Graves病診治新思路.ppt
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參見附件(1366kb)。
Graves病診治新思路
* 甲狀腺的基礎(chǔ)
* 甲狀腺是一個很重要的內(nèi)分泌腺，調(diào)節(jié)全身的新陳代謝；
* 成年人甲狀腺重約20~25g，分左右兩葉以及連接兩葉的峽部；
* 位于氣管前面和兩側(cè)，長約4cm，寬約2.5cm，厚約2cm；
發(fā)病率
* 可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性
* 國外的研究 0.4-0.9/1000/年
* 我國的研究 女性的發(fā)病率約為2-3/1000/年
實驗室檢查
* 對診斷和治療指導(dǎo)的重要性
* 對結(jié)果應(yīng)全面分析正確判斷
* 早期最敏感的診斷指標(biāo)是sTSH
* FT3(T3)↑早于FT4(T4)，部分病人僅FT3(T3)↑，極少數(shù)人僅FT4(T4)↑
* rT3早期即升高，rT3也是早期診斷的敏感指標(biāo)
* FT3(T3)、FT4(T4)正常而sTSH↓為亞臨床型甲亢(注意排除下丘腦-垂體疾病、其他軀體疾病)�？蓵簳r存在，也可持續(xù)存在，發(fā)展成顯性甲亢的危險↑
S-TSH
是目前甲功最好的單項篩選試驗，與TRH試驗相關(guān)性好，可替代。
第一代 0.5-1.0mIU/ml 不能診斷甲亢
第二代 0.08- 0.01
第三代 0.01- 0.02 結(jié)合臨床表現(xiàn)， 可診斷
第四代 0.001-0.002
TSH ↑ TSH↓
臨床 甲亢
原發(fā)甲減 GD眼病
亞臨床 繼發(fā)性甲減
垂體TSH瘤 急性精神疾患、甲狀腺激素抵抗 非甲狀腺疾病、藥物
非甲狀腺疾病恢復(fù)期 (多巴胺、Cor)、妊娠
②臨床意義：
A、對早期輕型或不典型甲亢、尤其亞臨床甲亢診斷有重要意義。S-TSH被認(rèn)為是甲亢首選指標(biāo)，是診斷亞臨床甲亢最敏感指標(biāo)。
B、可用S-TSH代替TRH興奮試驗評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能。
C、垂體性甲減診斷。
D、原發(fā)性甲減，亞臨床甲減診斷及治療中療效觀察。
E.甲亢治療中,因S-TSH恢復(fù)慢于FT3 、 FT4 ，故用S-TSH作療效指標(biāo)意義不大。
F.在甲狀腺激素不應(yīng)癥中，測S-TSH無重要意義。
甲亢
FT4 N FT3
需 N 亞臨床甲亢
測
甲 s-TSH N 甲功正常
功
者 N 亞臨床甲減
FT4
甲減
圖一 甲狀腺功能診斷新程序
1.GD
S-TSH↓ N或↑ 2.毒性結(jié)節(jié)性甲腫
FT3↑ FT4↑ 甲亢 RAIU 3.毒性自主性結(jié)節(jié)
無甲腫 醫(yī)源性甲亢
1.亞甲炎
甲腫 2.碘甲亢
3.甲狀腺轉(zhuǎn)移Ca
S-TSH S-TSH↓ N或↑ T3型甲亢
FT3 FT4 FT3↑FT4 N RAIU ↓ 病人服用T3
S-TSH↓
FT3正常 甲腫 RAIU↑ T4甲亢
FT4↑ 無甲腫 RAIU↓ 服用T4
圖2 臨床診斷甲亢步驟
抗甲狀腺自身抗體
人甲狀腺存在TPO、TG和TSH-R多種自身抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。這些抗體在AITD診斷中有重要意義。
常見抗體有：TG抗體、MCA、TPOAb、TRAb、NISAb、TSH抗體、T3抗體、T4抗體，其他比較少見的有第二膠質(zhì)抗體、甲狀腺細(xì)胞表面抗體、
AITD相關(guān)抗原抗體、抗D1蛋白抗體、抗眼肌抗體、抗HSP抗體、抗微管蛋白抗體、抗70KDa蛋白抗體、抗GP330抗體和抗半乳糖抗體等。自身抗體主要來自甲狀腺，少數(shù)來自淋巴結(jié)和骨髓。
(1)甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體
近年研究表明甲狀腺微粒體抗原(MCAg)實際上就是TPO。
近年有開展甲狀腺上皮細(xì)胞漿成分抗體(抗原主要為微粒體)，其意義與 MCAb相同，甲狀腺第二膠質(zhì)抗體，甲狀腺核成分抗體，TG抗體亞型分析。
TPOAb TGA
敏感度高 特異性較高
補體結(jié)合 非補體因子
參與病理損傷 損傷標(biāo)志而非病因
意義：
①甲狀腺疾病病因診斷：99%橋本，50-90%GD↑，橋本晚期可不高。
② 甲狀腺結(jié)節(jié)需否手術(shù)評估：TPOAb∕TGA陽性慎做手術(shù)。
③ 預(yù)測產(chǎn)后甲炎發(fā)生(5%產(chǎn)婦∕人群)。
④ 亞臨床甲減需否替代治療。
(2)TSH受體抗體(TRAb)
①分類：TRAb是一組針對TSH受體的抗體總稱，是一組多克隆異質(zhì)性抗體。按其作用性質(zhì)可分刺激性(興奮性)、抑制性(阻滯性)和中和性抗體三大類。
1)興奮性抗體：
A. 甲狀腺刺激抗體,又稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往測定的長效甲狀腺刺激素及其保護(hù)體也屬這類。它們與TSH受體結(jié)合后使T3 、T4 持續(xù)分泌增加，引起甲亢。
? 甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TGSI) ......
Graves病診治新思路
* 甲狀腺的基礎(chǔ)
* 甲狀腺是一個很重要的內(nèi)分泌腺，調(diào)節(jié)全身的新陳代謝；
* 成年人甲狀腺重約20~25g，分左右兩葉以及連接兩葉的峽部；
* 位于氣管前面和兩側(cè)，長約4cm，寬約2.5cm，厚約2cm；
發(fā)病率
* 可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性
* 國外的研究 0.4-0.9/1000/年
* 我國的研究 女性的發(fā)病率約為2-3/1000/年
實驗室檢查
* 對診斷和治療指導(dǎo)的重要性
* 對結(jié)果應(yīng)全面分析正確判斷
* 早期最敏感的診斷指標(biāo)是sTSH
* FT3(T3)↑早于FT4(T4)，部分病人僅FT3(T3)↑，極少數(shù)人僅FT4(T4)↑
* rT3早期即升高，rT3也是早期診斷的敏感指標(biāo)
* FT3(T3)、FT4(T4)正常而sTSH↓為亞臨床型甲亢(注意排除下丘腦-垂體疾病、其他軀體疾病)�？蓵簳r存在，也可持續(xù)存在，發(fā)展成顯性甲亢的危險↑
S-TSH
是目前甲功最好的單項篩選試驗，與TRH試驗相關(guān)性好，可替代。
第一代 0.5-1.0mIU/ml 不能診斷甲亢
第二代 0.08- 0.01
第三代 0.01- 0.02 結(jié)合臨床表現(xiàn)， 可診斷
第四代 0.001-0.002
TSH ↑ TSH↓
臨床 甲亢
原發(fā)甲減 GD眼病
亞臨床 繼發(fā)性甲減
垂體TSH瘤 急性精神疾患、甲狀腺激素抵抗 非甲狀腺疾病、藥物
非甲狀腺疾病恢復(fù)期 (多巴胺、Cor)、妊娠
②臨床意義：
A、對早期輕型或不典型甲亢、尤其亞臨床甲亢診斷有重要意義。S-TSH被認(rèn)為是甲亢首選指標(biāo)，是診斷亞臨床甲亢最敏感指標(biāo)。
B、可用S-TSH代替TRH興奮試驗評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能。
C、垂體性甲減診斷。
D、原發(fā)性甲減，亞臨床甲減診斷及治療中療效觀察。
E.甲亢治療中,因S-TSH恢復(fù)慢于FT3 、 FT4 ，故用S-TSH作療效指標(biāo)意義不大。
F.在甲狀腺激素不應(yīng)癥中，測S-TSH無重要意義。
甲亢
FT4 N FT3
需 N 亞臨床甲亢
測
甲 s-TSH N 甲功正常
功
者 N 亞臨床甲減
FT4
甲減
圖一 甲狀腺功能診斷新程序
1.GD
S-TSH↓ N或↑ 2.毒性結(jié)節(jié)性甲腫
FT3↑ FT4↑ 甲亢 RAIU 3.毒性自主性結(jié)節(jié)
無甲腫 醫(yī)源性甲亢
1.亞甲炎
甲腫 2.碘甲亢
3.甲狀腺轉(zhuǎn)移Ca
S-TSH S-TSH↓ N或↑ T3型甲亢
FT3 FT4 FT3↑FT4 N RAIU ↓ 病人服用T3
S-TSH↓
FT3正常 甲腫 RAIU↑ T4甲亢
FT4↑ 無甲腫 RAIU↓ 服用T4
圖2 臨床診斷甲亢步驟
抗甲狀腺自身抗體
人甲狀腺存在TPO、TG和TSH-R多種自身抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。這些抗體在AITD診斷中有重要意義。
常見抗體有：TG抗體、MCA、TPOAb、TRAb、NISAb、TSH抗體、T3抗體、T4抗體，其他比較少見的有第二膠質(zhì)抗體、甲狀腺細(xì)胞表面抗體、
AITD相關(guān)抗原抗體、抗D1蛋白抗體、抗眼肌抗體、抗HSP抗體、抗微管蛋白抗體、抗70KDa蛋白抗體、抗GP330抗體和抗半乳糖抗體等。自身抗體主要來自甲狀腺，少數(shù)來自淋巴結(jié)和骨髓。
(1)甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體
近年研究表明甲狀腺微粒體抗原(MCAg)實際上就是TPO。
近年有開展甲狀腺上皮細(xì)胞漿成分抗體(抗原主要為微粒體)，其意義與 MCAb相同，甲狀腺第二膠質(zhì)抗體，甲狀腺核成分抗體，TG抗體亞型分析。
TPOAb TGA
敏感度高 特異性較高
補體結(jié)合 非補體因子
參與病理損傷 損傷標(biāo)志而非病因
意義：
①甲狀腺疾病病因診斷：99%橋本，50-90%GD↑，橋本晚期可不高。
② 甲狀腺結(jié)節(jié)需否手術(shù)評估：TPOAb∕TGA陽性慎做手術(shù)。
③ 預(yù)測產(chǎn)后甲炎發(fā)生(5%產(chǎn)婦∕人群)。
④ 亞臨床甲減需否替代治療。
(2)TSH受體抗體(TRAb)
①分類：TRAb是一組針對TSH受體的抗體總稱，是一組多克隆異質(zhì)性抗體。按其作用性質(zhì)可分刺激性(興奮性)、抑制性(阻滯性)和中和性抗體三大類。
1)興奮性抗體：
A. 甲狀腺刺激抗體,又稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往測定的長效甲狀腺刺激素及其保護(hù)體也屬這類。它們與TSH受體結(jié)合后使T3 、T4 持續(xù)分泌增加，引起甲亢。
? 甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TGSI) ......
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