糖尿病足的診斷和治療.pdf
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糖尿病足的診斷和治療
常寶成， 潘從清綜述 曾淑范審校
(天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院， 天津 !"""#")
摘要： 糖尿病足的發(fā)病率逐年升高， 通過(guò) $%&尼龍絲及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定能早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變。循環(huán)障礙檢查
包括經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、 激光血流計(jì)及血管造影等； 另外， 跖骨頭參數(shù)及足底壓力測(cè)定也有助于該病的早期診斷。高
壓氧、 血管再造術(shù)、 皮瓣移植、 細(xì)胞因子等是近年開(kāi)展的針對(duì)缺血性足潰瘍的治療手段。神經(jīng)性足潰瘍的治療包括
塑型鞋、 水化纖維、 活性人皮膚類似物、 液體硅酮注射等�？垢腥�、 粒細(xì)胞集落刺激因子、 絕緣輻射熱繃帶等是治療
糖尿病足合并感染的有效手段。
關(guān)鍵詞： 糖尿病足； 神經(jīng)性足潰瘍； 缺血性足潰瘍； 感染
中圖分類號(hào)： ’()#*+", 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： - 文章編號(hào)： .""! / (,!( (+""+) ". / ""+( / ",糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢
性并發(fā)癥之一。.000年， 世界衛(wèi)生組織 (&12) 對(duì)糖
尿病足的定義是： 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及
各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、 潰瘍
形成和 (或) 深部組織的破壞 [.] 。! 流行病學(xué)
據(jù)報(bào)道， 全球約 .* ( 億糖尿病患者中 .(3以上
將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽 [+] 。因糖
尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的 .( 倍， 每年的
截肢患者中約 ("3是糖尿病患者， 而后者 )(3以上
是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致 [!] 。英
國(guó)住院糖尿病患者 ("3以上是因足部病變， 印度報(bào)
道糖尿病足的發(fā)病率為 ."3。
" 糖尿病足的發(fā)病原因
與糖尿病足發(fā)病有關(guān)的因素很多， 包括皮膚病
變?nèi)绺善ぐY、 嵌甲等； 生活習(xí)慣如吸煙、 鞋襪及鞋墊
不適、 不注意足部衛(wèi)生等； 長(zhǎng)期站立作業(yè)； 糖尿病教
育缺乏及對(duì)足部病變?nèi)狈皶r(shí)有效的診治等， 這些
危險(xiǎn)因素在糖尿病足病變的不同階段起著不同程度
的作用， 而最主要的原因則是大、 小、 微血管病變， 神
經(jīng)病變及機(jī)械性損傷合并感染所致， 因此， 臨床有所
謂的 “神經(jīng)足 (神經(jīng)性潰瘍) ” 和 “血管足 ( 缺血性潰
瘍) ” 之分。
# 糖尿病足的分級(jí)
與傳統(tǒng)的 &45678 分級(jí)相比， 97:4; 大學(xué)分級(jí)更
具有臨床意義。有研究表明， 97:4; 大學(xué)分級(jí)系統(tǒng)結(jié)
合了分級(jí)和分期， 與 &45678 系統(tǒng)相比， 更有描述性，作者簡(jiǎn)介： 常寶成 (.0#" / ) ， 男， 天津靜海人， 主治醫(yī)師， 碩
士。研究方向： 糖尿病及糖尿病足。
且與截肢的危險(xiǎn)性及預(yù)測(cè)預(yù)后更相關(guān)， 因此， 97:4;
大學(xué)分級(jí)系統(tǒng)可能是一個(gè)預(yù)測(cè)臨床預(yù)后更好的
指標(biāo) [,] 。
$ 糖尿病足的預(yù)防性檢查
,<. 神經(jīng)檢查 除了傳統(tǒng)的溫覺(jué)、 痛覺(jué)、 震動(dòng)覺(jué)及
神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定以外， $%& 尼龍絲 ($=>>7; &7=6%;?7=67 >@6@A=B4>76?) 檢查是目前國(guó)際通用的評(píng)價(jià)手
段。使用不同直徑的尼龍絲以一定的壓力觸壓足
部， 判斷接觸部位有無(wú)感覺(jué)。對(duì)于那些對(duì) C@(* "#
(壓力 ." 5) 細(xì)絲無(wú)感覺(jué)的患者應(yīng)視為保護(hù)性感覺(jué)喪
失， 應(yīng)及時(shí)給以必要的預(yù)防治療 [(] 。
,<+ 循環(huán)障礙檢查 血壓指數(shù) [踝肱比 (-DE) ] 和超
聲彩色多普勒檢查是近年來(lái)開(kāi)展的無(wú)創(chuàng)性、 準(zhǔn)確性
較高的檢查方法， 已廣泛應(yīng)用于臨床。除此之外， 下
列檢查手段對(duì)早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)障礙也有很大幫助： (.)
經(jīng)皮氧分壓測(cè)定： 通過(guò)有內(nèi)在電熱裝置的電極植入
皮膚， 使皮膚溫度升至 ,, 度， 測(cè)定擴(kuò)張血管的氧含
量。足背部經(jīng)皮氧分壓小于 (* !" FD4 者存在微循
環(huán)障礙。 (+) 激光血流計(jì)： 用于皮膚表淺毛細(xì)血管內(nèi)
紅細(xì)胞移動(dòng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)， 借以判斷有無(wú)神經(jīng)損害、 微
循環(huán)障礙。 (!) 核磁共振血管造影： 通過(guò)核磁共振對(duì)
不同部位的動(dòng)脈進(jìn)行掃描檢查， 能清晰地顯示出動(dòng)
脈阻塞部位和程度， 精確度僅次于選擇性血管造影。
(,) 選擇性血管造影： 多用于截肢平面術(shù)前定位或血
管重建手術(shù)及介入放射學(xué)治療術(shù)前檢查， 能準(zhǔn)確反
映血管腔內(nèi)各種病變， 但因?qū)儆谟袆?chuàng)檢查， 且造影后
可能引起血管痙攣， 從而加重肢體缺血。
,
位的足骨壓及接觸時(shí)間來(lái)計(jì)算壓力時(shí)間分?jǐn)?shù) (D9E) 。
( + 國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)+""+年.月第++卷第.期施于跖骨頭的 !"#與施于大趾的 !"# 比率增加是發(fā)
生足潰瘍的危險(xiǎn)因素 [$] 。 (%) 足底壓測(cè)定鑒別糖尿
病前足潰瘍的部位： 應(yīng)用鞋內(nèi)壓力分析系統(tǒng)測(cè)定足
底&個(gè)壓力點(diǎn)能明顯區(qū)別出前足潰瘍的常見(jiàn)部位，準(zhǔn)確率可達(dá)’%(’)。 (*) +線檢查： 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)
疏松、 脫鈣、 骨髓炎、 骨質(zhì)破壞、 骨關(guān)節(jié)病及動(dòng)脈硬
化， 也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽感染后肢端軟組織變化， 對(duì)肢
端壞疽有重要診斷意義。! 糖尿病足的治療
糖尿病足從腳癬到足壞疽， 臨床表現(xiàn)不一， 其治
療也需要內(nèi)科、 外科、 血管外科、 整形外科、 放射科及
康復(fù)科等多學(xué)科的密切合作。
&,- 一般治療 (-) 支持對(duì)癥治療： 包括限制活動(dòng)，減少體重負(fù)荷， 抬高患肢， 以利于下肢血液回流。
(%) 嚴(yán)格控制血糖， 積極糾正酮癥酸中毒、 低蛋白血
癥、 心、 腦、 腎并發(fā)癥及影響壞疽愈合的各種不良
因素。
&,% 缺血性足潰瘍的治療 除了傳統(tǒng)的應(yīng)用擴(kuò)血
管藥物如前列腺素 .-、 西洛他唑、 $&/0% 及活血化瘀
中藥如燈盞花素、 參脈等藥物治療外， 有人還在嘗試
其他能改善缺血的治療手段。
&,%,- 高壓氧治療 高壓氧能提高肢體經(jīng)皮氧分
壓， 且在治療后數(shù)小時(shí)仍保持較高水平。高濃度的
組織氧可抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生， 并通過(guò)維
持氧分壓大于/ 1!2， 使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性
得以發(fā)揮。臨床實(shí)驗(yàn)證明： 傷口局部的高濃度氧有
利于控制感染， 促進(jìn)傷口組織重建和愈合； 另外， 高
壓氧能明顯增加傷口局部一氧化氮 (34) 濃度， 而
34對(duì)于傷口的愈合是必不可少的。研究表明， 在長(zhǎng)
期不愈的糖尿病潰瘍創(chuàng)面， 其 34 濃度明顯降低。
而且局部生長(zhǎng)因子也是在局部?jī)?nèi)源性 34 達(dá)到一定
濃度后才發(fā)揮作用， 因此， 高壓氧和局部生長(zhǎng)因子的
聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)傷口愈合 [’] 。
&,%,% 血管再造術(shù) 目前主要有經(jīng)皮氣囊血管成
形術(shù) (!"5) 和分流術(shù) (67!) ， 另外還包括血管搭橋
術(shù)、 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等。在有威脅肢體的缺血患者
血管再造和壞疽清創(chuàng)后 - 月和 %/ 月保存肢體的機(jī)
率分別為 8&)和 9&)， 患者存活率為 98)和 $/)；
而不能做血管再造的患者的肢體保存機(jī)率僅為
*&)和 -’)， 患者存活率為 $/)和 -$)。對(duì)于高危
糖尿病患者， 如不適合行動(dòng)脈分流術(shù)， 可應(yīng)用呼吸足
設(shè)施作輔助治療 [’] 。
&,%,* 血管重建和游離皮瓣移植聯(lián)合手術(shù) 適用
于糖尿病周圍血管病變?cè)斐傻拇竺娣e軟組織缺損伴
骨骼、 肌腱暴露者。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于： !通過(guò)移植
正常組織的有效緩沖， 為早期救治贏得了時(shí)間。"
血液豐富的正常組織利于控制感染擴(kuò)散 ......
常寶成， 潘從清綜述 曾淑范審校
(天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院， 天津 !"""#")
摘要： 糖尿病足的發(fā)病率逐年升高， 通過(guò) $%&尼龍絲及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定能早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變。循環(huán)障礙檢查
包括經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、 激光血流計(jì)及血管造影等； 另外， 跖骨頭參數(shù)及足底壓力測(cè)定也有助于該病的早期診斷。高
壓氧、 血管再造術(shù)、 皮瓣移植、 細(xì)胞因子等是近年開(kāi)展的針對(duì)缺血性足潰瘍的治療手段。神經(jīng)性足潰瘍的治療包括
塑型鞋、 水化纖維、 活性人皮膚類似物、 液體硅酮注射等�？垢腥�、 粒細(xì)胞集落刺激因子、 絕緣輻射熱繃帶等是治療
糖尿病足合并感染的有效手段。
關(guān)鍵詞： 糖尿病足； 神經(jīng)性足潰瘍； 缺血性足潰瘍； 感染
中圖分類號(hào)： ’()#*+", 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： - 文章編號(hào)： .""! / (,!( (+""+) ". / ""+( / ",糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢
性并發(fā)癥之一。.000年， 世界衛(wèi)生組織 (&12) 對(duì)糖
尿病足的定義是： 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及
各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、 潰瘍
形成和 (或) 深部組織的破壞 [.] 。! 流行病學(xué)
據(jù)報(bào)道， 全球約 .* ( 億糖尿病患者中 .(3以上
將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽 [+] 。因糖
尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的 .( 倍， 每年的
截肢患者中約 ("3是糖尿病患者， 而后者 )(3以上
是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致 [!] 。英
國(guó)住院糖尿病患者 ("3以上是因足部病變， 印度報(bào)
道糖尿病足的發(fā)病率為 ."3。
" 糖尿病足的發(fā)病原因
與糖尿病足發(fā)病有關(guān)的因素很多， 包括皮膚病
變?nèi)绺善ぐY、 嵌甲等； 生活習(xí)慣如吸煙、 鞋襪及鞋墊
不適、 不注意足部衛(wèi)生等； 長(zhǎng)期站立作業(yè)； 糖尿病教
育缺乏及對(duì)足部病變?nèi)狈皶r(shí)有效的診治等， 這些
危險(xiǎn)因素在糖尿病足病變的不同階段起著不同程度
的作用， 而最主要的原因則是大、 小、 微血管病變， 神
經(jīng)病變及機(jī)械性損傷合并感染所致， 因此， 臨床有所
謂的 “神經(jīng)足 (神經(jīng)性潰瘍) ” 和 “血管足 ( 缺血性潰
瘍) ” 之分。
# 糖尿病足的分級(jí)
與傳統(tǒng)的 &45678 分級(jí)相比， 97:4; 大學(xué)分級(jí)更
具有臨床意義。有研究表明， 97:4; 大學(xué)分級(jí)系統(tǒng)結(jié)
合了分級(jí)和分期， 與 &45678 系統(tǒng)相比， 更有描述性，作者簡(jiǎn)介： 常寶成 (.0#" / ) ， 男， 天津靜海人， 主治醫(yī)師， 碩
士。研究方向： 糖尿病及糖尿病足。
且與截肢的危險(xiǎn)性及預(yù)測(cè)預(yù)后更相關(guān)， 因此， 97:4;
大學(xué)分級(jí)系統(tǒng)可能是一個(gè)預(yù)測(cè)臨床預(yù)后更好的
指標(biāo) [,] 。
$ 糖尿病足的預(yù)防性檢查
,<. 神經(jīng)檢查 除了傳統(tǒng)的溫覺(jué)、 痛覺(jué)、 震動(dòng)覺(jué)及
神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定以外， $%& 尼龍絲 ($=>>7; &7=6%;?7=67 >@6@A=B4>76?) 檢查是目前國(guó)際通用的評(píng)價(jià)手
段。使用不同直徑的尼龍絲以一定的壓力觸壓足
部， 判斷接觸部位有無(wú)感覺(jué)。對(duì)于那些對(duì) C@(* "#
(壓力 ." 5) 細(xì)絲無(wú)感覺(jué)的患者應(yīng)視為保護(hù)性感覺(jué)喪
失， 應(yīng)及時(shí)給以必要的預(yù)防治療 [(] 。
,<+ 循環(huán)障礙檢查 血壓指數(shù) [踝肱比 (-DE) ] 和超
聲彩色多普勒檢查是近年來(lái)開(kāi)展的無(wú)創(chuàng)性、 準(zhǔn)確性
較高的檢查方法， 已廣泛應(yīng)用于臨床。除此之外， 下
列檢查手段對(duì)早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)障礙也有很大幫助： (.)
經(jīng)皮氧分壓測(cè)定： 通過(guò)有內(nèi)在電熱裝置的電極植入
皮膚， 使皮膚溫度升至 ,, 度， 測(cè)定擴(kuò)張血管的氧含
量。足背部經(jīng)皮氧分壓小于 (* !" FD4 者存在微循
環(huán)障礙。 (+) 激光血流計(jì)： 用于皮膚表淺毛細(xì)血管內(nèi)
紅細(xì)胞移動(dòng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)， 借以判斷有無(wú)神經(jīng)損害、 微
循環(huán)障礙。 (!) 核磁共振血管造影： 通過(guò)核磁共振對(duì)
不同部位的動(dòng)脈進(jìn)行掃描檢查， 能清晰地顯示出動(dòng)
脈阻塞部位和程度， 精確度僅次于選擇性血管造影。
(,) 選擇性血管造影： 多用于截肢平面術(shù)前定位或血
管重建手術(shù)及介入放射學(xué)治療術(shù)前檢查， 能準(zhǔn)確反
映血管腔內(nèi)各種病變， 但因?qū)儆谟袆?chuàng)檢查， 且造影后
可能引起血管痙攣， 從而加重肢體缺血。
,
位的足骨壓及接觸時(shí)間來(lái)計(jì)算壓力時(shí)間分?jǐn)?shù) (D9E) 。
( + 國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)+""+年.月第++卷第.期施于跖骨頭的 !"#與施于大趾的 !"# 比率增加是發(fā)
生足潰瘍的危險(xiǎn)因素 [$] 。 (%) 足底壓測(cè)定鑒別糖尿
病前足潰瘍的部位： 應(yīng)用鞋內(nèi)壓力分析系統(tǒng)測(cè)定足
底&個(gè)壓力點(diǎn)能明顯區(qū)別出前足潰瘍的常見(jiàn)部位，準(zhǔn)確率可達(dá)’%(’)。 (*) +線檢查： 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)
疏松、 脫鈣、 骨髓炎、 骨質(zhì)破壞、 骨關(guān)節(jié)病及動(dòng)脈硬
化， 也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽感染后肢端軟組織變化， 對(duì)肢
端壞疽有重要診斷意義。! 糖尿病足的治療
糖尿病足從腳癬到足壞疽， 臨床表現(xiàn)不一， 其治
療也需要內(nèi)科、 外科、 血管外科、 整形外科、 放射科及
康復(fù)科等多學(xué)科的密切合作。
&,- 一般治療 (-) 支持對(duì)癥治療： 包括限制活動(dòng)，減少體重負(fù)荷， 抬高患肢， 以利于下肢血液回流。
(%) 嚴(yán)格控制血糖， 積極糾正酮癥酸中毒、 低蛋白血
癥、 心、 腦、 腎并發(fā)癥及影響壞疽愈合的各種不良
因素。
&,% 缺血性足潰瘍的治療 除了傳統(tǒng)的應(yīng)用擴(kuò)血
管藥物如前列腺素 .-、 西洛他唑、 $&/0% 及活血化瘀
中藥如燈盞花素、 參脈等藥物治療外， 有人還在嘗試
其他能改善缺血的治療手段。
&,%,- 高壓氧治療 高壓氧能提高肢體經(jīng)皮氧分
壓， 且在治療后數(shù)小時(shí)仍保持較高水平。高濃度的
組織氧可抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生， 并通過(guò)維
持氧分壓大于/ 1!2， 使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性
得以發(fā)揮。臨床實(shí)驗(yàn)證明： 傷口局部的高濃度氧有
利于控制感染， 促進(jìn)傷口組織重建和愈合； 另外， 高
壓氧能明顯增加傷口局部一氧化氮 (34) 濃度， 而
34對(duì)于傷口的愈合是必不可少的。研究表明， 在長(zhǎng)
期不愈的糖尿病潰瘍創(chuàng)面， 其 34 濃度明顯降低。
而且局部生長(zhǎng)因子也是在局部?jī)?nèi)源性 34 達(dá)到一定
濃度后才發(fā)揮作用， 因此， 高壓氧和局部生長(zhǎng)因子的
聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)傷口愈合 [’] 。
&,%,% 血管再造術(shù) 目前主要有經(jīng)皮氣囊血管成
形術(shù) (!"5) 和分流術(shù) (67!) ， 另外還包括血管搭橋
術(shù)、 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等。在有威脅肢體的缺血患者
血管再造和壞疽清創(chuàng)后 - 月和 %/ 月保存肢體的機(jī)
率分別為 8&)和 9&)， 患者存活率為 98)和 $/)；
而不能做血管再造的患者的肢體保存機(jī)率僅為
*&)和 -’)， 患者存活率為 $/)和 -$)。對(duì)于高危
糖尿病患者， 如不適合行動(dòng)脈分流術(shù)， 可應(yīng)用呼吸足
設(shè)施作輔助治療 [’] 。
&,%,* 血管重建和游離皮瓣移植聯(lián)合手術(shù) 適用
于糖尿病周圍血管病變?cè)斐傻拇竺娣e軟組織缺損伴
骨骼、 肌腱暴露者。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于： !通過(guò)移植
正常組織的有效緩沖， 為早期救治贏得了時(shí)間。"
血液豐富的正常組織利于控制感染擴(kuò)散 ......
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