中華超聲影像學(xué)雜志(1999.04).pdf
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? 述評(píng)?
醫(yī)學(xué)超聲對(duì)肝癌診斷治療的研究進(jìn)展
徐智章
Research achievemen t on diagnos is and treatmen t of hepat ic carc inoma bymedical ultrasound
X U Z h iz hang. D iv ision of D iag nost ic U l trasound , Z hong shan H osp ital, S hang haiM ed ical
U niversity , S hang hai 200032
作者單位: 200032 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院超聲診斷科
我國(guó)為原發(fā)性肝癌(HCC)高發(fā)區(qū)之一[ 1 ]
, 大多數(shù)
肝癌病人(84%左右)伴不同程度肝硬化[ 2 ]。肝癌病例
中約1? 3胎甲蛋白在正常范圍[ 3 ]
, 普查中即使胎甲蛋
白升高發(fā)現(xiàn)肝癌病例, 仍需確定結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)及作定位。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)可有效進(jìn)行瘤結(jié)節(jié)的顯示及定位[ 4 ]
,如: 肝動(dòng)脈血管造影、CT、磁共振、超聲及核素成像
等。但從有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等考慮, 以超聲屬
首選。由于近年來(lái)超聲儀器設(shè)計(jì)中利用的聲學(xué)參數(shù)
不斷增加, 性能不斷提高。從最早的振幅信息發(fā)展至
相干成像、超聲血流成像(CF I)、組織多普勒成像、彩
色多普勒能量成像(CDP I)、臟器超聲造影、超聲血流
造影、非線(xiàn)性超聲成像等等。三維超聲亦正在向真正
的實(shí)時(shí)(非動(dòng)態(tài))三維成像發(fā)展。上述多種超聲技術(shù)已
利用于肝癌診斷研究。此外, 介入性超聲與高強(qiáng)度超
聲治療肝癌亦有較大發(fā)展。
一、診斷
我國(guó)超聲診斷肝癌的應(yīng)用研究不斷深入。本期選
刊近期研究結(jié)果中的部分重要內(nèi)容。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中:
一組人員用CF I及肝動(dòng)脈造影、門(mén)靜脈造影三者對(duì)比
研究化學(xué)制劑誘發(fā)肝癌后的血供[ 5 ]。支持小結(jié)節(jié)(2～
3 mm )多為門(mén)靜脈單獨(dú)供血, 略大結(jié)節(jié)(3～ 5 mm )多
為門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血, 而更大結(jié)節(jié)(> 5 mm )
主要為肝動(dòng)脈供血、門(mén)靜脈在瘤周參與血供的觀(guān)點(diǎn)。
另組應(yīng)用國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室自制的白蛋白包裹全氟戊烷
(DDFP)超聲造影劑對(duì)動(dòng)物VX2腫瘤模型的造影成像
研究[ 6 ]
, 可顯示造影劑從肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈流入癌結(jié)節(jié)
內(nèi), 以及觀(guān)察癌結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)回聲的各種變化甚或后
方衰減現(xiàn)象。本法同樣可作超聲三維重建[ 7 ]
用以顯示
瘤結(jié)節(jié)周邊部及結(jié)節(jié)內(nèi)部諸多中、小血管的空間分
布。上述實(shí)驗(yàn)研究對(duì)肝癌血供情況及進(jìn)一步的血流動(dòng)
力學(xué)研究有其價(jià)值。但應(yīng)注意: 動(dòng)物誘發(fā)肝癌與人體
所生長(zhǎng)的肝癌在各個(gè)方面存在差異, 在三維成像中,VX2瘤株模型又為接種于兔腿肌肉中而非肝內(nèi)。用以
解釋臨床肝癌中的表現(xiàn)應(yīng)考慮到此種區(qū)別。
在臨床診斷研究中有用常規(guī)CF I法提高對(duì)小肝
癌(≤2 mm )的診斷符合率[ 8 ]。單用二維聲像圖或CF I
法, 10～ 20 mm 肝癌均在83%～ 84%左右, 兩者聯(lián)合
分析可達(dá)91% , 但< 10mm 肝癌的符合率仍為67%而
未能提高。從總體考慮尚因病例取樣的不同、設(shè)備性
能的不一及操作者手法、經(jīng)驗(yàn)等因素, 故在各院常規(guī)
診斷中其符合率可能低于上述百分?jǐn)?shù)。另組使用彩色
多普勒能量成像(CDP I)與彩色多普勒血流成像(CD2
F I)研究肝癌并發(fā)門(mén)靜脈癌栓(PCT )中的血流狀態(tài)[ 9 ]。
在肝癌結(jié)節(jié)直徑< 50 mm 組中未發(fā)現(xiàn) PCT , 癌結(jié)節(jié)
愈大, PCT 發(fā)現(xiàn)率愈高, 彌漫性肝癌中達(dá)60% (6?
10)。CDP I在 PCT 檢測(cè)中, 測(cè)到動(dòng)脈血流信號(hào)者占
57. 14% , 較CDF I(33. 33% )敏感, 并認(rèn)為良性門(mén)靜脈
血栓形成栓子一般無(wú)血流信號(hào), 故可作為門(mén)靜脈內(nèi)血
栓良、惡性的參考標(biāo)準(zhǔn)。在超聲造影研究“白蛋白微
氣泡門(mén)靜脈聲學(xué)造影觀(guān)察肝癌血供[ 10 ]”中所制備造影
液微泡直徑范圍符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)門(mén)脈內(nèi)造影
血流進(jìn)入腫瘤者75% (15? 20) , 即多數(shù)HCC 為雙重供
血; 結(jié)節(jié)周?chē)淡h(huán)為圍繞的血管; 經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞
化療(TA E)后, 門(mén)靜脈對(duì)癌結(jié)節(jié)的血供顯著豐富; 可
用超聲造影法確定或排除某些可疑占位及提示HCC
向周?chē)䴘?rùn)的圖形特征。
近年國(guó)際超聲論文中有關(guān)肝癌診斷研究主要亦在
上述方面。但在超聲造影和非線(xiàn)性超聲成像方面起步
較早[ 11, 12 ]
, 超聲造影依賴(lài)于不同性能超聲造影劑的研
制。小于1 L m 直徑的某些造影劑可被枯否氏細(xì)胞吞
噬, 在超聲照射時(shí)微泡破裂如同動(dòng)散射子的劇烈運(yùn)
動(dòng), 故在CF I中呈現(xiàn)彩色光點(diǎn)滿(mǎn)布。肝癌病灶中無(wú)枯
氏細(xì)胞, 故該區(qū)為非彩色區(qū), 對(duì)比清晰。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
可發(fā)現(xiàn)1～ 2 mm 直徑的小病灶。本法如能用于臨床或
將有助于微小肝癌(m inuate HCC)的發(fā)現(xiàn)。
非線(xiàn)性超聲成像可分為造影二次諧頻(con t rast
2nd harmon ic, CH I)及組織自然二次諧 頻(nat ive t is2
sue 2nd harmon ic, N TH I)兩類(lèi)。它們兩者在聲學(xué)原
· 791 · 中華超聲影像學(xué)雜志1999年8月第8卷第4期 Ch in J U lt rasonogr, A ugust 1999, Vo l 8, No. 4
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.理上完全不同, 其圖像表現(xiàn)及應(yīng)用范圍亦異。圖像噪
音伴隨基頻進(jìn)入放大器, 而在諧頻放大條件下被大幅
度濾除, 因而增強(qiáng)了回聲圖中有用信息的信?噪(S?
N )比, 在屏幕上顯示的圖像遠(yuǎn)較基頻成像清晰。預(yù)計(jì)
非線(xiàn)性超聲成像今后將在肝癌超聲診斷中提供高清晰
度的聲像圖與CF I圖形信息。
二、介入性超聲與高強(qiáng)度超聲治療肝癌
介入性超聲為利用超聲作中介體, 在聲像圖及
(或)CF I監(jiān)視下經(jīng)皮經(jīng)肝引導(dǎo)針刺或直接插入治療器
具。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺行病灶吸取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活
檢, 可作為確診肝癌的手段之一[ 13 ]。介入性超聲可用
作肝癌診斷亦可用于肝癌治療。在細(xì)針刺入癌結(jié)節(jié)后
注入某些容許的化學(xué)物質(zhì)或引入容許的物理能量, 以
使蛋白質(zhì)變性、凝固、氣化、壞死等, 而達(dá)到治愈、控
制生長(zhǎng)或延長(zhǎng)生命的目的[ 14 ]
, 或使腫瘤萎縮, 再行二
期手術(shù)。本期刊出者為較新介入性超聲技術(shù)。
1. 經(jīng)皮經(jīng)肝引導(dǎo)穿刺肝內(nèi)結(jié)節(jié)高溫蒸餾水注
射[ 15 ]
: 此屬于一種瘤內(nèi)局部高溫使蛋白質(zhì)凝固的療
法, 蒸餾水又起低滲作用。在30個(gè)結(jié)節(jié)注射治療后, 4
個(gè)消失, 14個(gè)縮小, 未見(jiàn)增大。國(guó)外曾報(bào)道高溫生理
鹽水瘤結(jié)節(jié)內(nèi)注射, 則為等滲溶液。經(jīng)本法治療病例
再穿刺活檢未見(jiàn)存活腫瘤細(xì)胞, 2個(gè)結(jié)節(jié)注射后行手
術(shù)切除組織學(xué)證實(shí)完全壞死。本法可推廣, 但在推廣
前似應(yīng)進(jìn)行局部溫度測(cè)定及其他有關(guān)研究。
2. 經(jīng)肝動(dòng)脈分支穿刺及栓塞化療技術(shù)[ 16 ]
: 用彩
色多普勒超聲(CDU )顯示靶標(biāo)肝動(dòng)脈分支并引導(dǎo)細(xì)
針穿刺。本法系在經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺化療的基礎(chǔ)上更進(jìn)
一步的發(fā)展[ 17, 18 ] ......
醫(yī)學(xué)超聲對(duì)肝癌診斷治療的研究進(jìn)展
徐智章
Research achievemen t on diagnos is and treatmen t of hepat ic carc inoma bymedical ultrasound
X U Z h iz hang. D iv ision of D iag nost ic U l trasound , Z hong shan H osp ital, S hang haiM ed ical
U niversity , S hang hai 200032
作者單位: 200032 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院超聲診斷科
我國(guó)為原發(fā)性肝癌(HCC)高發(fā)區(qū)之一[ 1 ]
, 大多數(shù)
肝癌病人(84%左右)伴不同程度肝硬化[ 2 ]。肝癌病例
中約1? 3胎甲蛋白在正常范圍[ 3 ]
, 普查中即使胎甲蛋
白升高發(fā)現(xiàn)肝癌病例, 仍需確定結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)及作定位。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)可有效進(jìn)行瘤結(jié)節(jié)的顯示及定位[ 4 ]
,如: 肝動(dòng)脈血管造影、CT、磁共振、超聲及核素成像
等。但從有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等考慮, 以超聲屬
首選。由于近年來(lái)超聲儀器設(shè)計(jì)中利用的聲學(xué)參數(shù)
不斷增加, 性能不斷提高。從最早的振幅信息發(fā)展至
相干成像、超聲血流成像(CF I)、組織多普勒成像、彩
色多普勒能量成像(CDP I)、臟器超聲造影、超聲血流
造影、非線(xiàn)性超聲成像等等。三維超聲亦正在向真正
的實(shí)時(shí)(非動(dòng)態(tài))三維成像發(fā)展。上述多種超聲技術(shù)已
利用于肝癌診斷研究。此外, 介入性超聲與高強(qiáng)度超
聲治療肝癌亦有較大發(fā)展。
一、診斷
我國(guó)超聲診斷肝癌的應(yīng)用研究不斷深入。本期選
刊近期研究結(jié)果中的部分重要內(nèi)容。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中:
一組人員用CF I及肝動(dòng)脈造影、門(mén)靜脈造影三者對(duì)比
研究化學(xué)制劑誘發(fā)肝癌后的血供[ 5 ]。支持小結(jié)節(jié)(2～
3 mm )多為門(mén)靜脈單獨(dú)供血, 略大結(jié)節(jié)(3～ 5 mm )多
為門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血, 而更大結(jié)節(jié)(> 5 mm )
主要為肝動(dòng)脈供血、門(mén)靜脈在瘤周參與血供的觀(guān)點(diǎn)。
另組應(yīng)用國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室自制的白蛋白包裹全氟戊烷
(DDFP)超聲造影劑對(duì)動(dòng)物VX2腫瘤模型的造影成像
研究[ 6 ]
, 可顯示造影劑從肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈流入癌結(jié)節(jié)
內(nèi), 以及觀(guān)察癌結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)回聲的各種變化甚或后
方衰減現(xiàn)象。本法同樣可作超聲三維重建[ 7 ]
用以顯示
瘤結(jié)節(jié)周邊部及結(jié)節(jié)內(nèi)部諸多中、小血管的空間分
布。上述實(shí)驗(yàn)研究對(duì)肝癌血供情況及進(jìn)一步的血流動(dòng)
力學(xué)研究有其價(jià)值。但應(yīng)注意: 動(dòng)物誘發(fā)肝癌與人體
所生長(zhǎng)的肝癌在各個(gè)方面存在差異, 在三維成像中,VX2瘤株模型又為接種于兔腿肌肉中而非肝內(nèi)。用以
解釋臨床肝癌中的表現(xiàn)應(yīng)考慮到此種區(qū)別。
在臨床診斷研究中有用常規(guī)CF I法提高對(duì)小肝
癌(≤2 mm )的診斷符合率[ 8 ]。單用二維聲像圖或CF I
法, 10～ 20 mm 肝癌均在83%～ 84%左右, 兩者聯(lián)合
分析可達(dá)91% , 但< 10mm 肝癌的符合率仍為67%而
未能提高。從總體考慮尚因病例取樣的不同、設(shè)備性
能的不一及操作者手法、經(jīng)驗(yàn)等因素, 故在各院常規(guī)
診斷中其符合率可能低于上述百分?jǐn)?shù)。另組使用彩色
多普勒能量成像(CDP I)與彩色多普勒血流成像(CD2
F I)研究肝癌并發(fā)門(mén)靜脈癌栓(PCT )中的血流狀態(tài)[ 9 ]。
在肝癌結(jié)節(jié)直徑< 50 mm 組中未發(fā)現(xiàn) PCT , 癌結(jié)節(jié)
愈大, PCT 發(fā)現(xiàn)率愈高, 彌漫性肝癌中達(dá)60% (6?
10)。CDP I在 PCT 檢測(cè)中, 測(cè)到動(dòng)脈血流信號(hào)者占
57. 14% , 較CDF I(33. 33% )敏感, 并認(rèn)為良性門(mén)靜脈
血栓形成栓子一般無(wú)血流信號(hào), 故可作為門(mén)靜脈內(nèi)血
栓良、惡性的參考標(biāo)準(zhǔn)。在超聲造影研究“白蛋白微
氣泡門(mén)靜脈聲學(xué)造影觀(guān)察肝癌血供[ 10 ]”中所制備造影
液微泡直徑范圍符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)門(mén)脈內(nèi)造影
血流進(jìn)入腫瘤者75% (15? 20) , 即多數(shù)HCC 為雙重供
血; 結(jié)節(jié)周?chē)淡h(huán)為圍繞的血管; 經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞
化療(TA E)后, 門(mén)靜脈對(duì)癌結(jié)節(jié)的血供顯著豐富; 可
用超聲造影法確定或排除某些可疑占位及提示HCC
向周?chē)䴘?rùn)的圖形特征。
近年國(guó)際超聲論文中有關(guān)肝癌診斷研究主要亦在
上述方面。但在超聲造影和非線(xiàn)性超聲成像方面起步
較早[ 11, 12 ]
, 超聲造影依賴(lài)于不同性能超聲造影劑的研
制。小于1 L m 直徑的某些造影劑可被枯否氏細(xì)胞吞
噬, 在超聲照射時(shí)微泡破裂如同動(dòng)散射子的劇烈運(yùn)
動(dòng), 故在CF I中呈現(xiàn)彩色光點(diǎn)滿(mǎn)布。肝癌病灶中無(wú)枯
氏細(xì)胞, 故該區(qū)為非彩色區(qū), 對(duì)比清晰。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
可發(fā)現(xiàn)1～ 2 mm 直徑的小病灶。本法如能用于臨床或
將有助于微小肝癌(m inuate HCC)的發(fā)現(xiàn)。
非線(xiàn)性超聲成像可分為造影二次諧頻(con t rast
2nd harmon ic, CH I)及組織自然二次諧 頻(nat ive t is2
sue 2nd harmon ic, N TH I)兩類(lèi)。它們兩者在聲學(xué)原
· 791 · 中華超聲影像學(xué)雜志1999年8月第8卷第4期 Ch in J U lt rasonogr, A ugust 1999, Vo l 8, No. 4
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.理上完全不同, 其圖像表現(xiàn)及應(yīng)用范圍亦異。圖像噪
音伴隨基頻進(jìn)入放大器, 而在諧頻放大條件下被大幅
度濾除, 因而增強(qiáng)了回聲圖中有用信息的信?噪(S?
N )比, 在屏幕上顯示的圖像遠(yuǎn)較基頻成像清晰。預(yù)計(jì)
非線(xiàn)性超聲成像今后將在肝癌超聲診斷中提供高清晰
度的聲像圖與CF I圖形信息。
二、介入性超聲與高強(qiáng)度超聲治療肝癌
介入性超聲為利用超聲作中介體, 在聲像圖及
(或)CF I監(jiān)視下經(jīng)皮經(jīng)肝引導(dǎo)針刺或直接插入治療器
具。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺行病灶吸取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活
檢, 可作為確診肝癌的手段之一[ 13 ]。介入性超聲可用
作肝癌診斷亦可用于肝癌治療。在細(xì)針刺入癌結(jié)節(jié)后
注入某些容許的化學(xué)物質(zhì)或引入容許的物理能量, 以
使蛋白質(zhì)變性、凝固、氣化、壞死等, 而達(dá)到治愈、控
制生長(zhǎng)或延長(zhǎng)生命的目的[ 14 ]
, 或使腫瘤萎縮, 再行二
期手術(shù)。本期刊出者為較新介入性超聲技術(shù)。
1. 經(jīng)皮經(jīng)肝引導(dǎo)穿刺肝內(nèi)結(jié)節(jié)高溫蒸餾水注
射[ 15 ]
: 此屬于一種瘤內(nèi)局部高溫使蛋白質(zhì)凝固的療
法, 蒸餾水又起低滲作用。在30個(gè)結(jié)節(jié)注射治療后, 4
個(gè)消失, 14個(gè)縮小, 未見(jiàn)增大。國(guó)外曾報(bào)道高溫生理
鹽水瘤結(jié)節(jié)內(nèi)注射, 則為等滲溶液。經(jīng)本法治療病例
再穿刺活檢未見(jiàn)存活腫瘤細(xì)胞, 2個(gè)結(jié)節(jié)注射后行手
術(shù)切除組織學(xué)證實(shí)完全壞死。本法可推廣, 但在推廣
前似應(yīng)進(jìn)行局部溫度測(cè)定及其他有關(guān)研究。
2. 經(jīng)肝動(dòng)脈分支穿刺及栓塞化療技術(shù)[ 16 ]
: 用彩
色多普勒超聲(CDU )顯示靶標(biāo)肝動(dòng)脈分支并引導(dǎo)細(xì)
針穿刺。本法系在經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺化療的基礎(chǔ)上更進(jìn)
一步的發(fā)展[ 17, 18 ] ......
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