新生兒黃疸病例討論.ppt
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參見附件(195kb)。
新生兒黃疸病例討論
首都醫(yī)科大學(xué)附屬
北京兒童醫(yī)院內(nèi)科
吳明昌 教授 主任醫(yī)師
例1 早期黃疸
第1胎足月兒，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測皮膚膽紅素14mg/dl。患兒精神好吸吮有力，大便黃，尿不黃。
查體：除黃疸外無其他陽性體征。
思考：1. 診斷及鑒別診斷
2. 需作哪些實驗室檢查
3. 怎樣治療
4. 何時轉(zhuǎn)院
皮膚膽紅素與血清膽紅素
* 皮膚膽紅素：皮膚外測定
* 轉(zhuǎn)換為血清膽紅素
1. 診斷及鑒別診斷
生理性黃疸
生后 2～3d 出現(xiàn)
4～5d 達(dá)高峰
總膽紅素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7?10d 消退
本例特點：總膽紅素14mg/dl 超過峰值
排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn) 引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸......(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.總膽每日上升>5mg/dl(85μmol/L)....2d >10 mg/dl
3.峰值:足月兒>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早產(chǎn)兒>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直膽：>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黃疸持續(xù)：足月兒 1周以上
早產(chǎn)兒 2周以上
標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？ 本例特點：總膽14mg/dl
影響生理性黃疸峰值的因素
種族：亞洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比歐美高
RBC分解→ 血紅素→ 膽綠素→ 膽紅素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 膽綠素
測定COHb量可證實膽紅素產(chǎn)量增高
美/港/日/以：95%百分位 17.77 mg/dl
協(xié)和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
地區(qū)：高原 > 平原，Hb↑ RBC破壞多
遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān)
喂養(yǎng)：>12mg/dl：母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl：母乳 2% 人工 0.3%
母乳喂養(yǎng)兒<7d 超過峰值的發(fā)生率：(美)
>12 mg/dL；>12.9mg/dL
1975年、1994年 33%
1985年、1991年 50～60%
母乳喂養(yǎng)性黃疸(早發(fā)性黃疸)
≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 熱卡少 饑餓
脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高
腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在
腸道停留時間長，再吸收增加
饑餓：成人和動物饑餓時也有黃疸，與肝功有關(guān)
COHb：母乳＝人工，膽紅素產(chǎn)量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕
促進(jìn)腸蠕動和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收
本例？
2. 需作哪些實驗室檢查
血常規(guī)：
正常：1～3d：Hb 184?178 g/L，HCT 0.58 ? 0.56
多血：RBC破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加
貧血：<14.5 g/dl，溶血病？
本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54
母子血型：母O型，子B型
母/子血送血站查：抗人球蛋白試驗(Coombs T.)
本例：ABO溶血病?
血型抗體
* 天然抗體 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型
血清抗體： 抗B 抗A 抗A、B (-)
B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)
給血者 受血者
本例：胎兒B 母(胎盤)O
IgM分子量大，不通過胎盤
* 免疫抗體 IgG
(分子量小，可通過胎盤)
母O型← 胎盤← 胎兒B型(RBC)
IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物質(zhì)中和
(菌、疫苗、胎兒) 致敏RBC
經(jīng)多次刺激發(fā)生溶血
[ ]
Coombs test
紅細(xì)胞凝集反應(yīng)示意圖
→ 凝
1 天然抗體(完全抗體) IgM 抗人球蛋白抗體
2 免疫抗體(不完全抗體)IgG (完全)
ABO溶血病的診斷
直接Coombs 試驗 陽性
子RBC + 抗人球蛋白血清 凝
間接Coombs 試驗 陽性
母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
(子)
直孔+：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血
間孔+：有免疫抗體，不能確診
化驗結(jié)果
直接Coombs試驗: w+
間接Coombs試驗：+
母血型 O 子血型 B
反應(yīng)物 鹽水介質(zhì) 木瓜酶 間接抗人球蛋白試驗
母血清+子RBC
中和母血清中 子RBC W+ (-)
天然抗體 B后 對照RBC 2 + 1 +
母血清+ORBC (-)
母血清中免疫性抗 B 效價 1:16
母血清抗體篩選為 效價
子血清中游離抗體測定：與A細(xì)胞(-) B細(xì)胞 W+ O細(xì)胞(-)
子RBC釋放液 與A RBC 與B RBC 與O RBC
木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏，不完全抗體可發(fā)揮凝集作用
母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的%
(1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實)
母IgG抗體效價 子ABO溶血病發(fā)病率%
1 :8 5.4 ......
新生兒黃疸病例討論
首都醫(yī)科大學(xué)附屬
北京兒童醫(yī)院內(nèi)科
吳明昌 教授 主任醫(yī)師
例1 早期黃疸
第1胎足月兒，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測皮膚膽紅素14mg/dl。患兒精神好吸吮有力，大便黃，尿不黃。
查體：除黃疸外無其他陽性體征。
思考：1. 診斷及鑒別診斷
2. 需作哪些實驗室檢查
3. 怎樣治療
4. 何時轉(zhuǎn)院
皮膚膽紅素與血清膽紅素
* 皮膚膽紅素：皮膚外測定
* 轉(zhuǎn)換為血清膽紅素
1. 診斷及鑒別診斷
生理性黃疸
生后 2～3d 出現(xiàn)
4～5d 達(dá)高峰
總膽紅素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7?10d 消退
本例特點：總膽紅素14mg/dl 超過峰值
排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn) 引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸......(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.總膽每日上升>5mg/dl(85μmol/L)....2d >10 mg/dl
3.峰值:足月兒>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早產(chǎn)兒>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直膽：>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黃疸持續(xù)：足月兒 1周以上
早產(chǎn)兒 2周以上
標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？ 本例特點：總膽14mg/dl
影響生理性黃疸峰值的因素
種族：亞洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比歐美高
RBC分解→ 血紅素→ 膽綠素→ 膽紅素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 膽綠素
測定COHb量可證實膽紅素產(chǎn)量增高
美/港/日/以：95%百分位 17.77 mg/dl
協(xié)和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
地區(qū)：高原 > 平原，Hb↑ RBC破壞多
遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān)
喂養(yǎng)：>12mg/dl：母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl：母乳 2% 人工 0.3%
母乳喂養(yǎng)兒<7d 超過峰值的發(fā)生率：(美)
>12 mg/dL；>12.9mg/dL
1975年、1994年 33%
1985年、1991年 50～60%
母乳喂養(yǎng)性黃疸(早發(fā)性黃疸)
≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 熱卡少 饑餓
脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高
腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在
腸道停留時間長，再吸收增加
饑餓：成人和動物饑餓時也有黃疸，與肝功有關(guān)
COHb：母乳＝人工，膽紅素產(chǎn)量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕
促進(jìn)腸蠕動和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收
本例？
2. 需作哪些實驗室檢查
血常規(guī)：
正常：1～3d：Hb 184?178 g/L，HCT 0.58 ? 0.56
多血：RBC破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加
貧血：<14.5 g/dl，溶血病？
本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54
母子血型：母O型，子B型
母/子血送血站查：抗人球蛋白試驗(Coombs T.)
本例：ABO溶血病?
血型抗體
* 天然抗體 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型
血清抗體： 抗B 抗A 抗A、B (-)
B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)
給血者 受血者
本例：胎兒B 母(胎盤)O
IgM分子量大，不通過胎盤
* 免疫抗體 IgG
(分子量小，可通過胎盤)
母O型← 胎盤← 胎兒B型(RBC)
IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物質(zhì)中和
(菌、疫苗、胎兒) 致敏RBC
經(jīng)多次刺激發(fā)生溶血
[ ]
Coombs test
紅細(xì)胞凝集反應(yīng)示意圖
→ 凝
1 天然抗體(完全抗體) IgM 抗人球蛋白抗體
2 免疫抗體(不完全抗體)IgG (完全)
ABO溶血病的診斷
直接Coombs 試驗 陽性
子RBC + 抗人球蛋白血清 凝
間接Coombs 試驗 陽性
母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
(子)
直孔+：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血
間孔+：有免疫抗體，不能確診
化驗結(jié)果
直接Coombs試驗: w+
間接Coombs試驗：+
母血型 O 子血型 B
反應(yīng)物 鹽水介質(zhì) 木瓜酶 間接抗人球蛋白試驗
母血清+子RBC
中和母血清中 子RBC W+ (-)
天然抗體 B后 對照RBC 2 + 1 +
母血清+ORBC (-)
母血清中免疫性抗 B 效價 1:16
母血清抗體篩選為 效價
子血清中游離抗體測定：與A細(xì)胞(-) B細(xì)胞 W+ O細(xì)胞(-)
子RBC釋放液 與A RBC 與B RBC 與O RBC
木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏，不完全抗體可發(fā)揮凝集作用
母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的%
(1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實)
母IgG抗體效價 子ABO溶血病發(fā)病率%
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