(yīng)、反
射、牽涉性)痛
Α-δ纖維
內(nèi)臟痛與軀體痛差別
* 內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由
臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺
比較模糊，疼痛部位不易確定(呈片狀)。
* 軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊
神經(jīng))，對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹
痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈
刀割樣燒灼樣。
急性腹痛臨床分類
炎癥性
穿孔性
* 腹部病變 梗阻性
內(nèi)臟破裂
缺血性
* 腹外病變 內(nèi)科(腹外臟器)真/假急性腹痛性病變
三、急腹癥的診斷
遵循"定性、定位、定因" 及對征候群"一元化"
解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。
* 病史
* 體格檢查
* 輔助檢查
* 綜合分析
(一)病史
* 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系
* 起病方式和誘因
* 腹痛性質(zhì)
* 腹痛程度
* 腹痛部位
* 腹痛伴否放射痛
* 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系
* 既往史、個人史、月經(jīng)史
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系
青壯年/中老年 育齡期婦女/男性
工種
* 起病方式和誘因
注意起病急緩、距就診時間
與飲食關(guān)系(空腹/飽餐/油膩餐/飲酒)、腹外傷、劇烈活動 、上感......
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛性質(zhì)("定性")
可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對腹內(nèi)病變性質(zhì)(炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血)診斷極
其關(guān)鍵。
持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜
陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血
持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存(二
者互為因果關(guān)系)
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛程度
相對較輕：炎癥(闌尾炎、胰腺炎......)
程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；
缺血；穿孔
壁層腹膜 含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不
動，有觸痛、肌衛(wèi)(化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎)；而單純內(nèi)臟痛
者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生(腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸
系膜缺血、消化道穿孔?-?-)。
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛部位("定位")
最先出現(xiàn)腹痛的部位(或最顯著處)常為病變
臟器所在(見表1)。
* 腹痛伴否放射痛
可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官(見表2)。
腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 ......
急腹癥臨床診斷思維及程序
Diagnostic Thoughts and Procedure of
Acute Abdomen
普外二科 韓 杰
急性腹痛診治過程中面臨的困惑：
* 起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷
* 病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全
身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會診
* 常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽
誤病情、人財浪費(fèi)
* 女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于
1-22 22:40來院。糖尿病史 5年。查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略
活躍。血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。便
RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個。初診：急性
菌��；糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無
緩解，于1-24 12:00入院。CT 示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動脈栓
塞。于1-25 18:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。
術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭
味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸
灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈
閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。
* 何謂急腹癥？
* 急腹癥與急性腹痛的區(qū)別--急腹癥的特點(diǎn)
* 急腹癥診斷與鑒別診斷
* 急腹癥的臨床診斷思維及程序
一、急腹癥定義
* 急腹癥(acute abdomen)是一組以急性腹痛
為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療
為主要手段的若干腹部疾病。(狹義)
* 凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為
急腹癥。(廣義)
* "一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的
腹部疾患"--《外科學(xué)》 第6版
* "... ...急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科
性，后者又稱為急腹癥"--《江紹基胃腸病學(xué)》 蕭樹東
主編
二、對腹痛機(jī)制的認(rèn)識
腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理
化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御
反應(yīng)的警戒信號。
腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：
* 腸道擴(kuò)張或收縮
* 臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)
* 臟器受牽拉
* 化學(xué)物質(zhì)刺激(如炎癥介質(zhì))
* 臟器缺血
Α-δ纖維(肌肉、皮膚)
痛刺激 痛覺神經(jīng)末梢
C纖維(肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層)
* Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；
* C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；
壁層腹膜 ①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對痛
刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟
痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。
腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛
* 內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊
亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。
* 軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。
* 放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓
段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感
覺或痛覺過敏帶(Head's zones)， 定
位較準(zhǔn)確。
C纖維 脊髓后角 背角細(xì)胞 放射(感應(yīng)、反
射、牽涉性)痛
Α-δ纖維
內(nèi)臟痛與軀體痛差別
* 內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由
臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺
比較模糊，疼痛部位不易確定(呈片狀)。
* 軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊
神經(jīng))，對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹
痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈
刀割樣燒灼樣。
急性腹痛臨床分類
炎癥性
穿孔性
* 腹部病變 梗阻性
內(nèi)臟破裂
缺血性
* 腹外病變 內(nèi)科(腹外臟器)真/假急性腹痛性病變
三、急腹癥的診斷
遵循"定性、定位、定因" 及對征候群"一元化"
解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。
* 病史
* 體格檢查
* 輔助檢查
* 綜合分析
(一)病史
* 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系
* 起病方式和誘因
* 腹痛性質(zhì)
* 腹痛程度
* 腹痛部位
* 腹痛伴否放射痛
* 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系
* 既往史、個人史、月經(jīng)史
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系
青壯年/中老年 育齡期婦女/男性
工種
* 起病方式和誘因
注意起病急緩、距就診時間
與飲食關(guān)系(空腹/飽餐/油膩餐/飲酒)、腹外傷、劇烈活動 、上感......
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛性質(zhì)("定性")
可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對腹內(nèi)病變性質(zhì)(炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血)診斷極
其關(guān)鍵。
持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜
陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血
持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存(二
者互為因果關(guān)系)
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛程度
相對較輕：炎癥(闌尾炎、胰腺炎......)
程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；
缺血；穿孔
壁層腹膜 含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不
動，有觸痛、肌衛(wèi)(化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎)；而單純內(nèi)臟痛
者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生(腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸
系膜缺血、消化道穿孔?-?-)。
急腹癥的診斷?a?a (一)病史
* 腹痛部位("定位")
最先出現(xiàn)腹痛的部位(或最顯著處)常為病變
臟器所在(見表1)。
* 腹痛伴否放射痛
可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官(見表2)。
腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 ......
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