上消化道出血的程序處理.ppt
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上消化道出血的程序處理
一、確定是否上消化道出血
* 定義：上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當(dāng)出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時內(nèi)輸血量逾2500ml稱為大出血。
* 臨床表現(xiàn)：
特殊表現(xiàn)：
1.嘔血(hematemesis)：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。
2.黑便(melena)：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物(鐵劑、鉍劑等)或食物(血、肝等)影響。
3.血便
4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法(隱血試驗)可證實(shí)其中含有血液。
UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無嘔血�？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。
一般失血表現(xiàn)
1. 急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。
2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。
二、估計出血嚴(yán)重性并作出相應(yīng)處理
* 估計血流動力學(xué)狀況
臥位時收縮壓<11.9Kpa，Hr>120次/min，估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補(bǔ)液通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容；吸氧。
仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓<11.9Kpa，估計血容量至少喪失15%?20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min，提示血容量喪失10%?15%。處理同前。
* 估計有無活動性出血
就診時活動性出血者預(yù)后不良，病死率高2?3倍。
提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；④內(nèi)鏡下觀察到活動性出血。
* 估計患者 基礎(chǔ)健康狀況
了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。
三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實(shí)驗室資料
包括此次消化道出血的特點(diǎn)、誘因，本人及家族消化道疾病史(消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等)，以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)的胃腸道病史。
靜脈補(bǔ)液前留取血標(biāo)本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。
留置胃管。
四、止血的經(jīng)驗性治療
1. 一般治療
* 冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服
* 孟氏液口服
* 凝血酶、云南白藥口服
* 巴曲酶(立止血)肌肉或靜脈注射
* 氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注
* 氨甲苯酸(PAMBA)靜脈注射或滴注
* 維生素K肌肉或靜脈注射
2. 門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療--降低門脈壓
* 血管加壓素及其類似物
* 生長抑素及其類似物
3. 非門靜脈相關(guān)性出血的治療--提高胃內(nèi)pH值
* H2RA
* PPIs
五、病因診斷-緊急內(nèi)鏡檢查
* 適應(yīng)證：原則上急性上消化道出血患者
應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。主要指
征為高度懷疑EUB、不明原因
的再出血、手術(shù)風(fēng)險大的術(shù)前
檢查以及休克、體位性生命指
征改變、輸血量大、HCT<30%
的患者(須在糾正后進(jìn)行)。
* 禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴(yán)重的
慢性肺病、血流動力學(xué)尚不穩(wěn)
定(以上為相對禁忌)，患者
不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)
重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理
則為絕對禁忌證。
約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。
* 內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性
內(nèi)鏡所見 出血危險性(%)
食管靜脈曲張出血 50~60
消化性潰瘍
活動性滲血、滴血或噴血 75 ~85
可見非出血性的血管 50
紅色或黑色斑 5 ~10
潰瘍底部清潔 0 ~ 1
六、決定性治療
1. 藥物治療
2. 內(nèi)鏡治療
* 前提：全身綜合治療 ......
上消化道出血的程序處理
一、確定是否上消化道出血
* 定義：上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當(dāng)出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時內(nèi)輸血量逾2500ml稱為大出血。
* 臨床表現(xiàn)：
特殊表現(xiàn)：
1.嘔血(hematemesis)：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。
2.黑便(melena)：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物(鐵劑、鉍劑等)或食物(血、肝等)影響。
3.血便
4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法(隱血試驗)可證實(shí)其中含有血液。
UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無嘔血�？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。
一般失血表現(xiàn)
1. 急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。
2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。
二、估計出血嚴(yán)重性并作出相應(yīng)處理
* 估計血流動力學(xué)狀況
臥位時收縮壓<11.9Kpa，Hr>120次/min，估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補(bǔ)液通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容；吸氧。
仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓<11.9Kpa，估計血容量至少喪失15%?20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min，提示血容量喪失10%?15%。處理同前。
* 估計有無活動性出血
就診時活動性出血者預(yù)后不良，病死率高2?3倍。
提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；④內(nèi)鏡下觀察到活動性出血。
* 估計患者 基礎(chǔ)健康狀況
了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。
三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實(shí)驗室資料
包括此次消化道出血的特點(diǎn)、誘因，本人及家族消化道疾病史(消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等)，以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)的胃腸道病史。
靜脈補(bǔ)液前留取血標(biāo)本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。
留置胃管。
四、止血的經(jīng)驗性治療
1. 一般治療
* 冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服
* 孟氏液口服
* 凝血酶、云南白藥口服
* 巴曲酶(立止血)肌肉或靜脈注射
* 氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注
* 氨甲苯酸(PAMBA)靜脈注射或滴注
* 維生素K肌肉或靜脈注射
2. 門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療--降低門脈壓
* 血管加壓素及其類似物
* 生長抑素及其類似物
3. 非門靜脈相關(guān)性出血的治療--提高胃內(nèi)pH值
* H2RA
* PPIs
五、病因診斷-緊急內(nèi)鏡檢查
* 適應(yīng)證：原則上急性上消化道出血患者
應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。主要指
征為高度懷疑EUB、不明原因
的再出血、手術(shù)風(fēng)險大的術(shù)前
檢查以及休克、體位性生命指
征改變、輸血量大、HCT<30%
的患者(須在糾正后進(jìn)行)。
* 禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴(yán)重的
慢性肺病、血流動力學(xué)尚不穩(wěn)
定(以上為相對禁忌)，患者
不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)
重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理
則為絕對禁忌證。
約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。
* 內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性
內(nèi)鏡所見 出血危險性(%)
食管靜脈曲張出血 50~60
消化性潰瘍
活動性滲血、滴血或噴血 75 ~85
可見非出血性的血管 50
紅色或黑色斑 5 ~10
潰瘍底部清潔 0 ~ 1
六、決定性治療
1. 藥物治療
2. 內(nèi)鏡治療
* 前提：全身綜合治療 ......
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