降壓聯(lián)合治療的理論和實踐問題.pdf
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中華心血管病雜志2 0 0 6年 5月第3 4卷第 5期 C h i n J C a r d i o l ，M a y 2 0 0 6 .V o 1 _3 4 N o . 5
降壓聯(lián)合治療的理論和實踐問題
張維忠
血壓控制達標是降壓治療策略的核心。近年來
一
些前瞻性降壓臨床試驗證明， 血壓控制達標獲得
的益處 明顯超過不同治療藥物之間的差別。在
I N V E S T( I n t e r n a t i o n a l V e r a p a mi l — T r a n d o l a p r i l S t u d y )
研究中…， 分析血壓控制達標程度(占治療時間的
百分比) 與終點事件發(fā)生的關系， 顯示血壓控制達
標所 占時 間越長 者發(fā) 生心血 管事件越少。在
V A L U E( V a l s a r t a n A n t i h y p e r t e n s i v e L o n g - t e r m U s e
E v a l u a t i o n ) 研究中 j ， 比較治療 6個月時收縮壓控
制達標與未達標者， 達標者心血管危險顯著低于未
達標者， 提示更有效地控制血壓和達標對減少心血
管病事件十分重要。然而， 如何使血壓控制達標呢?
也就是采取何種治療方案或途徑能更好地控制血
壓， 這是一個具有臨床實際意義的重要問題。
從降壓治療歷史發(fā)展的角度， 降壓治療方案經(jīng)
歷 了序 貫 (s e q u e n t i a l mo n o t h e r a p y)治 療，階梯
( s t e p p e d — c a r e ) 治療和聯(lián)合( c o m b i n a t i o n ) 治療的階
段。序貫治療方案是采用不同降壓機理藥物先后輪
換治療， 試圖依據(jù)升壓機理對具體患者尋找出一種
藥物進行針對性治療。這種治療方案被實踐證明療
效甚低， 也耗費時間， 理論上也有嚴重缺陷。高血壓
發(fā)生和發(fā)展過程涉及始動、 代償和維持機理， 抑制某
種升壓機理必然激活代償機理。階梯治療方案以一
種固定的模式進行治療， 例如從噻嗪類利尿劑開始，逐步遞增劑量或聯(lián)合第二階梯的藥物。這種治療方
案雖然加快了血壓控制達標的時間， 但是千篇一律
的模式缺乏多樣性， 個體化較差。聯(lián)合治療方案則
采用不同降壓機理的藥物以合適的劑量進行不同組
合， 有可能針對臨床不同類型高血壓的治療需要， 在
血壓控制、 靶器官保護和代謝方面發(fā)揮協(xié)同效應。
在一項比較聯(lián)合治療與序貫、 階梯治療的S T R A T H E
研 究 (S t r a t e g i e s o f T r e a t m e n t i n H y p e r t e n s i o n ：
E v a l u a t i o n s t u d y ) 中 J ， 證明在血壓控制達標或減少
不良反應方面聯(lián)合治療優(yōu)于序貫和階梯治療。
究所
作者單位： 2 0 0 0 2 5上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研
.
述 評 .
目前， 在聯(lián)合治療方案的研究和應用中， 著重和
需要關注的有以下幾個問題。
一
、 比較不同聯(lián)合治療方案和優(yōu)化聯(lián)合治療方
案
2 0世紀9 0年代開始已經(jīng)認識到大多數(shù)高血壓
患者( 約7 0 %) 需要 2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合
治療， 方能控制血壓達到目標值。因此， 為了能使血
壓控制達標， 近年來幾乎所有的降壓臨床試驗都采
用了聯(lián)合治療方案。在血壓控制較好的I N V E S T研
究中， 7 0 %以上患者的血壓控制在 1 4 0 / 9 0 m m H g ( 1
m m H g= 0 . 1 3 3 k P a ) 以下， 平均達到1 3 0 / 7 6 m m H g ，8 2 %患者需要2種以上藥物， 5 1 %患者需要 3種以
上藥物。然而， 在不同的高血壓人群中怎樣的聯(lián)合
方案更好， 并無肯定答案， 尤其從終點事件發(fā)生的角
度。新發(fā) 表 的 A S C O T — B P L A( A n g l o — S c a n d i n a v i a n
Ca r d i a c Ou t c o me s T r ia l — Bl o o d P r e s s u r e L owe r in g Ar m，盎格魯- 斯堪的納維亞心臟終點事件試驗的降壓治
療部分) 研究顯示， 在有多種心血管危險因素并存
的高血壓患者中， 二氫吡啶類長效鈣拮抗劑氨氯地
平 ±血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利( 需要時加
用) 治療組在血壓控制和減少心、 腦血管病終點事
件上優(yōu)于 B受體阻滯劑阿替洛爾士利尿劑芐氟噻
嗪( 需要時加用) 治療組， 證明不同的聯(lián)合治療方案
在療效上存在差異 j 。A S C O T — B P L A開創(chuàng)了不同聯(lián)
合治療方案比較的研究， 以后將有更多這類不同聯(lián)
合治療方案比較的研究 ......
降壓聯(lián)合治療的理論和實踐問題
張維忠
血壓控制達標是降壓治療策略的核心。近年來
一
些前瞻性降壓臨床試驗證明， 血壓控制達標獲得
的益處 明顯超過不同治療藥物之間的差別。在
I N V E S T( I n t e r n a t i o n a l V e r a p a mi l — T r a n d o l a p r i l S t u d y )
研究中…， 分析血壓控制達標程度(占治療時間的
百分比) 與終點事件發(fā)生的關系， 顯示血壓控制達
標所 占時 間越長 者發(fā) 生心血 管事件越少。在
V A L U E( V a l s a r t a n A n t i h y p e r t e n s i v e L o n g - t e r m U s e
E v a l u a t i o n ) 研究中 j ， 比較治療 6個月時收縮壓控
制達標與未達標者， 達標者心血管危險顯著低于未
達標者， 提示更有效地控制血壓和達標對減少心血
管病事件十分重要。然而， 如何使血壓控制達標呢?
也就是采取何種治療方案或途徑能更好地控制血
壓， 這是一個具有臨床實際意義的重要問題。
從降壓治療歷史發(fā)展的角度， 降壓治療方案經(jīng)
歷 了序 貫 (s e q u e n t i a l mo n o t h e r a p y)治 療，階梯
( s t e p p e d — c a r e ) 治療和聯(lián)合( c o m b i n a t i o n ) 治療的階
段。序貫治療方案是采用不同降壓機理藥物先后輪
換治療， 試圖依據(jù)升壓機理對具體患者尋找出一種
藥物進行針對性治療。這種治療方案被實踐證明療
效甚低， 也耗費時間， 理論上也有嚴重缺陷。高血壓
發(fā)生和發(fā)展過程涉及始動、 代償和維持機理， 抑制某
種升壓機理必然激活代償機理。階梯治療方案以一
種固定的模式進行治療， 例如從噻嗪類利尿劑開始，逐步遞增劑量或聯(lián)合第二階梯的藥物。這種治療方
案雖然加快了血壓控制達標的時間， 但是千篇一律
的模式缺乏多樣性， 個體化較差。聯(lián)合治療方案則
采用不同降壓機理的藥物以合適的劑量進行不同組
合， 有可能針對臨床不同類型高血壓的治療需要， 在
血壓控制、 靶器官保護和代謝方面發(fā)揮協(xié)同效應。
在一項比較聯(lián)合治療與序貫、 階梯治療的S T R A T H E
研 究 (S t r a t e g i e s o f T r e a t m e n t i n H y p e r t e n s i o n ：
E v a l u a t i o n s t u d y ) 中 J ， 證明在血壓控制達標或減少
不良反應方面聯(lián)合治療優(yōu)于序貫和階梯治療。
究所
作者單位： 2 0 0 0 2 5上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研
.
述 評 .
目前， 在聯(lián)合治療方案的研究和應用中， 著重和
需要關注的有以下幾個問題。
一
、 比較不同聯(lián)合治療方案和優(yōu)化聯(lián)合治療方
案
2 0世紀9 0年代開始已經(jīng)認識到大多數(shù)高血壓
患者( 約7 0 %) 需要 2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合
治療， 方能控制血壓達到目標值。因此， 為了能使血
壓控制達標， 近年來幾乎所有的降壓臨床試驗都采
用了聯(lián)合治療方案。在血壓控制較好的I N V E S T研
究中， 7 0 %以上患者的血壓控制在 1 4 0 / 9 0 m m H g ( 1
m m H g= 0 . 1 3 3 k P a ) 以下， 平均達到1 3 0 / 7 6 m m H g ，8 2 %患者需要2種以上藥物， 5 1 %患者需要 3種以
上藥物。然而， 在不同的高血壓人群中怎樣的聯(lián)合
方案更好， 并無肯定答案， 尤其從終點事件發(fā)生的角
度。新發(fā) 表 的 A S C O T — B P L A( A n g l o — S c a n d i n a v i a n
Ca r d i a c Ou t c o me s T r ia l — Bl o o d P r e s s u r e L owe r in g Ar m，盎格魯- 斯堪的納維亞心臟終點事件試驗的降壓治
療部分) 研究顯示， 在有多種心血管危險因素并存
的高血壓患者中， 二氫吡啶類長效鈣拮抗劑氨氯地
平 ±血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利( 需要時加
用) 治療組在血壓控制和減少心、 腦血管病終點事
件上優(yōu)于 B受體阻滯劑阿替洛爾士利尿劑芐氟噻
嗪( 需要時加用) 治療組， 證明不同的聯(lián)合治療方案
在療效上存在差異 j 。A S C O T — B P L A開創(chuàng)了不同聯(lián)
合治療方案比較的研究， 以后將有更多這類不同聯(lián)
合治療方案比較的研究 ......
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