臨床思維是診斷的靈魂.PDF
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臨床思維是診斷的靈魂
曾 昭 耆
作者單位: 100730 衛(wèi)生部北京醫(yī)院
怎樣才能提高對疾病的診斷水平, 人們可以有不
同見解。有人著重考慮先進的儀器設(shè)備, 也有人特別
強調(diào)醫(yī)生自己的知識技能。當(dāng)然, 這只是認(rèn)識上側(cè)重
點的不同, 并無排他性。因為, 正確的診斷往往是各
方面共同努力的成果。醫(yī)技科室人員通過以高新技術(shù)
為基礎(chǔ)的儀器, 使以往單純通過分析思考得出的臨床
診斷, 因為有了客觀的數(shù)據(jù)圖像而可靠性提高, 并便
于量化和比較。但是, 盡管有日臻完善的診斷技術(shù)用
于臨床, 但40 年來的臨床誤診率并無降低[ 1 ]
, 甚至有
作者綜合分析誤診, 假陽性和假陰性診斷, 錯誤率約
為 40%～ 60% , 與 20 世紀(jì)初其他作者的報道結(jié)果相
近似[ 2 ]。
病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎(chǔ),60%～ 70%的病例可靠它得出正確診斷。
如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理, 不結(jié)合臨
床實際情況來分析其意義和價值, 反而因為有了各種
先進儀器而不再重視收集病史, 不再認(rèn)真查體, 并根
據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考, 做出自己的判斷, 甚
至?xí)䦟ο冗M儀器盲目信任, 而對自己掌握的資料產(chǎn)生
懷疑, 這就可能抵消了先進儀器可能帶來的優(yōu)勢。
從本刊各期《疑難少見病例診斷》專欄中的一些
病例即可發(fā)現(xiàn), 臨床醫(yī)生如果不進行深入思考, 即使
手頭已有很多特殊檢查提供的資料, 也不一定能解決
實際問題。而最終得到正確診斷的主要原因都是進行
正確臨床思維的結(jié)果。
有的年輕醫(yī)生把臨床思維看得過份玄妙和高深,這是一種錯誤的理解。臨床思維決不是脫離實際的冥
思苦想, 它的正確與否, 當(dāng)然與醫(yī)生本人具備的知識
有明顯的關(guān)系, 但在具體用于一個病例的診斷時, 則
首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信
息是否確實可靠。從患者那里直接獲得的第一手資料,是醫(yī)生進行臨床思維的根據(jù)。只有通過反復(fù)的臨床實
踐, 認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗, 吸取失敗的教
訓(xùn), 才能逐漸建立比較正確的臨床思維方式。
通過對一個病例的具體分析來闡明臨床思維過
程, 在切實掌握第一手資料基礎(chǔ)上進行獨立的臨床討
論, 及時糾正思維過程中可能存在的邏輯錯誤, 充分
利用各種機會主動而謹(jǐn)慎地表述自己對各種臨床現(xiàn)象
的分析和思考。只有通過這種聯(lián)系實際病例的長期積
累錘煉, 才能逐漸掌握正確的臨床思維。
建立科學(xué)的臨床思維, 要從幾個不同層次的基礎(chǔ)
入手:
1 拓寬自己的知識面
做一名臨床醫(yī)生, 除醫(yī)學(xué)專業(yè)外, 還應(yīng)主動了解
更多的知識, 包括一般的自然科學(xué)和社會科學(xué)知識, 生
活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識粗看上去似乎與診斷
疾病并沒有直接關(guān)系, 但它隨時可能有助于醫(yī)生在診
斷過程中拓寬思路。如曾遇一20 歲未婚女性, 稱夏季
外出旅游受涼后發(fā)燒10 余日。查體見肢端有小片狀黑
色壞疸。陰毛均勻一致, 長約5mm , 末端扎手。據(jù)稱
因局部瘙癢, 自己用剪刀剪的。內(nèi)褲上有大量膿性分
泌物。白細(xì)胞數(shù)高。
根據(jù)常識判斷, 患者自己將陰毛剪至如此長短一
致而又不傷皮膚, 幾乎不可能。而患者否認(rèn)近期腹部
手術(shù), 也無其他職業(yè)原因, 不存在剃陰毛理由。結(jié)合
陰道膿性分泌物, 雖然患者未婚, 也擬診產(chǎn)道感染致
敗血癥。故同時做血培養(yǎng)和白帶培養(yǎng)。數(shù)日后患者出
現(xiàn)雙眼全盲及一側(cè)肢體完全性偏癱。此時, 血及白帶
均培養(yǎng)出同一強致病菌。追詢病史, 患者承認(rèn)1 個月
前在一私人診所做過水囊引產(chǎn)。原述病史純屬虛假。
2 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識
醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底
是否扎實, 是否能隨時結(jié)合實際靈活應(yīng)用, 對分析和
解釋疾病的臨床表現(xiàn), 有非常重要的作用 ......
曾 昭 耆
作者單位: 100730 衛(wèi)生部北京醫(yī)院
怎樣才能提高對疾病的診斷水平, 人們可以有不
同見解。有人著重考慮先進的儀器設(shè)備, 也有人特別
強調(diào)醫(yī)生自己的知識技能。當(dāng)然, 這只是認(rèn)識上側(cè)重
點的不同, 并無排他性。因為, 正確的診斷往往是各
方面共同努力的成果。醫(yī)技科室人員通過以高新技術(shù)
為基礎(chǔ)的儀器, 使以往單純通過分析思考得出的臨床
診斷, 因為有了客觀的數(shù)據(jù)圖像而可靠性提高, 并便
于量化和比較。但是, 盡管有日臻完善的診斷技術(shù)用
于臨床, 但40 年來的臨床誤診率并無降低[ 1 ]
, 甚至有
作者綜合分析誤診, 假陽性和假陰性診斷, 錯誤率約
為 40%～ 60% , 與 20 世紀(jì)初其他作者的報道結(jié)果相
近似[ 2 ]。
病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎(chǔ),60%～ 70%的病例可靠它得出正確診斷。
如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理, 不結(jié)合臨
床實際情況來分析其意義和價值, 反而因為有了各種
先進儀器而不再重視收集病史, 不再認(rèn)真查體, 并根
據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考, 做出自己的判斷, 甚
至?xí)䦟ο冗M儀器盲目信任, 而對自己掌握的資料產(chǎn)生
懷疑, 這就可能抵消了先進儀器可能帶來的優(yōu)勢。
從本刊各期《疑難少見病例診斷》專欄中的一些
病例即可發(fā)現(xiàn), 臨床醫(yī)生如果不進行深入思考, 即使
手頭已有很多特殊檢查提供的資料, 也不一定能解決
實際問題。而最終得到正確診斷的主要原因都是進行
正確臨床思維的結(jié)果。
有的年輕醫(yī)生把臨床思維看得過份玄妙和高深,這是一種錯誤的理解。臨床思維決不是脫離實際的冥
思苦想, 它的正確與否, 當(dāng)然與醫(yī)生本人具備的知識
有明顯的關(guān)系, 但在具體用于一個病例的診斷時, 則
首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信
息是否確實可靠。從患者那里直接獲得的第一手資料,是醫(yī)生進行臨床思維的根據(jù)。只有通過反復(fù)的臨床實
踐, 認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗, 吸取失敗的教
訓(xùn), 才能逐漸建立比較正確的臨床思維方式。
通過對一個病例的具體分析來闡明臨床思維過
程, 在切實掌握第一手資料基礎(chǔ)上進行獨立的臨床討
論, 及時糾正思維過程中可能存在的邏輯錯誤, 充分
利用各種機會主動而謹(jǐn)慎地表述自己對各種臨床現(xiàn)象
的分析和思考。只有通過這種聯(lián)系實際病例的長期積
累錘煉, 才能逐漸掌握正確的臨床思維。
建立科學(xué)的臨床思維, 要從幾個不同層次的基礎(chǔ)
入手:
1 拓寬自己的知識面
做一名臨床醫(yī)生, 除醫(yī)學(xué)專業(yè)外, 還應(yīng)主動了解
更多的知識, 包括一般的自然科學(xué)和社會科學(xué)知識, 生
活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識粗看上去似乎與診斷
疾病并沒有直接關(guān)系, 但它隨時可能有助于醫(yī)生在診
斷過程中拓寬思路。如曾遇一20 歲未婚女性, 稱夏季
外出旅游受涼后發(fā)燒10 余日。查體見肢端有小片狀黑
色壞疸。陰毛均勻一致, 長約5mm , 末端扎手。據(jù)稱
因局部瘙癢, 自己用剪刀剪的。內(nèi)褲上有大量膿性分
泌物。白細(xì)胞數(shù)高。
根據(jù)常識判斷, 患者自己將陰毛剪至如此長短一
致而又不傷皮膚, 幾乎不可能。而患者否認(rèn)近期腹部
手術(shù), 也無其他職業(yè)原因, 不存在剃陰毛理由。結(jié)合
陰道膿性分泌物, 雖然患者未婚, 也擬診產(chǎn)道感染致
敗血癥。故同時做血培養(yǎng)和白帶培養(yǎng)。數(shù)日后患者出
現(xiàn)雙眼全盲及一側(cè)肢體完全性偏癱。此時, 血及白帶
均培養(yǎng)出同一強致病菌。追詢病史, 患者承認(rèn)1 個月
前在一私人診所做過水囊引產(chǎn)。原述病史純屬虛假。
2 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識
醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底
是否扎實, 是否能隨時結(jié)合實際靈活應(yīng)用, 對分析和
解釋疾病的臨床表現(xiàn), 有非常重要的作用 ......
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