胸腔積液鑒別診斷的臨床思維.PDF
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·專題筆談·
胸腔積液鑒別診斷的臨床思維
蔡映云1
張琪琳2
1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所(上海 200032) ;2 上海市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科
胸腔積液是指胸腔內(nèi)液體的異常積聚 ,是全身
疾病或胸部疾病常見的臨床表現(xiàn)。胸腔積液的鑒別
診斷不僅要圍繞胸部病變展開 ,更應(yīng)拓展思路 ,全面
而系統(tǒng)地收集和分析病人的臨床資料 ,對其病因作
出診斷。下面從思維基礎(chǔ)和思維要點兩方面闡述。
一、思維基礎(chǔ)
11發(fā)病機(jī)制:胸液由壁層胸膜毛細(xì)血管動脈端
濾過進(jìn)入胸腔 ,隨后由臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸
收。胸液的轉(zhuǎn)運(yùn)遵循 starling 定律。任何原因使毛
細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(如心力衰竭) 、毛細(xì)血管通透
性增高(如結(jié)核、炎癥、腫瘤) 、膠體滲透壓降低(如肝
硬化、腎病綜合征)和淋巴回流受阻(如絲蟲病) ,均
可導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生。
21病史要點
(1)年齡和性別:中青年多為結(jié)核性;老年應(yīng)考
慮有癌性胸液的可能。肺癌多見于男性 ,而乳腺癌
見于女性。
(2)起病急緩:急性起病多由結(jié)核、肺炎、肺膿腫
和肺栓塞胸膜受累引起。慢性者可由肺癌、乳腺癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起。
(3)胸液的消長:結(jié)核性胸膜炎常經(jīng)抽液和抗結(jié)
核治療可好轉(zhuǎn);抽液后胸液又迅速增加 ,常提示惡性
胸液。
(4)既往史:有無心臟病、慢性肝炎和腎病史。
(5)外傷和手術(shù):可導(dǎo)致血胸、血氣胸或乳糜胸。
(6)藥物:胺碘酮和博萊霉素等藥物也可引起胸
腔積液。
(7)個人史:吸煙者易患肺癌。有生食螃蟹、蛄的歷史 ,可能由肺吸蟲所致。
31 伴隨癥狀:除胸腔積液直接引起的癥狀外 ,應(yīng)十分重視伴隨癥狀。引起胸液的原發(fā)病不同 ,其
伴隨癥狀亦不同。
(1)發(fā)熱:高熱或中等度發(fā)熱多見于膿胸 ,中低
發(fā)熱見于結(jié)核性胸膜炎。
(2)咳嗽:咳黃痰見于肺炎;痰中帶血見于肺結(jié)
核和肺癌。
(3)胸痛:氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺癌、乳腺癌可
有胸痛。劇烈胸痛見于胸膜間皮瘤。突發(fā)胸痛見于
肺栓塞。
(4)咯血:見于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死。
41伴隨體征:除胸腔積液體征外 ,原發(fā)病不同 ,其相應(yīng)的伴隨體征也不同。氣胸可有患側(cè)胸部飽
滿、叩診鼓音、呼吸音低等;肺癌可有頸部淋巴結(jié)腫
大、上腔靜脈阻塞征和肺不張等體征;心力衰竭可有
心濁音界擴(kuò)大、心尖區(qū)奔馬律、頸靜脈怒張和雙下肢
浮腫。肝硬化可有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾腫大、腹
水、全身浮腫。結(jié)締組織疾病并發(fā)胸膜炎常有皮膚
與黏膜、關(guān)節(jié)與肌肉、心、肺、腎、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)
等全身多系統(tǒng)改變。
51必要的輔助檢查項目
(1)胸部 X線片:不僅能夠提供胸腔積液存在
的線索 ,而且也可提示其病因。上葉尖后段或下葉
背段滲出、增殖或空洞性病變提示肺結(jié)核;肺內(nèi)塊影
提示肺腫瘤;肺不張?zhí)崾究赡艽嬖诖髿獾雷枞?br/>
(2)胸水的實驗室檢查:是病因診斷的重要手
段。①細(xì)胞學(xué)檢查:中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢可能是細(xì)菌
性胸膜炎;淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢可能為結(jié)核、惡性腫瘤和
梅毒;嗜酸粒細(xì)胞增多可能為氣胸、過敏性疾病或寄
生蟲感染。積液中檢出惡性腫瘤細(xì)胞是診斷惡性胸
液的重要依據(jù)。②生化檢查:pH:結(jié)核性胸液 pH
常 < 7130 ,急性胰腺炎 pH > 7130 ,pH > 7140 應(yīng)懷疑
癌性胸液 ......
胸腔積液鑒別診斷的臨床思維
蔡映云1
張琪琳2
1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所(上海 200032) ;2 上海市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科
胸腔積液是指胸腔內(nèi)液體的異常積聚 ,是全身
疾病或胸部疾病常見的臨床表現(xiàn)。胸腔積液的鑒別
診斷不僅要圍繞胸部病變展開 ,更應(yīng)拓展思路 ,全面
而系統(tǒng)地收集和分析病人的臨床資料 ,對其病因作
出診斷。下面從思維基礎(chǔ)和思維要點兩方面闡述。
一、思維基礎(chǔ)
11發(fā)病機(jī)制:胸液由壁層胸膜毛細(xì)血管動脈端
濾過進(jìn)入胸腔 ,隨后由臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸
收。胸液的轉(zhuǎn)運(yùn)遵循 starling 定律。任何原因使毛
細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(如心力衰竭) 、毛細(xì)血管通透
性增高(如結(jié)核、炎癥、腫瘤) 、膠體滲透壓降低(如肝
硬化、腎病綜合征)和淋巴回流受阻(如絲蟲病) ,均
可導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生。
21病史要點
(1)年齡和性別:中青年多為結(jié)核性;老年應(yīng)考
慮有癌性胸液的可能。肺癌多見于男性 ,而乳腺癌
見于女性。
(2)起病急緩:急性起病多由結(jié)核、肺炎、肺膿腫
和肺栓塞胸膜受累引起。慢性者可由肺癌、乳腺癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起。
(3)胸液的消長:結(jié)核性胸膜炎常經(jīng)抽液和抗結(jié)
核治療可好轉(zhuǎn);抽液后胸液又迅速增加 ,常提示惡性
胸液。
(4)既往史:有無心臟病、慢性肝炎和腎病史。
(5)外傷和手術(shù):可導(dǎo)致血胸、血氣胸或乳糜胸。
(6)藥物:胺碘酮和博萊霉素等藥物也可引起胸
腔積液。
(7)個人史:吸煙者易患肺癌。有生食螃蟹、蛄的歷史 ,可能由肺吸蟲所致。
31 伴隨癥狀:除胸腔積液直接引起的癥狀外 ,應(yīng)十分重視伴隨癥狀。引起胸液的原發(fā)病不同 ,其
伴隨癥狀亦不同。
(1)發(fā)熱:高熱或中等度發(fā)熱多見于膿胸 ,中低
發(fā)熱見于結(jié)核性胸膜炎。
(2)咳嗽:咳黃痰見于肺炎;痰中帶血見于肺結(jié)
核和肺癌。
(3)胸痛:氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺癌、乳腺癌可
有胸痛。劇烈胸痛見于胸膜間皮瘤。突發(fā)胸痛見于
肺栓塞。
(4)咯血:見于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死。
41伴隨體征:除胸腔積液體征外 ,原發(fā)病不同 ,其相應(yīng)的伴隨體征也不同。氣胸可有患側(cè)胸部飽
滿、叩診鼓音、呼吸音低等;肺癌可有頸部淋巴結(jié)腫
大、上腔靜脈阻塞征和肺不張等體征;心力衰竭可有
心濁音界擴(kuò)大、心尖區(qū)奔馬律、頸靜脈怒張和雙下肢
浮腫。肝硬化可有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾腫大、腹
水、全身浮腫。結(jié)締組織疾病并發(fā)胸膜炎常有皮膚
與黏膜、關(guān)節(jié)與肌肉、心、肺、腎、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)
等全身多系統(tǒng)改變。
51必要的輔助檢查項目
(1)胸部 X線片:不僅能夠提供胸腔積液存在
的線索 ,而且也可提示其病因。上葉尖后段或下葉
背段滲出、增殖或空洞性病變提示肺結(jié)核;肺內(nèi)塊影
提示肺腫瘤;肺不張?zhí)崾究赡艽嬖诖髿獾雷枞?br/>
(2)胸水的實驗室檢查:是病因診斷的重要手
段。①細(xì)胞學(xué)檢查:中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢可能是細(xì)菌
性胸膜炎;淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢可能為結(jié)核、惡性腫瘤和
梅毒;嗜酸粒細(xì)胞增多可能為氣胸、過敏性疾病或寄
生蟲感染。積液中檢出惡性腫瘤細(xì)胞是診斷惡性胸
液的重要依據(jù)。②生化檢查:pH:結(jié)核性胸液 pH
常 < 7130 ,急性胰腺炎 pH > 7130 ,pH > 7140 應(yīng)懷疑
癌性胸液 ......
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