外科手術(shù)傷口的處理.ppt
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外科切口的處理
外科切口的處理
* 術(shù)中傷口的處理
* 術(shù)后傷口的處理
* 并發(fā)癥傷口的處理
* 關(guān)于傷口處理的幾個問題
切開
* 切口選擇原則(切口形狀、大小、方向)病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便
* 切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成
* 切口保護：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷
* 切開器械：普通刀片、高頻電刀
高頻電刀的使用
* 高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好
* 無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加
如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死
高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機制
* 局部高溫作用 :可達 200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。
* 局部組織缺血 :電流和熱能會導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。
* 有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基
* 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進皮下積液的形成 ，導(dǎo)致切口愈合不良
如何正確使用電刀？
* 臨床上也有一些對比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別
* 控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量
* 但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。
* 手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 ,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的
止血
* 完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開
* 止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血( 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠)
筋膜分層縫合和單層縫合
* 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合
* 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，臨床觀察結(jié)果
* 分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同
* 所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥
單層縫合優(yōu)點
* 手術(shù)時間縮短
* 抗張力增強，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人
* 腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連
* 消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會
皮下脂肪層縫合
* 傳統(tǒng)觀點：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔
* 傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗的醫(yī)生方能勝任，費力費時。
* 缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血
* 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，克氏外科
* The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection
* 事實證明,脂肪不縫合是切實可行的。
皮下脂肪層不縫合
* 觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好
* 理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合; ②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微
* 優(yōu)點：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞
脂肪層不縫合實際操作
* 更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥
* 建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合
皮膚縫合
* 傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，* 優(yōu)點：皮膚對合良好，省錢
* 缺點：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，"蜈蚣腳"樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀
皮膚縫合方法改進
* 纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑
* 皮內(nèi)縫合
* 皮膚縫合器
* 創(chuàng)口貼拉合傷口
縫皮注意事項
* 縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進程
* 各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合
* 每種改進方法都有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥
* 切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個專項內(nèi)容對低年資醫(yī)生進行訓(xùn)練
縫皮注意事項
* 纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻
* 切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合
皮膚縫合器
* 縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率
* 縫合材料采用不銹鋼針，其強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小
傷口包扎和敷料
* 敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機械性損傷和安撫等
* 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料
傳統(tǒng)敷料
* 又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點是：①保護創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。
* 缺點：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大
新型敷料
* 生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境�？赏ㄟ^直接與間接作用進而加速創(chuàng)傷修復(fù)進程。
* 特點：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進毛細(xì)血管生成。 3. 促進多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 5. 不增加感染率。
新型敷料種類
* 藻酸鹽類敷料
* 水膠體敷料
非感染傷口換藥
* 擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無感染、液化 ......
外科切口的處理
外科切口的處理
* 術(shù)中傷口的處理
* 術(shù)后傷口的處理
* 并發(fā)癥傷口的處理
* 關(guān)于傷口處理的幾個問題
切開
* 切口選擇原則(切口形狀、大小、方向)病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便
* 切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成
* 切口保護：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷
* 切開器械：普通刀片、高頻電刀
高頻電刀的使用
* 高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好
* 無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加
如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死
高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機制
* 局部高溫作用 :可達 200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。
* 局部組織缺血 :電流和熱能會導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。
* 有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基
* 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進皮下積液的形成 ，導(dǎo)致切口愈合不良
如何正確使用電刀？
* 臨床上也有一些對比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別
* 控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量
* 但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。
* 手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 ,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的
止血
* 完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開
* 止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血( 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠)
筋膜分層縫合和單層縫合
* 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合
* 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，臨床觀察結(jié)果
* 分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同
* 所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥
單層縫合優(yōu)點
* 手術(shù)時間縮短
* 抗張力增強，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人
* 腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連
* 消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會
皮下脂肪層縫合
* 傳統(tǒng)觀點：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔
* 傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗的醫(yī)生方能勝任，費力費時。
* 缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血
* 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，克氏外科
* The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection
* 事實證明,脂肪不縫合是切實可行的。
皮下脂肪層不縫合
* 觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好
* 理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合; ②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微
* 優(yōu)點：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞
脂肪層不縫合實際操作
* 更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥
* 建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合
皮膚縫合
* 傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，* 優(yōu)點：皮膚對合良好，省錢
* 缺點：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，"蜈蚣腳"樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀
皮膚縫合方法改進
* 纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑
* 皮內(nèi)縫合
* 皮膚縫合器
* 創(chuàng)口貼拉合傷口
縫皮注意事項
* 縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進程
* 各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合
* 每種改進方法都有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥
* 切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個專項內(nèi)容對低年資醫(yī)生進行訓(xùn)練
縫皮注意事項
* 纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻
* 切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合
皮膚縫合器
* 縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率
* 縫合材料采用不銹鋼針，其強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小
傷口包扎和敷料
* 敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機械性損傷和安撫等
* 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料
傳統(tǒng)敷料
* 又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點是：①保護創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。
* 缺點：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大
新型敷料
* 生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境�？赏ㄟ^直接與間接作用進而加速創(chuàng)傷修復(fù)進程。
* 特點：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進毛細(xì)血管生成。 3. 促進多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 5. 不增加感染率。
新型敷料種類
* 藻酸鹽類敷料
* 水膠體敷料
非感染傷口換藥
* 擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無感染、液化 ......
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