成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南_2006_.pdf
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參見附件(263kb)。
指南與共識(shí)
文章編號(hào): 1005 - 2208 (2007) 01 - 0007 - 07
成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)
監(jiān)測(cè)與支持指南 (2006)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)
通訊作者:嚴(yán) 靜,浙江醫(yī)院 I CU,浙江杭州, 310013
中圖分類號(hào): R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A
1 引言
嚴(yán)重感染 ( severe sep sis)及其相關(guān)的感染性休克 ( sep2
tic shock)和多臟器功能障礙綜合征 (multi p le organ dysfunc2
ti on syndrome,MODS)是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房 ( I CU)內(nèi)病
人主要的死亡原因 ,也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及
難點(diǎn)。在美國(guó) ,每年有 75萬例嚴(yán)重感染病例發(fā)生 ,超過了
充血性心力衰竭或乳腺癌、 結(jié)腸癌和艾滋病的患病例數(shù)總
和 ,病死率大概在 20% ~63%左右 ,與急性心肌梗死的院
外病死率相近。且患病率以每年 115%的比例增長(zhǎng) ,預(yù)計(jì)
到 2010和 2020年 ,嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到 93萬和 110
萬。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為 167億美元 ,而歐洲
每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為 94億美元。在全球范圍內(nèi) ,嚴(yán)
重感染病例的發(fā)病率、 病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增
加 ,全球每年有 1 800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染 ,每天大約有1 400
人死于嚴(yán)重感染。盡管國(guó)內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料 ,但
據(jù)估計(jì)發(fā)病率、 病死率、 治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和
慢性病的增加 ,人類的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后
免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要
原因。
嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻
力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征 ,其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使
支持治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難 ,因此 ,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與
分析并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時(shí)支持治療就顯
得尤為重要。顯然 ,治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來評(píng)
估 ,而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前
干預(yù)的效果。
為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克的
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、 方法與目標(biāo)有一個(gè)全面、 系
統(tǒng)的認(rèn)識(shí) ,以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施 ,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)
學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家 ,依據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床
實(shí)踐 ,制定《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
與支持指南 》 。
推薦意見采用循證醫(yī)學(xué)的方法 ,推薦級(jí)別依據(jù)見表 1。
表 1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的 Del phi分級(jí)
推薦級(jí)別
A 至少有 2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持
B 僅有 1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持
C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持
D 至少有 1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持
E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持
研究文獻(xiàn)的分級(jí)
Ⅰ 大樣本、 隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽性或
假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低
Ⅱ 小樣本、 隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽性
和 (或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高
Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究
Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見
Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見
2 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí) ,循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循
環(huán)阻力下降同時(shí)伴有心輸出量正;蛟黾 ,肺循環(huán)阻力通
常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要
血流動(dòng)力學(xué)改變 ,這種狀態(tài)通常被稱之為高動(dòng)力型血流動(dòng)
力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑
制 ,可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降 ,心肌順應(yīng)性下降。
嚴(yán)重感染和感染性休克血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周
血管的收縮舒張功能的異常 ,從而導(dǎo)致血流的分布異常。
在感染性休克發(fā)生的早期 ,由于血管的擴(kuò)張和通透性的改
變 ,可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補(bǔ)充后 ,血流
動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。外周阻力下降、 心輸出量正
;蛏 ,作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為
感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正;
增高狀態(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征 ,與低容
量性休克、 心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)有
明確的不同。
嚴(yán)重感染時(shí) ,組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。
微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過
程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、 凝血功
· 7 · 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2007年 1月 第 27卷 第 1期
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net能異常、 血管通透性增加 ,使血管內(nèi)容量減少、 組織水腫;組
織內(nèi)通血微血管密度下降 ,無血流和間斷血流的微血管比
例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障
礙 ,在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí) ,炎
癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明
確的影響。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障
礙進(jìn)行性加重 ,加速了休克的發(fā)展。
推薦意見 1:感染性休克以血流分布異常為主要血流
動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ,應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺
氧 ( E級(jí) )
3 嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷
嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的
臨床過程。這個(gè)過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。
為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診
斷 ,人們做了大量的工作 ,并不斷形成新的共識(shí)。
1991年 8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACCP)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)
( SCCM)聯(lián)席會(huì)議對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征 ( SI RS)規(guī)定了明
確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn): SI RS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)
生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染 ,也可以是非
感染性損傷 ,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、 燒傷、 胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種
或兩種以上的下列表現(xiàn) ,可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在: (1)
體溫 ? 38℃ 或 ? 36℃; (2)心率 ? 90 /min; (3)呼吸頻率 >
20 /min,或 PaCO2 ? 32mmHg(4 . 3kPa) ; (4)血白細(xì)胞 ? 12
× 10
9
/L, < 4 × 10
9
/L,或幼稚型細(xì)胞 > 0110。會(huì)議同時(shí)指
出 ,由致病微生物所引起的 SI RS為全身性感染 ( Sep sis) ;
嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、 組織灌注不
良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特
殊類型。
臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)包括: ( 1)臨床
上有明確的感染; ( 2 )有 SI RS的存在; ( 3 )收縮壓 <
90mmHg(1 mmHg = 01133kPa)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度 >
40mmHg至少 1h,或血壓依賴輸液或藥物維持; (4)有組織
灌注不良的表現(xiàn) ,如少尿 ( < 30mL /h) > 1h,或有急性神志
障礙。這些指標(biāo)在今天看來 ,尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性休
克作為臨床過程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求。
2001年 ,有關(guān)方面的專家學(xué)者對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新
論證 ,認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷 ......
文章編號(hào): 1005 - 2208 (2007) 01 - 0007 - 07
成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)
監(jiān)測(cè)與支持指南 (2006)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)
通訊作者:嚴(yán) 靜,浙江醫(yī)院 I CU,浙江杭州, 310013
中圖分類號(hào): R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A
1 引言
嚴(yán)重感染 ( severe sep sis)及其相關(guān)的感染性休克 ( sep2
tic shock)和多臟器功能障礙綜合征 (multi p le organ dysfunc2
ti on syndrome,MODS)是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房 ( I CU)內(nèi)病
人主要的死亡原因 ,也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及
難點(diǎn)。在美國(guó) ,每年有 75萬例嚴(yán)重感染病例發(fā)生 ,超過了
充血性心力衰竭或乳腺癌、 結(jié)腸癌和艾滋病的患病例數(shù)總
和 ,病死率大概在 20% ~63%左右 ,與急性心肌梗死的院
外病死率相近。且患病率以每年 115%的比例增長(zhǎng) ,預(yù)計(jì)
到 2010和 2020年 ,嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到 93萬和 110
萬。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為 167億美元 ,而歐洲
每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為 94億美元。在全球范圍內(nèi) ,嚴(yán)
重感染病例的發(fā)病率、 病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增
加 ,全球每年有 1 800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染 ,每天大約有1 400
人死于嚴(yán)重感染。盡管國(guó)內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料 ,但
據(jù)估計(jì)發(fā)病率、 病死率、 治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和
慢性病的增加 ,人類的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后
免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要
原因。
嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻
力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征 ,其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使
支持治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難 ,因此 ,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與
分析并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時(shí)支持治療就顯
得尤為重要。顯然 ,治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來評(píng)
估 ,而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前
干預(yù)的效果。
為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克的
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、 方法與目標(biāo)有一個(gè)全面、 系
統(tǒng)的認(rèn)識(shí) ,以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施 ,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)
學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家 ,依據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床
實(shí)踐 ,制定《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
與支持指南 》 。
推薦意見采用循證醫(yī)學(xué)的方法 ,推薦級(jí)別依據(jù)見表 1。
表 1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的 Del phi分級(jí)
推薦級(jí)別
A 至少有 2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持
B 僅有 1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持
C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持
D 至少有 1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持
E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持
研究文獻(xiàn)的分級(jí)
Ⅰ 大樣本、 隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽性或
假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低
Ⅱ 小樣本、 隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽性
和 (或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高
Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究
Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見
Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見
2 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)
嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí) ,循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循
環(huán)阻力下降同時(shí)伴有心輸出量正;蛟黾 ,肺循環(huán)阻力通
常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要
血流動(dòng)力學(xué)改變 ,這種狀態(tài)通常被稱之為高動(dòng)力型血流動(dòng)
力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑
制 ,可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降 ,心肌順應(yīng)性下降。
嚴(yán)重感染和感染性休克血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周
血管的收縮舒張功能的異常 ,從而導(dǎo)致血流的分布異常。
在感染性休克發(fā)生的早期 ,由于血管的擴(kuò)張和通透性的改
變 ,可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補(bǔ)充后 ,血流
動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。外周阻力下降、 心輸出量正
;蛏 ,作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為
感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正;
增高狀態(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征 ,與低容
量性休克、 心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)有
明確的不同。
嚴(yán)重感染時(shí) ,組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。
微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過
程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、 凝血功
· 7 · 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2007年 1月 第 27卷 第 1期
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net能異常、 血管通透性增加 ,使血管內(nèi)容量減少、 組織水腫;組
織內(nèi)通血微血管密度下降 ,無血流和間斷血流的微血管比
例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障
礙 ,在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí) ,炎
癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明
確的影響。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障
礙進(jìn)行性加重 ,加速了休克的發(fā)展。
推薦意見 1:感染性休克以血流分布異常為主要血流
動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ,應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺
氧 ( E級(jí) )
3 嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷
嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的
臨床過程。這個(gè)過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。
為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診
斷 ,人們做了大量的工作 ,并不斷形成新的共識(shí)。
1991年 8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACCP)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)
( SCCM)聯(lián)席會(huì)議對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征 ( SI RS)規(guī)定了明
確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn): SI RS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)
生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染 ,也可以是非
感染性損傷 ,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、 燒傷、 胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種
或兩種以上的下列表現(xiàn) ,可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在: (1)
體溫 ? 38℃ 或 ? 36℃; (2)心率 ? 90 /min; (3)呼吸頻率 >
20 /min,或 PaCO2 ? 32mmHg(4 . 3kPa) ; (4)血白細(xì)胞 ? 12
× 10
9
/L, < 4 × 10
9
/L,或幼稚型細(xì)胞 > 0110。會(huì)議同時(shí)指
出 ,由致病微生物所引起的 SI RS為全身性感染 ( Sep sis) ;
嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、 組織灌注不
良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特
殊類型。
臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)包括: ( 1)臨床
上有明確的感染; ( 2 )有 SI RS的存在; ( 3 )收縮壓 <
90mmHg(1 mmHg = 01133kPa)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度 >
40mmHg至少 1h,或血壓依賴輸液或藥物維持; (4)有組織
灌注不良的表現(xiàn) ,如少尿 ( < 30mL /h) > 1h,或有急性神志
障礙。這些指標(biāo)在今天看來 ,尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性休
克作為臨床過程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求。
2001年 ,有關(guān)方面的專家學(xué)者對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新
論證 ,認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷 ......
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