AASDL慢性乙肝防治指南(2007年)第二部分.pdf
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參見附件(187kb)。
藥品評價
HBeAg自發(fā)性血清轉(zhuǎn)換后，67%-80%的攜帶者HBV DNA水平較低或未被測出，肝活檢中正
常ALT水平為最小限量或沒有壞死性炎癥— “非活動性攜帶者狀態(tài)” 13，53-56， 62， 65，67。 大約4%-20%
的非活動性攜帶者HBeA g一次或多次復陽。在那些抗-HBe仍為陽性的人中， HBeAg血清轉(zhuǎn)換
后，10%-30%的人繼續(xù)具有提高的ALT和高的HBV DNA水平，并且在大約 10%-20%的非活動性
攜帶者中，HBV復制再次激活并且經(jīng)過多年靜止后肝炎惡化56，60，65，67，68。因此，必須進行連
續(xù)測定以確定HBsAg陽性、HBeAg陰性攜帶者是否確實處于“非活動性攜帶者狀態(tài)” ，并且必
須進行終生隨訪以確認非活動性狀態(tài)是否持續(xù)。無論是自發(fā)性的或是抗病毒治療后的HBeAg
清除，會減輕肝代償失調(diào)的風險并且提高存活率69-77。
HBeAg血清轉(zhuǎn)換后為一段時間的靜止期，其后為中等或高水平的HBV持續(xù)復制或HBV復制
再激活，這導致HBeAg陰性的慢性乙肝，其特征為HBV DNA水平>2，000IU/ml以及肝臟內(nèi)的持
續(xù)性壞死性炎癥78。大多數(shù)HBeAg陰性的慢性乙肝患者在核前或核心啟動子區(qū)具有HBV變異體 79-85。HBeAg陰性的慢性乙肝患者往往具有比HBeAg陽性的慢性乙肝患者更低的血清HBV DNA
水平(2,000-20,000,000 對 200,000-2,000,000,000 IU/ml)，并且病程更可能波動。這些
患者年齡也更大且具有更晚期的肝臟疾病， 因為HBeAg陰性的慢性乙肝代表了HBV慢性感染病
程中較后的階段78，83，86。
每年約有0.5%的HBsAg攜帶者將清除HBsAg；大多數(shù)人將生成抗-HBs
65，87。但是，這些人
中超過半數(shù)的血清中仍可測出低水平的HBV DNA。在清除了HBsAg的攜帶者中預后有改善，但
也有HBsAg清除多年后患上HCC的報道，特別是在年齡更大或在HBsAg清除前已發(fā)展為肝硬化
的人中。
伴隨 HBV 相關肝病進展的因素
伴隨肝硬化比率上升的宿主和病毒危險因素包括：年齡增大(時間持續(xù)感染更長) ，H B V
基因型C，高水平的HBV DNA，習慣性飲酒，以及合并感染丙型肝炎病毒(HCV) 、丁型肝炎病
毒(HDV)或人類免疫缺陷病毒(HIV)92，93。伴隨肝硬化或肝癌比率上升的環(huán)境因素包括：
重度飲酒，致癌物質(zhì)如黃曲霉毒素，以及，近期的吸煙。
關于HCC的宿主和病毒危險因素包括：男性性交，HCC家族病史，年齡增大，從抗-HBe
到HBeAg的復陽史，肝硬化的存在，HBV基因型C，核心啟動子突變以及與HCV同時感染65，69，92，93。盡管肝硬化是HCC的強危險因素，但伴隨HBV的30%-50%的HCC發(fā)生在沒有肝硬化的時候11。
近來，幾項來自亞洲、含大批攜帶者的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)， HBeAg和高水平HBV DNA的存
在是后期發(fā)生的肝硬化和HCC的獨立風險因素47，94-97。已知在這些研究中的大多數(shù)攜帶者很可
能在圍產(chǎn)期獲得HBV感染，且他們參與時的平均年齡為 40 歲左右，這些數(shù)據(jù)顯示持續(xù)超過
40 年的高水平的HBV復制伴隨HCC風險增加。然而，由于慢性HBV感染的波動特性，單一時間
點上的一次高HBV DNA水平的精確度在預知個體攜帶者的預后方面可能是有限的，并且在具
有一次高HBV DNA水平的年齡較小的HBeAg陽性攜帶者中，HCC的風險基本上更低。
同時感染HCV、HDV 或HIV
HCV. 據(jù)估計共存的HCV感染存在于 10%-15%的乙肝患者中，并且在注射藥物使用者
中更為普遍98。與單獨的急性HBV感染相比較，急性同時感染HBV和HCV可縮短HBs抗原血癥的
持續(xù)時間并降低轉(zhuǎn)氨酶的峰血清濃度99，100。然而，業(yè)已報道，急性同時感染HBV和HCV、或已
存成的慢性HBV上的急性HCV增加了重度肝炎和爆發(fā)肝衰竭的危險。
與單獨感染兩種病毒之一的患者相比較，HBV和HCV雙重感染的患者發(fā)展肝硬化和HCC的
比率更高102，103。
HDV. HDV是一種衛(wèi)星病毒，它依賴HBV制造包膜蛋白104。HBV/HDV同時感染最常發(fā)生于地
中海地區(qū)和南美部分地區(qū)。 HBV疫苗和預防HBV感染傳播的公共衛(wèi)生教育的有效性使得過去十藥品評價
年中HDV感染流行率顯著下降105。HDV感染可以兩種形式發(fā)生。第一種形式由HBV和HDV同時感
染引起；這通常導致更嚴重的急性肝炎，其死亡率比單獨的急性乙肝更高104，106
，但很少導
致慢性感染。第二種形式是HBV攜帶者重復感染HDV的結(jié)果，且在先前無癥狀的HBV攜帶者中
可以表現(xiàn)為重度“急性”乙肝、或表現(xiàn)為潛在的慢性肝炎惡化。與同時感染不同，HBV攜帶
者重復感染HDV幾乎始終導致兩種病毒的慢性感染。與單獨的慢性HBV感染者相比較，慢性
HBV/HDV同時感染者發(fā)生肝硬化、肝代償失調(diào)和HCC的比率更高107，108。
HIV. 研究發(fā)現(xiàn) 6%-13%HIV感染者也同時感染了HBV。在來自兩種病毒都為地方性流行的
區(qū)域如撒哈拉沙漠以南的非洲的人中， HIV的同時感染更為普遍9。同時感染HBV和HIV的個
體往往具有更高水平的HBV DNA，更低比率的自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換，更嚴重的肝病和增加的
肝相關死亡率109-112。另外，肝炎嚴重爆發(fā)可以發(fā)生在CD4 計數(shù)低、同時感染HIV的患者中，這些患者在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)開始后經(jīng)歷免疫重建110 ......
HBeAg自發(fā)性血清轉(zhuǎn)換后，67%-80%的攜帶者HBV DNA水平較低或未被測出，肝活檢中正
常ALT水平為最小限量或沒有壞死性炎癥— “非活動性攜帶者狀態(tài)” 13，53-56， 62， 65，67。 大約4%-20%
的非活動性攜帶者HBeA g一次或多次復陽。在那些抗-HBe仍為陽性的人中， HBeAg血清轉(zhuǎn)換
后，10%-30%的人繼續(xù)具有提高的ALT和高的HBV DNA水平，并且在大約 10%-20%的非活動性
攜帶者中，HBV復制再次激活并且經(jīng)過多年靜止后肝炎惡化56，60，65，67，68。因此，必須進行連
續(xù)測定以確定HBsAg陽性、HBeAg陰性攜帶者是否確實處于“非活動性攜帶者狀態(tài)” ，并且必
須進行終生隨訪以確認非活動性狀態(tài)是否持續(xù)。無論是自發(fā)性的或是抗病毒治療后的HBeAg
清除，會減輕肝代償失調(diào)的風險并且提高存活率69-77。
HBeAg血清轉(zhuǎn)換后為一段時間的靜止期，其后為中等或高水平的HBV持續(xù)復制或HBV復制
再激活，這導致HBeAg陰性的慢性乙肝，其特征為HBV DNA水平>2，000IU/ml以及肝臟內(nèi)的持
續(xù)性壞死性炎癥78。大多數(shù)HBeAg陰性的慢性乙肝患者在核前或核心啟動子區(qū)具有HBV變異體 79-85。HBeAg陰性的慢性乙肝患者往往具有比HBeAg陽性的慢性乙肝患者更低的血清HBV DNA
水平(2,000-20,000,000 對 200,000-2,000,000,000 IU/ml)，并且病程更可能波動。這些
患者年齡也更大且具有更晚期的肝臟疾病， 因為HBeAg陰性的慢性乙肝代表了HBV慢性感染病
程中較后的階段78，83，86。
每年約有0.5%的HBsAg攜帶者將清除HBsAg；大多數(shù)人將生成抗-HBs
65，87。但是，這些人
中超過半數(shù)的血清中仍可測出低水平的HBV DNA。在清除了HBsAg的攜帶者中預后有改善，但
也有HBsAg清除多年后患上HCC的報道，特別是在年齡更大或在HBsAg清除前已發(fā)展為肝硬化
的人中。
伴隨 HBV 相關肝病進展的因素
伴隨肝硬化比率上升的宿主和病毒危險因素包括：年齡增大(時間持續(xù)感染更長) ，H B V
基因型C，高水平的HBV DNA，習慣性飲酒，以及合并感染丙型肝炎病毒(HCV) 、丁型肝炎病
毒(HDV)或人類免疫缺陷病毒(HIV)92，93。伴隨肝硬化或肝癌比率上升的環(huán)境因素包括：
重度飲酒，致癌物質(zhì)如黃曲霉毒素，以及，近期的吸煙。
關于HCC的宿主和病毒危險因素包括：男性性交，HCC家族病史，年齡增大，從抗-HBe
到HBeAg的復陽史，肝硬化的存在，HBV基因型C，核心啟動子突變以及與HCV同時感染65，69，92，93。盡管肝硬化是HCC的強危險因素，但伴隨HBV的30%-50%的HCC發(fā)生在沒有肝硬化的時候11。
近來，幾項來自亞洲、含大批攜帶者的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)， HBeAg和高水平HBV DNA的存
在是后期發(fā)生的肝硬化和HCC的獨立風險因素47，94-97。已知在這些研究中的大多數(shù)攜帶者很可
能在圍產(chǎn)期獲得HBV感染，且他們參與時的平均年齡為 40 歲左右，這些數(shù)據(jù)顯示持續(xù)超過
40 年的高水平的HBV復制伴隨HCC風險增加。然而，由于慢性HBV感染的波動特性，單一時間
點上的一次高HBV DNA水平的精確度在預知個體攜帶者的預后方面可能是有限的，并且在具
有一次高HBV DNA水平的年齡較小的HBeAg陽性攜帶者中，HCC的風險基本上更低。
同時感染HCV、HDV 或HIV
HCV. 據(jù)估計共存的HCV感染存在于 10%-15%的乙肝患者中，并且在注射藥物使用者
中更為普遍98。與單獨的急性HBV感染相比較，急性同時感染HBV和HCV可縮短HBs抗原血癥的
持續(xù)時間并降低轉(zhuǎn)氨酶的峰血清濃度99，100。然而，業(yè)已報道，急性同時感染HBV和HCV、或已
存成的慢性HBV上的急性HCV增加了重度肝炎和爆發(fā)肝衰竭的危險。
與單獨感染兩種病毒之一的患者相比較，HBV和HCV雙重感染的患者發(fā)展肝硬化和HCC的
比率更高102，103。
HDV. HDV是一種衛(wèi)星病毒，它依賴HBV制造包膜蛋白104。HBV/HDV同時感染最常發(fā)生于地
中海地區(qū)和南美部分地區(qū)。 HBV疫苗和預防HBV感染傳播的公共衛(wèi)生教育的有效性使得過去十藥品評價
年中HDV感染流行率顯著下降105。HDV感染可以兩種形式發(fā)生。第一種形式由HBV和HDV同時感
染引起；這通常導致更嚴重的急性肝炎，其死亡率比單獨的急性乙肝更高104，106
，但很少導
致慢性感染。第二種形式是HBV攜帶者重復感染HDV的結(jié)果，且在先前無癥狀的HBV攜帶者中
可以表現(xiàn)為重度“急性”乙肝、或表現(xiàn)為潛在的慢性肝炎惡化。與同時感染不同，HBV攜帶
者重復感染HDV幾乎始終導致兩種病毒的慢性感染。與單獨的慢性HBV感染者相比較，慢性
HBV/HDV同時感染者發(fā)生肝硬化、肝代償失調(diào)和HCC的比率更高107，108。
HIV. 研究發(fā)現(xiàn) 6%-13%HIV感染者也同時感染了HBV。在來自兩種病毒都為地方性流行的
區(qū)域如撒哈拉沙漠以南的非洲的人中， HIV的同時感染更為普遍9。同時感染HBV和HIV的個
體往往具有更高水平的HBV DNA，更低比率的自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換，更嚴重的肝病和增加的
肝相關死亡率109-112。另外，肝炎嚴重爆發(fā)可以發(fā)生在CD4 計數(shù)低、同時感染HIV的患者中，這些患者在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)開始后經(jīng)歷免疫重建110 ......
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