泌尿外科圍手術(shù)期處理.pdf
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1
泌尿外科手術(shù)治療的一般原則
泌尿外科手術(shù)是治療泌尿外科疾病的一種重
要手段，患者除接受成功的手術(shù)外，應(yīng)輔以必要的
化學(xué)藥物、放射線及其他治療和良好的護(hù)理后方
可獲得最佳的康復(fù)。泌尿外科手術(shù)的目的，一是
挽救生命，如腎外傷行腎切除，尿毒癥病人行腎移
植；二是保護(hù)和恢復(fù)功能，如腎及膀胱造口術(shù)、陰
莖假體植入、人工括約肌植入；三是恢復(fù)器官形
態(tài)，如泌尿及男性生殖系統(tǒng)各種畸形矯治、各種損
傷的修復(fù)、恢復(fù)生理排尿等；四是清除病灶，如腫
瘤切除、結(jié)石或異物去除、結(jié)核病灶切除，如惡性
腫瘤不能切除，則應(yīng)輔以其他療法，以延長生命。
泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)時，必須根據(jù)病人的具體情
況及社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)，首先要把
病人作為一個總體來看待，注意全身各系統(tǒng)的疾
患及功能狀況對泌尿外科手術(shù)治療的影響；其次
要注意社會環(huán)境及心理因素對手術(shù)的影響；再則
要注意用動態(tài)變化的觀點(diǎn)來分析問題，如結(jié)石是
否移動、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、器官處于運(yùn)動狀態(tài)下的形
態(tài)及功能改變等；最后要正確對待新儀器、新療
法、新技術(shù)，既要學(xué)習(xí)應(yīng)用，又要穩(wěn)妥掌握適應(yīng)證，正確處理好新的診治手段和“經(jīng)典”診治手段間的
相互關(guān)系。
一般而言，泌尿外科病人的手術(shù)治療過程同
其他外科是一致的，即明確診斷、決定手術(shù)方案、術(shù)前淮備、麻醉、手術(shù)和術(shù)后處理6個環(huán)節(jié)。手術(shù)
是其中心的一環(huán)，但其他環(huán)節(jié)也不能忽視，否則會
導(dǎo)致治療上的錯誤和失敗。
1 明確診斷
在多種情況下，泌尿生殖系統(tǒng)疾病是全身性
疾病的一個方面。即便疾病局限于某一器官時，仍可累及其他器宵，表現(xiàn)出全身性癥狀。診斷的
內(nèi)容有4個方面：定性、定位、泌尿系統(tǒng)功能及全
身影響的估價。定性即病變的性質(zhì)：如為腫瘤，應(yīng)
考慮良性或惡性、病變范圍及分級、分期等；如系
泌尿動力學(xué)改變，則應(yīng)區(qū)別功能性或器質(zhì)性或兩
者合并存在；炎癥是急性或慢性，疾病對器官的破
壞程度等。定位即確定病變的部位，了解泌尿系
統(tǒng)形念及功能情況，包括兩側(cè)腎功能改變。全身
性影響包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液及內(nèi)分泌
系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦產(chǎn)科疾病、營養(yǎng)及水、電解質(zhì)與
酸堿平衡狀況等。確定繼發(fā)性或并存的病變，避
免泌尿系以外的癥狀掩蓋深部泌尿生殖器官病
變。要正確分析判斷影像診斷提供的器官形態(tài)改
變，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免施行不必要的探查
甚至錯誤的手術(shù)。正確衡量病人對手術(shù)的耐受
性，有無危險因素存在等，在上述基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)手術(shù)
方案。
泌尿外科病人的病史和體征一般是特異性
的，絕大多數(shù)是在術(shù)前診斷十分明確時進(jìn)行確定
性手術(shù)，只有極少數(shù)情況是探查性手術(shù)。在診斷
過程中要詳細(xì)詢問病史和全面的體格檢查，并進(jìn)
行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及放射線(包括腹部平片、靜
脈尿路造影、逆行造影、穿刺造影、CT、MRI、DSA
等)、放射性核素、超聲波、膀胱鏡及尿動力學(xué)檢
查，盡可能采用安全性大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小的非創(chuàng)傷性
檢查。定期的非創(chuàng)傷性檢查，常能發(fā)現(xiàn)潛在的泌
尿、男性生殖器官的無癥狀性病變，早期手術(shù)可獲
得良好的療效。
2 決定手術(shù)方案
診斷明確后決定手術(shù)方案要考慮以下問題：
(1)是否一定要手術(shù)治療？其有兩種含義，一
是有些疾病如較小的尿路結(jié)石、腎下垂、乳糜尿、輕度良性前列腺增生等，采用非手術(shù)治療常能獲
得良好效果；尿酸結(jié)石在服用別嘌呤醇及堿化尿 2
液后，多數(shù)可以溶解，不需手術(shù)。二是由于介入性
放射學(xué)、腔內(nèi)泌尿?qū)W及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)
的開展，某些疾病無需手術(shù)即獲治愈。20世紀(jì)
80年代以來，許多需要手術(shù)治療的疾病借助特
殊器械操作獲得治愈，勿需開放性手術(shù)。內(nèi)腔鏡設(shè)
計(jì)的完美和精良，使經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、膀胱
尿道腫瘤電切及碎石更為安全可靠。雙J 管內(nèi)引
流治療腎積水，經(jīng)尿道輸尿管鏡對輸尿管結(jié)石進(jìn)
行碎石，對輸尿管腫瘤電切，經(jīng)皮腎鏡超聲碎石，經(jīng)皮腎動脈擴(kuò)張術(shù)治療腎動脈狹窄高血壓，腎動
脈栓塞術(shù)，精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)，經(jīng)腹腔鏡腎上腺、腎、輸尿管等器官的手術(shù)等，不斷改變著傳統(tǒng)的手
術(shù)概念。必須強(qiáng)調(diào)的是施用這些新技術(shù)必須具備
設(shè)備條件及豐富的經(jīng)驗(yàn)。
(2)如何進(jìn)行手術(shù)？包括手術(shù)種類、時機(jī)、一
期或分期、切口、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、可能發(fā)生
的問題、應(yīng)急的方案等。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)是術(shù)前準(zhǔn)
備的一個重要環(huán)節(jié)，它影響著手術(shù)的成敗。外科
醫(yī)生常有這樣的經(jīng)驗(yàn)：復(fù)雜疑難的手術(shù)做得很成
功，而簡單的手術(shù)卻發(fā)生意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，問題
就在于術(shù)前有無包括手術(shù)方案在內(nèi)的良好的術(shù)前
準(zhǔn)備。手術(shù)方案一定要根據(jù)病人的具體情況而設(shè)
計(jì)，要有既定方案又要有備用方案，有典型手術(shù)的
操作程序，也要有解決意外因難的方法。負(fù)責(zé)治
療的醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)方案進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，如有必
要還應(yīng)與手術(shù)參加者、麻醉人員以及其他協(xié)助手
術(shù)的人員進(jìn)行術(shù)前討論，集思廣益，以取得密切的
配合，爭取最大程度的手術(shù)成功。
(3)手術(shù)時機(jī)如何選擇？急診手術(shù)原則上應(yīng)
在積極的準(zhǔn)備下及早施行，而擇期手術(shù)可在術(shù)前
有較充裕的準(zhǔn)備時間。泌尿系結(jié)核病應(yīng)避免在疾
病的活動期施行手術(shù)。隱睪手術(shù)應(yīng)爭取在兩歲前
進(jìn)行。尿道下裂的分期尿道成形術(shù)手術(shù)時間一般
在第一期手術(shù)(陰莖下曲矯正或尿道切開術(shù))后的
半年左右，待瘢痕組織軟化后施行。腎腫瘤在栓
塞療法后7～10d內(nèi)行腎切除術(shù)。因病種、病情各
異，手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況而定。
3 術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前準(zhǔn)備可使手術(shù)者有良好的思想準(zhǔn)備，病人機(jī)體功能處于較好的情況下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前
準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容。
(1)手術(shù)危險性的估計(jì)：經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)檢查明
確診斷，可發(fā)現(xiàn)對手術(shù)的不利因素及可能發(fā)生的
危險。除手術(shù)本身可能發(fā)生的危險如大出血等
外，尚應(yīng)考慮到下列幾點(diǎn)：①個人或家族中有無出
血傾向病史；②對某些藥物如消毒劑、麻醉劑、止
痛劑或抗生素治療有無過敏史；③器官移植病人
要提前行組織配型，包括群體反應(yīng)抗體(PRA) 、HLA位點(diǎn)、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，以便盡量選擇匹配
的供體和進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，避免手術(shù)后發(fā)生
嚴(yán)重的排斥反應(yīng)；④最近藥物治療酌情況，如應(yīng)用
腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、胰島素、洋地黃等；⑤手
術(shù)部位與鄰近器官的解剖關(guān)系，如腹部大血管的
粘連緊密程度，與肝、膽、脾、胰、腸道及盆腔女性
生殖器的關(guān)聯(lián)等，手術(shù)時損傷和一并切除置換的
可能及由此而帶來的危險性。
圍手術(shù)期危險因素中首先要發(fā)現(xiàn)心血管危險
因素：①充血性心力衰竭，S3奔馬律及頸靜脈怒
張；②半年內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死；③除房性早搏外的
心律不齊；④以往有室性早搏5次/min以上的病
史；⑤年齡70 歲以上；⑥急診手術(shù)；⑦胸、腹部或
主動脈手術(shù)史；⑧有臨床意義的主動脈瓣狹窄。
對以上情況術(shù)前準(zhǔn)備時要特別注意，妥善處理，以
防術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外。對肺部疾病及肺儲備功
能需有正確的估計(jì)和處理，有慢性咳嗽、長期低熱
者如發(fā)現(xiàn)肺和支氣管感染，術(shù)后易發(fā)生肺不張及
肺炎，木前應(yīng)予抗生素治療，若非緊急需要，應(yīng)推
遲手術(shù)時間。
懷疑肺功能不全者(如老年病人)應(yīng)測定肺功
能，估計(jì)肺代償能力，以防術(shù)后發(fā)生成人呼吸窘迫
綜合征或呼吸功能衰竭 ......
泌尿外科手術(shù)治療的一般原則
泌尿外科手術(shù)是治療泌尿外科疾病的一種重
要手段，患者除接受成功的手術(shù)外，應(yīng)輔以必要的
化學(xué)藥物、放射線及其他治療和良好的護(hù)理后方
可獲得最佳的康復(fù)。泌尿外科手術(shù)的目的，一是
挽救生命，如腎外傷行腎切除，尿毒癥病人行腎移
植；二是保護(hù)和恢復(fù)功能，如腎及膀胱造口術(shù)、陰
莖假體植入、人工括約肌植入；三是恢復(fù)器官形
態(tài)，如泌尿及男性生殖系統(tǒng)各種畸形矯治、各種損
傷的修復(fù)、恢復(fù)生理排尿等；四是清除病灶，如腫
瘤切除、結(jié)石或異物去除、結(jié)核病灶切除，如惡性
腫瘤不能切除，則應(yīng)輔以其他療法，以延長生命。
泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)時，必須根據(jù)病人的具體情
況及社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)，首先要把
病人作為一個總體來看待，注意全身各系統(tǒng)的疾
患及功能狀況對泌尿外科手術(shù)治療的影響；其次
要注意社會環(huán)境及心理因素對手術(shù)的影響；再則
要注意用動態(tài)變化的觀點(diǎn)來分析問題，如結(jié)石是
否移動、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、器官處于運(yùn)動狀態(tài)下的形
態(tài)及功能改變等；最后要正確對待新儀器、新療
法、新技術(shù)，既要學(xué)習(xí)應(yīng)用，又要穩(wěn)妥掌握適應(yīng)證，正確處理好新的診治手段和“經(jīng)典”診治手段間的
相互關(guān)系。
一般而言，泌尿外科病人的手術(shù)治療過程同
其他外科是一致的，即明確診斷、決定手術(shù)方案、術(shù)前淮備、麻醉、手術(shù)和術(shù)后處理6個環(huán)節(jié)。手術(shù)
是其中心的一環(huán)，但其他環(huán)節(jié)也不能忽視，否則會
導(dǎo)致治療上的錯誤和失敗。
1 明確診斷
在多種情況下，泌尿生殖系統(tǒng)疾病是全身性
疾病的一個方面。即便疾病局限于某一器官時，仍可累及其他器宵，表現(xiàn)出全身性癥狀。診斷的
內(nèi)容有4個方面：定性、定位、泌尿系統(tǒng)功能及全
身影響的估價。定性即病變的性質(zhì)：如為腫瘤，應(yīng)
考慮良性或惡性、病變范圍及分級、分期等；如系
泌尿動力學(xué)改變，則應(yīng)區(qū)別功能性或器質(zhì)性或兩
者合并存在；炎癥是急性或慢性，疾病對器官的破
壞程度等。定位即確定病變的部位，了解泌尿系
統(tǒng)形念及功能情況，包括兩側(cè)腎功能改變。全身
性影響包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液及內(nèi)分泌
系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦產(chǎn)科疾病、營養(yǎng)及水、電解質(zhì)與
酸堿平衡狀況等。確定繼發(fā)性或并存的病變，避
免泌尿系以外的癥狀掩蓋深部泌尿生殖器官病
變。要正確分析判斷影像診斷提供的器官形態(tài)改
變，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免施行不必要的探查
甚至錯誤的手術(shù)。正確衡量病人對手術(shù)的耐受
性，有無危險因素存在等，在上述基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)手術(shù)
方案。
泌尿外科病人的病史和體征一般是特異性
的，絕大多數(shù)是在術(shù)前診斷十分明確時進(jìn)行確定
性手術(shù)，只有極少數(shù)情況是探查性手術(shù)。在診斷
過程中要詳細(xì)詢問病史和全面的體格檢查，并進(jìn)
行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及放射線(包括腹部平片、靜
脈尿路造影、逆行造影、穿刺造影、CT、MRI、DSA
等)、放射性核素、超聲波、膀胱鏡及尿動力學(xué)檢
查，盡可能采用安全性大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小的非創(chuàng)傷性
檢查。定期的非創(chuàng)傷性檢查，常能發(fā)現(xiàn)潛在的泌
尿、男性生殖器官的無癥狀性病變，早期手術(shù)可獲
得良好的療效。
2 決定手術(shù)方案
診斷明確后決定手術(shù)方案要考慮以下問題：
(1)是否一定要手術(shù)治療？其有兩種含義，一
是有些疾病如較小的尿路結(jié)石、腎下垂、乳糜尿、輕度良性前列腺增生等，采用非手術(shù)治療常能獲
得良好效果；尿酸結(jié)石在服用別嘌呤醇及堿化尿 2
液后，多數(shù)可以溶解，不需手術(shù)。二是由于介入性
放射學(xué)、腔內(nèi)泌尿?qū)W及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)
的開展，某些疾病無需手術(shù)即獲治愈。20世紀(jì)
80年代以來，許多需要手術(shù)治療的疾病借助特
殊器械操作獲得治愈，勿需開放性手術(shù)。內(nèi)腔鏡設(shè)
計(jì)的完美和精良，使經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、膀胱
尿道腫瘤電切及碎石更為安全可靠。雙J 管內(nèi)引
流治療腎積水，經(jīng)尿道輸尿管鏡對輸尿管結(jié)石進(jìn)
行碎石，對輸尿管腫瘤電切，經(jīng)皮腎鏡超聲碎石，經(jīng)皮腎動脈擴(kuò)張術(shù)治療腎動脈狹窄高血壓，腎動
脈栓塞術(shù)，精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)，經(jīng)腹腔鏡腎上腺、腎、輸尿管等器官的手術(shù)等，不斷改變著傳統(tǒng)的手
術(shù)概念。必須強(qiáng)調(diào)的是施用這些新技術(shù)必須具備
設(shè)備條件及豐富的經(jīng)驗(yàn)。
(2)如何進(jìn)行手術(shù)？包括手術(shù)種類、時機(jī)、一
期或分期、切口、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、可能發(fā)生
的問題、應(yīng)急的方案等。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)是術(shù)前準(zhǔn)
備的一個重要環(huán)節(jié)，它影響著手術(shù)的成敗。外科
醫(yī)生常有這樣的經(jīng)驗(yàn)：復(fù)雜疑難的手術(shù)做得很成
功，而簡單的手術(shù)卻發(fā)生意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，問題
就在于術(shù)前有無包括手術(shù)方案在內(nèi)的良好的術(shù)前
準(zhǔn)備。手術(shù)方案一定要根據(jù)病人的具體情況而設(shè)
計(jì)，要有既定方案又要有備用方案，有典型手術(shù)的
操作程序，也要有解決意外因難的方法。負(fù)責(zé)治
療的醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)方案進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，如有必
要還應(yīng)與手術(shù)參加者、麻醉人員以及其他協(xié)助手
術(shù)的人員進(jìn)行術(shù)前討論，集思廣益，以取得密切的
配合，爭取最大程度的手術(shù)成功。
(3)手術(shù)時機(jī)如何選擇？急診手術(shù)原則上應(yīng)
在積極的準(zhǔn)備下及早施行，而擇期手術(shù)可在術(shù)前
有較充裕的準(zhǔn)備時間。泌尿系結(jié)核病應(yīng)避免在疾
病的活動期施行手術(shù)。隱睪手術(shù)應(yīng)爭取在兩歲前
進(jìn)行。尿道下裂的分期尿道成形術(shù)手術(shù)時間一般
在第一期手術(shù)(陰莖下曲矯正或尿道切開術(shù))后的
半年左右，待瘢痕組織軟化后施行。腎腫瘤在栓
塞療法后7～10d內(nèi)行腎切除術(shù)。因病種、病情各
異，手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況而定。
3 術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前準(zhǔn)備可使手術(shù)者有良好的思想準(zhǔn)備，病人機(jī)體功能處于較好的情況下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前
準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容。
(1)手術(shù)危險性的估計(jì)：經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)檢查明
確診斷，可發(fā)現(xiàn)對手術(shù)的不利因素及可能發(fā)生的
危險。除手術(shù)本身可能發(fā)生的危險如大出血等
外，尚應(yīng)考慮到下列幾點(diǎn)：①個人或家族中有無出
血傾向病史；②對某些藥物如消毒劑、麻醉劑、止
痛劑或抗生素治療有無過敏史；③器官移植病人
要提前行組織配型，包括群體反應(yīng)抗體(PRA) 、HLA位點(diǎn)、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，以便盡量選擇匹配
的供體和進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，避免手術(shù)后發(fā)生
嚴(yán)重的排斥反應(yīng)；④最近藥物治療酌情況，如應(yīng)用
腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、胰島素、洋地黃等；⑤手
術(shù)部位與鄰近器官的解剖關(guān)系，如腹部大血管的
粘連緊密程度，與肝、膽、脾、胰、腸道及盆腔女性
生殖器的關(guān)聯(lián)等，手術(shù)時損傷和一并切除置換的
可能及由此而帶來的危險性。
圍手術(shù)期危險因素中首先要發(fā)現(xiàn)心血管危險
因素：①充血性心力衰竭，S3奔馬律及頸靜脈怒
張；②半年內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死；③除房性早搏外的
心律不齊；④以往有室性早搏5次/min以上的病
史；⑤年齡70 歲以上；⑥急診手術(shù)；⑦胸、腹部或
主動脈手術(shù)史；⑧有臨床意義的主動脈瓣狹窄。
對以上情況術(shù)前準(zhǔn)備時要特別注意，妥善處理，以
防術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外。對肺部疾病及肺儲備功
能需有正確的估計(jì)和處理，有慢性咳嗽、長期低熱
者如發(fā)現(xiàn)肺和支氣管感染，術(shù)后易發(fā)生肺不張及
肺炎，木前應(yīng)予抗生素治療，若非緊急需要，應(yīng)推
遲手術(shù)時間。
懷疑肺功能不全者(如老年病人)應(yīng)測定肺功
能，估計(jì)肺代償能力，以防術(shù)后發(fā)生成人呼吸窘迫
綜合征或呼吸功能衰竭 ......
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