2007年COPD醫(yī)學(xué)會(huì)(新).pdf
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參見附件(2345kb)。
1
COPD COPD 診治的新進(jìn)展 診治的新進(jìn)展
2007 2007 年 年 3 3月 月 27 27日 日
北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科
蔡柏薔2
慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病( (COPD) COPD)
COPD是當(dāng)前全球第4 4位死亡原因
2000年WHO估計(jì)全世界有274 274萬 萬人死于
COPD, 每年COPD可能影響多達(dá)6 6億 億人
WHO估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)
中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)
擔(dān)第五 五位，并成為第三 三大死亡原因3
中國慢性阻塞性肺疾病的死亡率 中國慢性阻塞性肺疾病的死亡率
年份 在農(nóng)村中
順位
死亡原因
農(nóng)村中占
死亡總數(shù)
%
在城市中
順位
死亡原因
城市中占
死亡總數(shù)
%
1987 第一位 20.83% 第四位 15.08%
1994 第一位 25.27% 第三位 16.00%
z2005 年 最新中國 COPD 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果結(jié)
果如下:
z COPD 總發(fā)病率: 8.2%4
一、定義 一、定義lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
G
O
L
D
G
O
L
D
November 19, 2006
World COPD Day, Kyoto Japan GOLD 2006年版 http://www.goldcopd.com6
COPD 的定義
zCOPD 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾
病，伴有顯著的肺外效應(yīng)，肺外效應(yīng)與患
者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為
不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通
常進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆�；驓怏w
的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。7
慢性支氣管炎和肺氣腫 慢性支氣管炎和肺氣腫
慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年3個(gè)月、連續(xù)2年，并除外引起慢性
咳嗽咳痰的其它原因。
肺氣腫病理定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣
腔持續(xù)擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而無明顯
的纖維化。
COPD患者可能存在上述兩種疾病之一。8
支氣管炎 支氣管炎
小氣道疾病 小氣道疾病
慢性支氣管炎 慢性支氣管炎
肺氣腫 肺氣腫9
哮喘和 哮喘和 COPD COPD
哮喘和COPD的發(fā)病機(jī)制及治療反應(yīng)有很大不同，是兩種不同的疾病。
部分哮喘患者的氣流阻塞逐漸發(fā)展為不完全可
逆，與 COPD 很難鑒別，但就病因而言, 仍按
哮喘治療。
哮喘和COPD的發(fā)病率均較高，部分患者可同時(shí)
合并這兩種疾病。特點(diǎn)是有明顯的氣流阻塞，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好，但FEV1不能達(dá)到正
常，并隨著時(shí)間推移可頻繁出現(xiàn)惡化。10
COPD 和哮喘
COPD
嗜中性細(xì)胞
部分氣道高反應(yīng)
支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差
糖皮質(zhì)激素療效差 10%
哮喘
嗜酸性細(xì)胞
氣道高反應(yīng)
支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好
糖皮質(zhì)激素療效好
喘息性支氣管炎
大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD
毒性顆粒
哮喘
致敏顆粒
COPD氣道炎癥
CD8+T淋巴細(xì)胞
巨噬細(xì)胞
嗜中性粒細(xì)胞
氣流受限 完全可逆 不完全可逆
哮喘性氣道炎癥
CD4+T淋巴細(xì)胞
嗜酸性粒細(xì)胞12
COPD COPD 與其他呼吸系統(tǒng)疾病 與其他呼吸系統(tǒng)疾病
支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、結(jié)核所致的肺
纖維化等也可出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，但不包括在 COPD內(nèi), 應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。
如患者有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較
輕(40～50 歲)的 COPD 患者應(yīng)該檢查α1
- 抗胰蛋白酶。13
二、 二、病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理 病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理14
1.病理：
COPD 的病理改變包括 4 個(gè)部分：
中心氣道(內(nèi)徑 > 2 mm的軟骨氣道)
外周氣道(內(nèi)徑 < 2 mm的無軟骨氣道)
肺實(shí)質(zhì)
肺血管15
(1)中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣
道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑
肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。
(2)外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣
腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。
(3)肺氣腫: 肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。
(4)肺血管：肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。出現(xiàn)
血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。
晚期膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和
肺心病。16
小氣道炎癥和肺泡附著的破壞 小氣道炎癥和肺泡附著的破壞
COPD 不吸煙正常人17
COPD COPD患者氣道平滑肌增厚 患者氣道平滑肌增厚
COPD 不吸煙正常人
Saetta. 199818
2.發(fā)病機(jī)制
* 吸煙和吸入有害氣體及顆粒--引起肺部
炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過程。
* 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
* 氧化應(yīng)激--均在 COPD 的發(fā)病中起重要作用19
(1)炎癥反應(yīng)：
COPD 特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋
巴細(xì)胞(主要是 CD8+ 細(xì)胞)增加，與氣流受
限程度有關(guān)。
急性加重期有嗜酸細(xì)胞增加。
炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)： 白
三烯-4、白介素-8、腫瘤壞死因子-α。
COPD 炎癥與支氣管哮喘明顯不同。
炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。炎癥
小氣道疾病 氣道炎癥
氣道重塑
肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失
彈性回縮力下降
氣流受限21
(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡：
COPD 病程中主要蛋白酶：
中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶(如彈性蛋白酶、組
織蛋白酶G、蛋白酶-3)，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶(如組織蛋白酶B、L和
S)，和各種基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)。
中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶引起肺實(shí)質(zhì)的破壞，促
進(jìn)粘液分泌和粘液腺增生。
COPD病程中主要抗蛋白酶：α1抗胰蛋白酶、分
泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制物和 MMPs 的組織抑制
因子。22
COPD COPD 患者中 患者中蛋白酶和抗蛋白酶失衡
中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶 Cathepsins
MMP-1, MMP-9, MMP12
Granzymes, perforins
Others……..
α1-抗胰蛋白酶
SLPI
Elafin
TIMPs23
蛋白酶(或活性)增加或抗蛋白酶失活
(或產(chǎn)生減少)所致。
吸煙(其它危險(xiǎn)因素)和炎癥均引起氧化
應(yīng)激，-- 觸發(fā)炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)
釋放多種蛋白酶，-- 通過氧化作用使抗蛋白酶減少或者失活。24
(3) 氧化應(yīng)激：
** COPD 患者的肺內(nèi)、呼出氣冷凝液和尿中h
含有大量氧化應(yīng)激標(biāo)志物 ......
COPD COPD 診治的新進(jìn)展 診治的新進(jìn)展
2007 2007 年 年 3 3月 月 27 27日 日
北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科
蔡柏薔2
慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病( (COPD) COPD)
COPD是當(dāng)前全球第4 4位死亡原因
2000年WHO估計(jì)全世界有274 274萬 萬人死于
COPD, 每年COPD可能影響多達(dá)6 6億 億人
WHO估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)
中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)
擔(dān)第五 五位，并成為第三 三大死亡原因3
中國慢性阻塞性肺疾病的死亡率 中國慢性阻塞性肺疾病的死亡率
年份 在農(nóng)村中
順位
死亡原因
農(nóng)村中占
死亡總數(shù)
%
在城市中
順位
死亡原因
城市中占
死亡總數(shù)
%
1987 第一位 20.83% 第四位 15.08%
1994 第一位 25.27% 第三位 16.00%
z2005 年 最新中國 COPD 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果結(jié)
果如下:
z COPD 總發(fā)病率: 8.2%4
一、定義 一、定義lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
G
O
L
D
G
O
L
D
November 19, 2006
World COPD Day, Kyoto Japan GOLD 2006年版 http://www.goldcopd.com6
COPD 的定義
zCOPD 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾
病，伴有顯著的肺外效應(yīng)，肺外效應(yīng)與患
者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為
不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通
常進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆�；驓怏w
的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。7
慢性支氣管炎和肺氣腫 慢性支氣管炎和肺氣腫
慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年3個(gè)月、連續(xù)2年，并除外引起慢性
咳嗽咳痰的其它原因。
肺氣腫病理定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣
腔持續(xù)擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而無明顯
的纖維化。
COPD患者可能存在上述兩種疾病之一。8
支氣管炎 支氣管炎
小氣道疾病 小氣道疾病
慢性支氣管炎 慢性支氣管炎
肺氣腫 肺氣腫9
哮喘和 哮喘和 COPD COPD
哮喘和COPD的發(fā)病機(jī)制及治療反應(yīng)有很大不同，是兩種不同的疾病。
部分哮喘患者的氣流阻塞逐漸發(fā)展為不完全可
逆，與 COPD 很難鑒別，但就病因而言, 仍按
哮喘治療。
哮喘和COPD的發(fā)病率均較高，部分患者可同時(shí)
合并這兩種疾病。特點(diǎn)是有明顯的氣流阻塞，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好，但FEV1不能達(dá)到正
常，并隨著時(shí)間推移可頻繁出現(xiàn)惡化。10
COPD 和哮喘
COPD
嗜中性細(xì)胞
部分氣道高反應(yīng)
支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差
糖皮質(zhì)激素療效差 10%
哮喘
嗜酸性細(xì)胞
氣道高反應(yīng)
支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好
糖皮質(zhì)激素療效好
喘息性支氣管炎
大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD
毒性顆粒
哮喘
致敏顆粒
COPD氣道炎癥
CD8+T淋巴細(xì)胞
巨噬細(xì)胞
嗜中性粒細(xì)胞
氣流受限 完全可逆 不完全可逆
哮喘性氣道炎癥
CD4+T淋巴細(xì)胞
嗜酸性粒細(xì)胞12
COPD COPD 與其他呼吸系統(tǒng)疾病 與其他呼吸系統(tǒng)疾病
支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、結(jié)核所致的肺
纖維化等也可出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，但不包括在 COPD內(nèi), 應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。
如患者有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較
輕(40～50 歲)的 COPD 患者應(yīng)該檢查α1
- 抗胰蛋白酶。13
二、 二、病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理 病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理14
1.病理：
COPD 的病理改變包括 4 個(gè)部分：
中心氣道(內(nèi)徑 > 2 mm的軟骨氣道)
外周氣道(內(nèi)徑 < 2 mm的無軟骨氣道)
肺實(shí)質(zhì)
肺血管15
(1)中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣
道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑
肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。
(2)外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣
腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。
(3)肺氣腫: 肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。
(4)肺血管：肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。出現(xiàn)
血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。
晚期膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和
肺心病。16
小氣道炎癥和肺泡附著的破壞 小氣道炎癥和肺泡附著的破壞
COPD 不吸煙正常人17
COPD COPD患者氣道平滑肌增厚 患者氣道平滑肌增厚
COPD 不吸煙正常人
Saetta. 199818
2.發(fā)病機(jī)制
* 吸煙和吸入有害氣體及顆粒--引起肺部
炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過程。
* 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
* 氧化應(yīng)激--均在 COPD 的發(fā)病中起重要作用19
(1)炎癥反應(yīng)：
COPD 特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋
巴細(xì)胞(主要是 CD8+ 細(xì)胞)增加，與氣流受
限程度有關(guān)。
急性加重期有嗜酸細(xì)胞增加。
炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)： 白
三烯-4、白介素-8、腫瘤壞死因子-α。
COPD 炎癥與支氣管哮喘明顯不同。
炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。炎癥
小氣道疾病 氣道炎癥
氣道重塑
肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失
彈性回縮力下降
氣流受限21
(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡：
COPD 病程中主要蛋白酶：
中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶(如彈性蛋白酶、組
織蛋白酶G、蛋白酶-3)，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶(如組織蛋白酶B、L和
S)，和各種基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)。
中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶引起肺實(shí)質(zhì)的破壞，促
進(jìn)粘液分泌和粘液腺增生。
COPD病程中主要抗蛋白酶：α1抗胰蛋白酶、分
泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制物和 MMPs 的組織抑制
因子。22
COPD COPD 患者中 患者中蛋白酶和抗蛋白酶失衡
中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶 Cathepsins
MMP-1, MMP-9, MMP12
Granzymes, perforins
Others……..
α1-抗胰蛋白酶
SLPI
Elafin
TIMPs23
蛋白酶(或活性)增加或抗蛋白酶失活
(或產(chǎn)生減少)所致。
吸煙(其它危險(xiǎn)因素)和炎癥均引起氧化
應(yīng)激，-- 觸發(fā)炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)
釋放多種蛋白酶，-- 通過氧化作用使抗蛋白酶減少或者失活。24
(3) 氧化應(yīng)激：
** COPD 患者的肺內(nèi)、呼出氣冷凝液和尿中h
含有大量氧化應(yīng)激標(biāo)志物 ......
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