ST抬高患者的診斷思路+.pdf
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不同形態(tài) 不同形態(tài) 不同形態(tài) 不同形態(tài) ST STST ST 段抬高患者的診斷思路 段抬高患者的診斷思路 段抬高患者的診斷思路 段抬高患者的診斷思路
摘要 摘要 摘要 摘要 ； ；； ；心電圖是對(duì)胸痛患者的初期評(píng)估的重要部分，尤其是在對(duì) ST 抬高的心
肌梗塞患者的處置決策階段。然而，ST 段的抬高在 ST 抬高心肌梗塞(STEMI)中
不具特征性，也可以是其他的急性或慢性心臟情況的表現(xiàn)。 據(jù)此，我們提出多
種不同 ST 抬高模式的鑒別診斷。
心電圖 (ECG)對(duì)于胸痛患者的初期評(píng)估，早期危險(xiǎn)分層，篩選和指導(dǎo)治
療而言是最常用且最易行的診斷手段。在當(dāng)前出診醫(yī)務(wù)人員記錄 12 導(dǎo)心電圖呈
現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且可以經(jīng)手機(jī)或傳真直接發(fā)至急診室。這樣急診室醫(yī)師就能夠
在院前階段篩選出需要早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI)的患者，而相對(duì)溶栓治療
來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)這是更有效的再灌注策略 1。ST 抬高(相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以 J
點(diǎn)為基線的新近 ST 段切跡樣抬高：男性≥0.2 mV 或女性≥0.15 在 V2–V3 導(dǎo)聯(lián)
和/或≥0.1 mV 在其他導(dǎo)聯(lián) 2)或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 (LBBB)通常被
建議立即血管再灌注治療，而那些不伴 ST 抬高的患者最初都行藥物保守治療
2-4。盡管如此，除 STEMI 外還是有一些情況表現(xiàn)出 ST 段的抬高，這需要第一
時(shí)間識(shí)別而避免錯(cuò)誤處置 5。包括：左心室肥厚伴復(fù)極異常 (圖 1)，早期復(fù)極
化模式(圖 2)，Prinzmetal’s 心絞痛， 慢性左心室室壁瘤，急性心包炎，肺栓塞， Brugada 綜合癥(圖 3)，嚴(yán)重高鉀血癥，高鈣血癥等等。
圖 圖圖 圖 1: 1:1: 1: 這是急診室的一名 69 歲伴胸前不適與心悸的白種男性患者。 ECG 提示正
常竇性心律，左心肥厚且 V1-V3 的 ST 段上抬。此外，在 I, aVL, V4-V6 導(dǎo)聯(lián)還
有 ST 段的下移和 T 波的倒置。心肌標(biāo)志物為陰性而超聲心動(dòng)圖提示左心肥厚和
正常的室壁運(yùn)動(dòng)。
圖 圖圖 圖 2: 2: 2: 2: 這是一名 47 歲的男性心悸患者。首次 ECG (a)提示竇律，II 導(dǎo) PR 段輕
度壓低 ，II，V2-V6 導(dǎo) ST 段上抬。V3-V6 導(dǎo)可見 J 點(diǎn)特征性切跡，提示早期復(fù)
極化而非心包炎。隨后，出現(xiàn)異位房速(b)而 ST 段上抬亦不復(fù)存在。轉(zhuǎn)變?yōu)楦]
律后，ST 段上抬再次出現(xiàn)。
圖 圖圖 圖 3: 3: 3: 3: 一名 Brugada 綜合癥患者的 ST 上抬模式。參考特征是 V1 導(dǎo)呈 RsR’型
及 V1-V2 導(dǎo) ST 段上抬和 T 波倒置。
此外，研究還指出在健康人群中，16 到 58 歲之間超過 90%的男性在一個(gè)
或更多的胸前導(dǎo)聯(lián)里會(huì)出現(xiàn) ST 段 1-3mm 的上抬，主要在 V2 導(dǎo)(圖 4) 6。
圖 圖圖 圖 4: 4: 4: 4:一名胸痛 3 小時(shí)的 85 歲非洲裔美國(guó)男性。ECG 提示竇律，V1 到 V3 導(dǎo) R 波遞增不良，V1-V5 導(dǎo) ST 段上抬，V2-V3 上抬幅度最大。隨后心肌標(biāo)志物均為陰
性。超聲心動(dòng)圖提示左室內(nèi)徑正常僅有輕度左室肥厚。LVEF 為 60-65% 且不伴
室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。這是個(gè)典型的 ST 段抬高“正常變異”的病例，盡管在老年
人中不多見。
這種改變會(huì)隨著年齡增加而出現(xiàn)，年齡超過 76 歲的男性發(fā)生率會(huì)達(dá)到
30%，女性僅有 20%，而且隨年齡增加不再改變 7。STEMI 定義里男性 V2-V3 導(dǎo)
ST 段上抬≥0.2 mV 女性≥0.15 mV 且隨著幅度增加特異性也增加；然而，敏感
性會(huì)降低 2。一些急性胸痛的呈現(xiàn) ST 段抬高的患者在隨后會(huì)出現(xiàn)心肌標(biāo)志物的
升高但沒有任何 ECG 的改變(無(wú) ST 的改變，無(wú)新 Q 波的出現(xiàn)，無(wú) T 波的倒
置)。這些患者是有基礎(chǔ) ST 段上抬的非 ST 段抬高心梗，或是另一種“假性正
�；盨T 抬高心梗，既那些有短暫 ST 段改變表現(xiàn)為上抬卻沒有心肌標(biāo)志物升
高的患者。盡管他們中的一些有急性心包炎， Prinzmetal’心絞痛，Takotsubo 心肌病(見后述),或 “早期心肌梗塞” 8，但是更多的只是簡(jiǎn)單
的短暫“早期復(fù)極化”或“假性”STEMI。這其中的本質(zhì)特征還未被很好認(rèn)知。
因此，遇到一個(gè)有暗示性癥狀和 ST 段上抬患者的臨床醫(yī)師必需迅速做出有關(guān)早
期血管重建的治療決定，而不應(yīng)只是等待心肌標(biāo)志物的回報(bào)。當(dāng)前不能確定有
多少“假性”或“假性正�；钡� STEMI 患者進(jìn)入了 STEMI 的隨機(jī)試驗(yàn)。例
如，在最近 Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)2 期試驗(yàn)分
析中， 11.3%有 ST 段抬高并接受血管再灌注治療的患者并沒有心肌標(biāo)志物的酶
學(xué)確診 9。增加 ST 段上抬的“閾值”(例如胸前導(dǎo)聯(lián) 2mm)，也許會(huì)減少“假性
正�；辈±恼`診，但是也會(huì)導(dǎo)致敏感性降低并錯(cuò)失血管重建的良機(jī)。對(duì)照
先前 ECG 或反復(fù)記錄 ECG 以覺察細(xì)微變化，同時(shí)有選擇的應(yīng)用心臟彩超，會(huì)幫
助臨床醫(yī)師提高診斷“真實(shí)” STEMI 的準(zhǔn)確性，這有益于早期血管再灌注治
療。
急性 急性 急性 急性 ST STST ST 段抬高心梗 段抬高心梗 段抬高心梗 段抬高心梗 ( (( (STEMI STEMI STEMI STEMI) )) )
在遇到一個(gè)有典型癥狀，呈現(xiàn)出 ST 段抬高尤其伴有動(dòng)態(tài)演變的患者時(shí)，應(yīng)高度懷疑為進(jìn)展中的 STEMI。然而，多個(gè)研究報(bào)道 ECG 對(duì)急性心梗的敏感性
低至 50% 。其中多數(shù)研究?jī)H對(duì)入院 ECG 進(jìn)行分析。Hedges 等人分析了入院的和
入院后 3-4 小時(shí)的第二份 ECG 從而發(fā)現(xiàn) 15%的患者有連續(xù)的 ECG 動(dòng)態(tài)演變 13。
然而， 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或多導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)間記錄心電圖或者在癥狀程度發(fā)生變化時(shí)記錄
心電圖未被執(zhí)行。反復(fù) ECG 記錄也許會(huì)提高缺血性改變的檢出率。此外，正如
獨(dú)立研究者的所確定的，49%漏診急性心梗的情況是可以通過提升 ECG 閱讀能力
或?qū)Ρ惹昂?ECG 來(lái)診斷的 11。需要切記的是單純 CK-MB 或肌鈣蛋白升高而不伴
ST 抬高的急性心梗是沒有早期再灌注治療指征的。唯一例外的是有新發(fā) LBBB
的急性胸痛患者。Menown 等人研究了診斷為急性心梗的伴(1041 例)或不伴(149
例) 胸痛的患者其入院 ECG 的敏感性與特異性 14。急性心肌梗塞在此被定義為
持續(xù)胸痛≥20 分鐘，CK 升高≥2 倍正常值(CK-MB 活動(dòng)性≥7%如果總 CK 不明
確)，和/或 CK 升高<2 倍正常值同時(shí)伴有與新發(fā)心梗相符的 ECG 動(dòng)態(tài)演變(新
發(fā) Q 波寬度≥0.03sec，和/或新發(fā)的超過兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) T 波倒置) 。診斷急性
心梗的最佳 ECG 變量是在超過一個(gè)側(cè)壁或下壁的導(dǎo)聯(lián)里出現(xiàn) ST 段上抬>0.1mV
或在超過一個(gè)前壁，前間壁的導(dǎo)聯(lián)里出現(xiàn) ST 段上抬>0.1mV。這些標(biāo)準(zhǔn)正確的分
出 83%的受試驗(yàn)者且敏感性達(dá) 56%，特異性達(dá) 94%。更改 ST 段上抬的幅度則顯
著影響了敏感性(45%–69%)和特異性(81%–98%)。 附加的多重 QRST 變量分析(Q 波，ST 段下移，T 波倒置，束支傳導(dǎo)阻滯，電軸偏移，及左室肥厚)增加
了特異性但僅僅是邊緣化的提升了總體區(qū)分 14。
非缺血 非缺血 非缺血 非缺血 ST STST ST 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式： ：： ：
V2 V2 V2 V2- -- -V3 V3V3 V3 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) ST STST ST 段上抬 段上抬 段上抬 段上抬
根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì) ......
摘要 摘要 摘要 摘要 ； ；； ；心電圖是對(duì)胸痛患者的初期評(píng)估的重要部分，尤其是在對(duì) ST 抬高的心
肌梗塞患者的處置決策階段。然而，ST 段的抬高在 ST 抬高心肌梗塞(STEMI)中
不具特征性，也可以是其他的急性或慢性心臟情況的表現(xiàn)。 據(jù)此，我們提出多
種不同 ST 抬高模式的鑒別診斷。
心電圖 (ECG)對(duì)于胸痛患者的初期評(píng)估，早期危險(xiǎn)分層，篩選和指導(dǎo)治
療而言是最常用且最易行的診斷手段。在當(dāng)前出診醫(yī)務(wù)人員記錄 12 導(dǎo)心電圖呈
現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且可以經(jīng)手機(jī)或傳真直接發(fā)至急診室。這樣急診室醫(yī)師就能夠
在院前階段篩選出需要早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI)的患者，而相對(duì)溶栓治療
來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)這是更有效的再灌注策略 1。ST 抬高(相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以 J
點(diǎn)為基線的新近 ST 段切跡樣抬高：男性≥0.2 mV 或女性≥0.15 在 V2–V3 導(dǎo)聯(lián)
和/或≥0.1 mV 在其他導(dǎo)聯(lián) 2)或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 (LBBB)通常被
建議立即血管再灌注治療，而那些不伴 ST 抬高的患者最初都行藥物保守治療
2-4。盡管如此，除 STEMI 外還是有一些情況表現(xiàn)出 ST 段的抬高，這需要第一
時(shí)間識(shí)別而避免錯(cuò)誤處置 5。包括：左心室肥厚伴復(fù)極異常 (圖 1)，早期復(fù)極
化模式(圖 2)，Prinzmetal’s 心絞痛， 慢性左心室室壁瘤，急性心包炎，肺栓塞， Brugada 綜合癥(圖 3)，嚴(yán)重高鉀血癥，高鈣血癥等等。
圖 圖圖 圖 1: 1:1: 1: 這是急診室的一名 69 歲伴胸前不適與心悸的白種男性患者。 ECG 提示正
常竇性心律，左心肥厚且 V1-V3 的 ST 段上抬。此外，在 I, aVL, V4-V6 導(dǎo)聯(lián)還
有 ST 段的下移和 T 波的倒置。心肌標(biāo)志物為陰性而超聲心動(dòng)圖提示左心肥厚和
正常的室壁運(yùn)動(dòng)。
圖 圖圖 圖 2: 2: 2: 2: 這是一名 47 歲的男性心悸患者。首次 ECG (a)提示竇律，II 導(dǎo) PR 段輕
度壓低 ，II，V2-V6 導(dǎo) ST 段上抬。V3-V6 導(dǎo)可見 J 點(diǎn)特征性切跡，提示早期復(fù)
極化而非心包炎。隨后，出現(xiàn)異位房速(b)而 ST 段上抬亦不復(fù)存在。轉(zhuǎn)變?yōu)楦]
律后，ST 段上抬再次出現(xiàn)。
圖 圖圖 圖 3: 3: 3: 3: 一名 Brugada 綜合癥患者的 ST 上抬模式。參考特征是 V1 導(dǎo)呈 RsR’型
及 V1-V2 導(dǎo) ST 段上抬和 T 波倒置。
此外，研究還指出在健康人群中，16 到 58 歲之間超過 90%的男性在一個(gè)
或更多的胸前導(dǎo)聯(lián)里會(huì)出現(xiàn) ST 段 1-3mm 的上抬，主要在 V2 導(dǎo)(圖 4) 6。
圖 圖圖 圖 4: 4: 4: 4:一名胸痛 3 小時(shí)的 85 歲非洲裔美國(guó)男性。ECG 提示竇律，V1 到 V3 導(dǎo) R 波遞增不良，V1-V5 導(dǎo) ST 段上抬，V2-V3 上抬幅度最大。隨后心肌標(biāo)志物均為陰
性。超聲心動(dòng)圖提示左室內(nèi)徑正常僅有輕度左室肥厚。LVEF 為 60-65% 且不伴
室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。這是個(gè)典型的 ST 段抬高“正常變異”的病例，盡管在老年
人中不多見。
這種改變會(huì)隨著年齡增加而出現(xiàn)，年齡超過 76 歲的男性發(fā)生率會(huì)達(dá)到
30%，女性僅有 20%，而且隨年齡增加不再改變 7。STEMI 定義里男性 V2-V3 導(dǎo)
ST 段上抬≥0.2 mV 女性≥0.15 mV 且隨著幅度增加特異性也增加；然而，敏感
性會(huì)降低 2。一些急性胸痛的呈現(xiàn) ST 段抬高的患者在隨后會(huì)出現(xiàn)心肌標(biāo)志物的
升高但沒有任何 ECG 的改變(無(wú) ST 的改變，無(wú)新 Q 波的出現(xiàn)，無(wú) T 波的倒
置)。這些患者是有基礎(chǔ) ST 段上抬的非 ST 段抬高心梗，或是另一種“假性正
�；盨T 抬高心梗，既那些有短暫 ST 段改變表現(xiàn)為上抬卻沒有心肌標(biāo)志物升
高的患者。盡管他們中的一些有急性心包炎， Prinzmetal’心絞痛，Takotsubo 心肌病(見后述),或 “早期心肌梗塞” 8，但是更多的只是簡(jiǎn)單
的短暫“早期復(fù)極化”或“假性”STEMI。這其中的本質(zhì)特征還未被很好認(rèn)知。
因此，遇到一個(gè)有暗示性癥狀和 ST 段上抬患者的臨床醫(yī)師必需迅速做出有關(guān)早
期血管重建的治療決定，而不應(yīng)只是等待心肌標(biāo)志物的回報(bào)。當(dāng)前不能確定有
多少“假性”或“假性正�；钡� STEMI 患者進(jìn)入了 STEMI 的隨機(jī)試驗(yàn)。例
如，在最近 Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)2 期試驗(yàn)分
析中， 11.3%有 ST 段抬高并接受血管再灌注治療的患者并沒有心肌標(biāo)志物的酶
學(xué)確診 9。增加 ST 段上抬的“閾值”(例如胸前導(dǎo)聯(lián) 2mm)，也許會(huì)減少“假性
正�；辈±恼`診，但是也會(huì)導(dǎo)致敏感性降低并錯(cuò)失血管重建的良機(jī)。對(duì)照
先前 ECG 或反復(fù)記錄 ECG 以覺察細(xì)微變化，同時(shí)有選擇的應(yīng)用心臟彩超，會(huì)幫
助臨床醫(yī)師提高診斷“真實(shí)” STEMI 的準(zhǔn)確性，這有益于早期血管再灌注治
療。
急性 急性 急性 急性 ST STST ST 段抬高心梗 段抬高心梗 段抬高心梗 段抬高心梗 ( (( (STEMI STEMI STEMI STEMI) )) )
在遇到一個(gè)有典型癥狀，呈現(xiàn)出 ST 段抬高尤其伴有動(dòng)態(tài)演變的患者時(shí)，應(yīng)高度懷疑為進(jìn)展中的 STEMI。然而，多個(gè)研究報(bào)道 ECG 對(duì)急性心梗的敏感性
低至 50% 。其中多數(shù)研究?jī)H對(duì)入院 ECG 進(jìn)行分析。Hedges 等人分析了入院的和
入院后 3-4 小時(shí)的第二份 ECG 從而發(fā)現(xiàn) 15%的患者有連續(xù)的 ECG 動(dòng)態(tài)演變 13。
然而， 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或多導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)間記錄心電圖或者在癥狀程度發(fā)生變化時(shí)記錄
心電圖未被執(zhí)行。反復(fù) ECG 記錄也許會(huì)提高缺血性改變的檢出率。此外，正如
獨(dú)立研究者的所確定的，49%漏診急性心梗的情況是可以通過提升 ECG 閱讀能力
或?qū)Ρ惹昂?ECG 來(lái)診斷的 11。需要切記的是單純 CK-MB 或肌鈣蛋白升高而不伴
ST 抬高的急性心梗是沒有早期再灌注治療指征的。唯一例外的是有新發(fā) LBBB
的急性胸痛患者。Menown 等人研究了診斷為急性心梗的伴(1041 例)或不伴(149
例) 胸痛的患者其入院 ECG 的敏感性與特異性 14。急性心肌梗塞在此被定義為
持續(xù)胸痛≥20 分鐘，CK 升高≥2 倍正常值(CK-MB 活動(dòng)性≥7%如果總 CK 不明
確)，和/或 CK 升高<2 倍正常值同時(shí)伴有與新發(fā)心梗相符的 ECG 動(dòng)態(tài)演變(新
發(fā) Q 波寬度≥0.03sec，和/或新發(fā)的超過兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) T 波倒置) 。診斷急性
心梗的最佳 ECG 變量是在超過一個(gè)側(cè)壁或下壁的導(dǎo)聯(lián)里出現(xiàn) ST 段上抬>0.1mV
或在超過一個(gè)前壁，前間壁的導(dǎo)聯(lián)里出現(xiàn) ST 段上抬>0.1mV。這些標(biāo)準(zhǔn)正確的分
出 83%的受試驗(yàn)者且敏感性達(dá) 56%，特異性達(dá) 94%。更改 ST 段上抬的幅度則顯
著影響了敏感性(45%–69%)和特異性(81%–98%)。 附加的多重 QRST 變量分析(Q 波，ST 段下移，T 波倒置，束支傳導(dǎo)阻滯，電軸偏移，及左室肥厚)增加
了特異性但僅僅是邊緣化的提升了總體區(qū)分 14。
非缺血 非缺血 非缺血 非缺血 ST STST ST 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式： ：： ：
V2 V2 V2 V2- -- -V3 V3V3 V3 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián) ST STST ST 段上抬 段上抬 段上抬 段上抬
根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì) ......
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