2006中國心房顫動(dòng)治療建議.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
| 第22頁 |
| 第12頁 |
參見附件(588kb)。
1
心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議
Current knowledge and management recommendations of atrial
fibrillation
黃從新 馬長生 楊延宗 黃德嘉 江洪 楊新春 張澍 劉少穩(wěn) 曹克將 馬堅(jiān) 李莉 王方
正 陳新 ，代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組
前 言
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF，房顫)是臨床最常見的心律失常之一。
Framingham的研究報(bào)告提示，人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長其發(fā)病率增高
[1]。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達(dá)6%以上[1]。該病嚴(yán)重危害人類健康，輕者
影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。因此，加強(qiáng)對(duì)房顫防治的研究，具有重要臨床
意義。
自2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)制訂《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療
建議》以來的5年間，有關(guān)房顫的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)得到了空前的升華，尤其是對(duì)源于大
靜脈及心房內(nèi)某些特殊組織的異位興奮灶觸發(fā)房顫的機(jī)制， 得到了較為完整的證實(shí)。
在臨床治療學(xué)上，眾多前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果，已成為指導(dǎo)臨床治療的重要文
獻(xiàn)；尤其是經(jīng)導(dǎo)管消融的研究進(jìn)展，更是房顫治療學(xué)的亮點(diǎn)，它刷新了治療策略，變革了人們對(duì)房顫的治療觀，為房顫治療學(xué)做出了里程碑式的貢獻(xiàn)。鑒于此，中華
醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫工作組在2001年版的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治
療建議》的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外近5年來的相關(guān)進(jìn)展，制訂了新的“認(rèn)識(shí)與建議” ，其內(nèi)容涉及背景知識(shí)；房顫的臨床表現(xiàn)及診斷與評(píng)價(jià)；房顫的治療；急性房顫的治
療；圍手術(shù)期房顫處理等方面。
心房顫動(dòng)的定義和分類
房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的
心房電活動(dòng)紊亂。心房無序的顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或
喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特 2
點(diǎn)[2]。
房顫的分類繁簡不一， 迄今尚無普遍滿意的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，使各研究之間可
比性差，在很大程度上影響了房顫研究的交流和發(fā)展。鑒于此，歐洲心血管病學(xué)會(huì)
心律失常工作組(WGA-ESC)和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)(NASPE)聯(lián)合組織了一
個(gè)研究小組建議采用臨床分類方法，將房顫分為初發(fā)房顫(initial event) 、陣發(fā)性房
顫(paroxysmal AF) 、持續(xù)性房顫(persistent AF)及永久性房顫(permanent AF) (表
1) 。初發(fā)房顫：為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性房顫：
指持續(xù)時(shí)間< 7d 的房顫，一般< 48 h，多為自限性。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天的
房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：復(fù)
律失敗或復(fù)律后 24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫
發(fā)展而來，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。
有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近
發(fā)生的(recent onset)或新近發(fā)現(xiàn)(recent discovered)房顫來命名，后者對(duì)房顫持
續(xù)時(shí)間不明的患者尤為適用。新近發(fā)生的房顫也可指房顫持續(xù)時(shí)間< 24 h 者[3,4]。
表1 心房顫動(dòng)的臨床分類
名稱 臨床特點(diǎn) 心律失常類型 治療意義
初發(fā)房顫 有癥狀的(首次發(fā)作)
無癥狀的(首次發(fā)現(xiàn))
發(fā)生時(shí)間不明 (首次發(fā)現(xiàn))
可復(fù)發(fā)，也可不
復(fù)發(fā)
不需要預(yù)防性抗心律失常
藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重
陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間< 7d(常< 48h) ，能自行終止
反復(fù)發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā)
控制心室率和必要時(shí)抗凝
治療
持續(xù)性房顫 持續(xù)時(shí)間> 7d
非自限性
反復(fù)發(fā)作 控制心室率和必要時(shí)抗凝
和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律
失常藥物治療
永久性房顫 不能終止的
終止后又復(fù)發(fā)的
沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的
持續(xù)永久性 控制心室率和必要的抗凝
治療
繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等
情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可 3
以消除房顫發(fā)生。
心房顫動(dòng)的流行病學(xué)
國內(nèi)外關(guān)于房顫的流行病學(xué)資料均較少， 國外主要參考Framingham研究的資料
[5-7]。 1982年的資料表明， 50～59 歲人群中慢性房顫的發(fā)生率為0.5% ， 而80～89 歲
組上升為8.8%。隨訪22年，房顫的累積發(fā)生率男性為2.2%，女性為1.7%
[5]。1994 年
發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率
近5%[8]。房顫患者的病死率是對(duì)照組的2倍，死亡的最主要原因是缺血性腦卒中，發(fā)生率在50～59 歲組為1.5% ，而在80～89 歲組為 30%；孤立性房顫缺血性腦卒
中的危險(xiǎn)僅在60 歲以上的患者有所增加[9]。
周自強(qiáng)等[10]
首次對(duì)中國房顫現(xiàn)狀進(jìn)行了大規(guī)模流行病學(xué)研究。對(duì)14個(gè)自然人群
的29 079例進(jìn)行了調(diào)查，其中房顫患病人數(shù)為224 例，房顫發(fā)生率為0.77 %，根據(jù)
中國1990 年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61 %， 其中房顫患病率在50～59歲人
群中為0.5%，而大于80歲組上升為7.5%。中國男性房顫總發(fā)生率約為0.9 %，略高
于女性的0.7%(P = 0.013) 。房顫發(fā)生率按病因分類結(jié)果顯示，在所有房顫病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%、65.2 %和21.9%。非瓣膜性
房顫發(fā)生率明顯高于瓣膜性房顫和孤立性房顫( P<0.01) ，其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。兩組患者的腦卒中患病率相近(13.1% vs 14.7%) ，非房
顫人群腦卒中的患病率僅為2.36%，提示房顫是嚴(yán)重危害中國人健康的疾病之一。
在房顫的抗凝治療中，僅2.7%患者服用華法林，37%服用阿司匹林。
由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織實(shí)施的中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11]
,在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1
%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9%。
心房顫動(dòng)的病因和誘因
房顫的急性原因
房顫與某些急性、暫時(shí)性原因有關(guān)，包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、 急性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病急性加重期) 、以及甲狀腺功能亢進(jìn)，治療基礎(chǔ)疾病可以消除房顫。房顫是心肌梗死和心胸外科手 4
術(shù)后較常見的早期并發(fā)癥。
伴相關(guān)心血管疾病的房顫
約70%的房顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者， 包括瓣膜性心臟病 (多為二尖瓣病變) 、冠心病、高血壓病尤其是存在左心室肥厚(LVH)時(shí)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病以及
先天性心臟病。房顫也可以見于限制型心肌病、二尖瓣脫垂、心臟腫瘤、縮窄性心
包炎、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及慢性心力衰竭等[12]。
不伴有相關(guān)疾病的房顫
在年輕患者中，約30%的患者無器質(zhì)性心臟病，也沒有慢性阻塞性肺疾病、甲
狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等， 稱為孤立性房顫 (lone AF) 或特發(fā)性房顫 (idiopathic
AF) ......
心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議
Current knowledge and management recommendations of atrial
fibrillation
黃從新 馬長生 楊延宗 黃德嘉 江洪 楊新春 張澍 劉少穩(wěn) 曹克將 馬堅(jiān) 李莉 王方
正 陳新 ，代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組
前 言
心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF，房顫)是臨床最常見的心律失常之一。
Framingham的研究報(bào)告提示，人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長其發(fā)病率增高
[1]。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達(dá)6%以上[1]。該病嚴(yán)重危害人類健康，輕者
影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。因此，加強(qiáng)對(duì)房顫防治的研究，具有重要臨床
意義。
自2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)制訂《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療
建議》以來的5年間，有關(guān)房顫的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)得到了空前的升華，尤其是對(duì)源于大
靜脈及心房內(nèi)某些特殊組織的異位興奮灶觸發(fā)房顫的機(jī)制， 得到了較為完整的證實(shí)。
在臨床治療學(xué)上，眾多前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果，已成為指導(dǎo)臨床治療的重要文
獻(xiàn)；尤其是經(jīng)導(dǎo)管消融的研究進(jìn)展，更是房顫治療學(xué)的亮點(diǎn)，它刷新了治療策略，變革了人們對(duì)房顫的治療觀，為房顫治療學(xué)做出了里程碑式的貢獻(xiàn)。鑒于此，中華
醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房顫工作組在2001年版的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治
療建議》的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外近5年來的相關(guān)進(jìn)展，制訂了新的“認(rèn)識(shí)與建議” ，其內(nèi)容涉及背景知識(shí)；房顫的臨床表現(xiàn)及診斷與評(píng)價(jià)；房顫的治療；急性房顫的治
療；圍手術(shù)期房顫處理等方面。
心房顫動(dòng)的定義和分類
房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的
心房電活動(dòng)紊亂。心房無序的顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或
喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特 2
點(diǎn)[2]。
房顫的分類繁簡不一， 迄今尚無普遍滿意的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，使各研究之間可
比性差，在很大程度上影響了房顫研究的交流和發(fā)展。鑒于此，歐洲心血管病學(xué)會(huì)
心律失常工作組(WGA-ESC)和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)(NASPE)聯(lián)合組織了一
個(gè)研究小組建議采用臨床分類方法，將房顫分為初發(fā)房顫(initial event) 、陣發(fā)性房
顫(paroxysmal AF) 、持續(xù)性房顫(persistent AF)及永久性房顫(permanent AF) (表
1) 。初發(fā)房顫：為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性房顫：
指持續(xù)時(shí)間< 7d 的房顫，一般< 48 h，多為自限性。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天的
房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：復(fù)
律失敗或復(fù)律后 24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫
發(fā)展而來，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。
有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近
發(fā)生的(recent onset)或新近發(fā)現(xiàn)(recent discovered)房顫來命名，后者對(duì)房顫持
續(xù)時(shí)間不明的患者尤為適用。新近發(fā)生的房顫也可指房顫持續(xù)時(shí)間< 24 h 者[3,4]。
表1 心房顫動(dòng)的臨床分類
名稱 臨床特點(diǎn) 心律失常類型 治療意義
初發(fā)房顫 有癥狀的(首次發(fā)作)
無癥狀的(首次發(fā)現(xiàn))
發(fā)生時(shí)間不明 (首次發(fā)現(xiàn))
可復(fù)發(fā)，也可不
復(fù)發(fā)
不需要預(yù)防性抗心律失常
藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重
陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間< 7d(常< 48h) ，能自行終止
反復(fù)發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā)
控制心室率和必要時(shí)抗凝
治療
持續(xù)性房顫 持續(xù)時(shí)間> 7d
非自限性
反復(fù)發(fā)作 控制心室率和必要時(shí)抗凝
和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律
失常藥物治療
永久性房顫 不能終止的
終止后又復(fù)發(fā)的
沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的
持續(xù)永久性 控制心室率和必要的抗凝
治療
繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等
情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可 3
以消除房顫發(fā)生。
心房顫動(dòng)的流行病學(xué)
國內(nèi)外關(guān)于房顫的流行病學(xué)資料均較少， 國外主要參考Framingham研究的資料
[5-7]。 1982年的資料表明， 50～59 歲人群中慢性房顫的發(fā)生率為0.5% ， 而80～89 歲
組上升為8.8%。隨訪22年，房顫的累積發(fā)生率男性為2.2%，女性為1.7%
[5]。1994 年
發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率
近5%[8]。房顫患者的病死率是對(duì)照組的2倍，死亡的最主要原因是缺血性腦卒中，發(fā)生率在50～59 歲組為1.5% ，而在80～89 歲組為 30%；孤立性房顫缺血性腦卒
中的危險(xiǎn)僅在60 歲以上的患者有所增加[9]。
周自強(qiáng)等[10]
首次對(duì)中國房顫現(xiàn)狀進(jìn)行了大規(guī)模流行病學(xué)研究。對(duì)14個(gè)自然人群
的29 079例進(jìn)行了調(diào)查，其中房顫患病人數(shù)為224 例，房顫發(fā)生率為0.77 %，根據(jù)
中國1990 年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61 %， 其中房顫患病率在50～59歲人
群中為0.5%，而大于80歲組上升為7.5%。中國男性房顫總發(fā)生率約為0.9 %，略高
于女性的0.7%(P = 0.013) 。房顫發(fā)生率按病因分類結(jié)果顯示，在所有房顫病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%、65.2 %和21.9%。非瓣膜性
房顫發(fā)生率明顯高于瓣膜性房顫和孤立性房顫( P<0.01) ，其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。兩組患者的腦卒中患病率相近(13.1% vs 14.7%) ，非房
顫人群腦卒中的患病率僅為2.36%，提示房顫是嚴(yán)重危害中國人健康的疾病之一。
在房顫的抗凝治療中，僅2.7%患者服用華法林，37%服用阿司匹林。
由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織實(shí)施的中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11]
,在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1
%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9%。
心房顫動(dòng)的病因和誘因
房顫的急性原因
房顫與某些急性、暫時(shí)性原因有關(guān)，包括過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、 急性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病急性加重期) 、以及甲狀腺功能亢進(jìn)，治療基礎(chǔ)疾病可以消除房顫。房顫是心肌梗死和心胸外科手 4
術(shù)后較常見的早期并發(fā)癥。
伴相關(guān)心血管疾病的房顫
約70%的房顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者， 包括瓣膜性心臟病 (多為二尖瓣病變) 、冠心病、高血壓病尤其是存在左心室肥厚(LVH)時(shí)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病以及
先天性心臟病。房顫也可以見于限制型心肌病、二尖瓣脫垂、心臟腫瘤、縮窄性心
包炎、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及慢性心力衰竭等[12]。
不伴有相關(guān)疾病的房顫
在年輕患者中，約30%的患者無器質(zhì)性心臟病，也沒有慢性阻塞性肺疾病、甲
狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等， 稱為孤立性房顫 (lone AF) 或特發(fā)性房顫 (idiopathic
AF) ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(588KB，62頁)。