2005年多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療指南.pdf
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參見附件(1123kb)。
·462· 國際輸血及血液學(xué)雜志 2 0 0 6 年第 2 9 卷第 5期
.解攀I S' 之 ·
2 0 0 5 年多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療指南
英聯(lián)邦骨髓瘤論壇， 北歐骨髓瘤研究小組以及英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會
S mi t h A，Wi s l o f f F，S a ms o n D
胡曉梅 譯 羊裔明 審校
2 0 0 1 年， 英聯(lián)邦骨髓瘤論壇指南工作組( UKMF ) 代表英
國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會( B C S H) 出版了骨髓瘤的診斷和治療指
南。 代表兩個機構(gòu)各種主題的工作小組在重新評估英國和北歐
2 0 0 1 年診斷治療指南、 綜述 2 0 0 4年 1 1 月3 0日之前主要文獻(xiàn)、復(fù)習(xí)主要會議文獻(xiàn)， 完成這最后的草案， 并通過 UKMF執(zhí)行程
序、 B C S H委員會、 NMS G的地區(qū)協(xié)調(diào)員以及英國血液學(xué)會
( B S H) 知名度高的1 0 0 名成員的審查和患者的擁護(hù)。這些修訂
的最新的指南包括骨骼病成像及處理的新方法， 涵蓋了疾病分
類及臨床分期的新進(jìn)展， 新的治療方法的應(yīng)用， 比如沙利度胺、硼替佐米以及低強度的異基因骨髓移植等。
1 方法學(xué)與骨髓瘤概況
1 . 1 方法學(xué)
這些指導(dǎo)原則論述骨髓瘤臨床有效處理策略的關(guān)鍵領(lǐng)域。
證據(jù)水平和建議級別見表 1 。由于持續(xù)不斷的研究以及臨床經(jīng)
驗， 臨床數(shù)據(jù)發(fā)生了變化， 學(xué)術(shù)權(quán)威們的觀點發(fā)生一些分歧， 因
此臨床醫(yī)生在做臨床決定時須做出自己的判斷， 在處方或處理
患者前， 必須核對產(chǎn)品信息及藥物劑量。
這些指導(dǎo)原則的更新可以利用 B S H, B C S H, UK MF和
N MS G網(wǎng)址。完整的修汀計劃在 2 0 0 8年9月。
表 1 證據(jù)水平及建議級別
和干細(xì)胞移植， 盡管提高了強烈治療的年齡上限， 但大多數(shù)骨
髓瘤患者仍然采取口服化療藥。
1 . 3 臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)各種各樣， 表現(xiàn)特征包括:
·骨病癥狀: 明顯的持續(xù)性的、 解釋不清的背痛;
’ 腎功能不全;
·貧血: 正色素、 正細(xì)胞性， 不常見的白細(xì)胞減少和/ 或血
小板減少;
·高鈣;
·反復(fù)或持續(xù)的細(xì)菌感染;
·高粘滯血癥;
·提示脊髓神經(jīng)根受壓的癥狀;
·提示淀粉樣變性的特征， 如腎病和心臟功能不全;
·血沉( E S R) 或血漿粘度持續(xù)上升。
2 診斷、 檢查與治療指針
2 . 1 檢查與診斷
懷疑骨髓瘤患者的起始檢查， 應(yīng)該包括表 2中標(biāo)明的篩選
試驗， 然后作進(jìn)一步的檢查以確定診斷。應(yīng)該進(jìn)行血清和濃縮
錄內(nèi)電泳， 然后進(jìn)行免疫固定電泳， 以確定單克隆蛋白( M- 蛋
表 2 骨髓瘤患者初始檢查
證據(jù)水平 建議級別
獲得的證據(jù)來自隨機對照實驗的me t a 一 分析
獲得的證據(jù)來自至少一個隨機對照實驗
獲得的證據(jù)來自至少一個設(shè)計良好、 非隨機對照
實驗， 包括 . 期臨床試驗和病例對照研究
獲得的證據(jù)來自至少一個其他方面設(shè)計良好、 類 似實驗性研究， 比如包括觀察性研究的非i i 一 劃性 干預(yù)的研究
獲得的證據(jù)來自設(shè)計良好的、 非實驗性的描述性 研究; 獲得的證據(jù)來自m e t 。 一 分析、 或隨機對照實 驗、 或僅以摘要的形式公開發(fā)表的0 期研究。
獲得的證據(jù)來自專家委員會的報告或意見， 和/ 或 權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗
A級
A級
B級
B級
B級
C級
1 . 2 流行病學(xué)和發(fā)病率
骨髓瘤是一種漿細(xì)胞腫瘤， 在英國以及北歐國家的年發(fā)生
率大約百萬分之五十， 發(fā)病年齡平均大約 7 0歲。 骨髓瘤在黑人
中的發(fā)病率高于白人; 對于這種發(fā)病的特異性知道得很少。大
多數(shù)病例表現(xiàn)為原發(fā); 一小部分由意義未定的單克隆丙種球蛋
白病( MG US ) 進(jìn)展而來。
大約 1 5 %的患者年齡小于 6 0歲， 年齡在 6 0至 6 5歲者占
1 5 %。 不超過2 %的骨髓瘤患者在診斷時年齡在4 0 歲以下。 這
種年齡分布提示， 適合采取特殊治療的人群， 例如大劑量化療
篩選檢查
全血細(xì)胞計數(shù)( F B C ) > E S R或血漿粘度 血清或血漿電解質(zhì)、 尿素、 肌配、 鈣、 白蛋白以及尿酸
血清和濃縮尿的電泳 非同種型免疫球蛋白的定f i l
癥狀區(qū)域的X 一 射線照片 確立診斷的檢查
骨髓常規(guī)士骨翩活檢 血清與尿的免疫固定電泳
骨骼檢查 確定腫瘤負(fù)荷與預(yù)后的檢查
骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)或F I S H分析 血清和尿中單克隆蛋白的定量 鈣 白蛋白
R 2 一 微球蛋白 骨骼檢查
評估骨髓瘤相關(guān)的器官損傷( R O T 1 ) 的檢查 F B C( 貧血) 血清或血漿的尿酸和肌配
肌I ff - 清除率( 測量或計算) 鈣
自蛋自
乳酸脫氫酶 C 一 反應(yīng)蛋白 非同種型免疫球蛋白的定量 骨骼檢查
部分患者必須的特殊檢查
骨髓免疫組化或流式細(xì)胞儀
維生素 B i t 和葉酸測定‘ 核磁共振( MR I ) C T掃描
a
L U
a
. 且
， . . . 且
皿 朋 .國際輸血及血液學(xué)雜志 2 0 0 6 年第 2 9卷第 5 期 .46 3·
白/ 副蛋白) 的類型， 并對存在的M一 蛋白進(jìn)行分型。 在那些強烈
懷疑骨髓瘤但常規(guī)電泳陰性的患者， 免疫固定電泳同樣必要。
2 . 1 . 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷
骨髓瘤的診斷， 通常通過血清或尿的單克隆M- 蛋白和/ 或
X 一 射線上的溶骨性病變以及骨髓漿細(xì)胞數(shù)量的增加來確定。 可
能出現(xiàn)M- 蛋白的其他情況包括:
· 意義未定的單克隆丙種球蛋白病( MG U S ) ;
· A I型淀粉樣變性;
· 孤立性漿細(xì)胞瘤( 骨骼或髓外的) ;
. B 一 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤( 包括 Wa l d e n s t r o m巨球蛋白血
癥) ;
· 慢性淋巴細(xì)胞白血病。
由于 MGUS的發(fā)病率高( 5 0歲以上 2 0 0 , 7 0歲以上 3 0 0 ) ,而且血清蛋白電泳經(jīng)常使用， 大多數(shù)表現(xiàn)為M一 蛋白的病人是
MG US ， 而非骨髓瘤。
國際工作組近來提出一種新的MG US和骨髓瘤分類法，以血清M一 蛋白的水平/ 濃度、 骨髓漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)以及有無骨髓
瘤R OT I 為基礎(chǔ)( 國際骨髓瘤工作組， 2 0 0 3 ) 。分類法明確了
MGUS 、 無癥狀的骨髓瘤以及有癥狀的骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)( 表3 ) 。 有
癥狀和無癥狀骨髓瘤的區(qū)別依據(jù) R OT I 的存在與否。
建議:
下面是皿等證據(jù)水平上的C級建議
· 應(yīng)該使用經(jīng)過國際骨髓瘤工作組同意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
· 檢查應(yīng)該包括表N中顯示的項目。為了確定需要治療的無
癥狀的患者， 應(yīng)該對骨髓瘤相關(guān)的器官和組織損傷進(jìn)行仔細(xì)
的評估。
· 細(xì)胞遺傳學(xué)異常具有預(yù)后意義， 但是為了闡明這些異常對
于治療選擇的重要性， 在進(jìn)行臨床試驗過程的設(shè)計時， 首先應(yīng)
該進(jìn)行分析 ......
.解攀I S' 之 ·
2 0 0 5 年多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療指南
英聯(lián)邦骨髓瘤論壇， 北歐骨髓瘤研究小組以及英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會
S mi t h A，Wi s l o f f F，S a ms o n D
胡曉梅 譯 羊裔明 審校
2 0 0 1 年， 英聯(lián)邦骨髓瘤論壇指南工作組( UKMF ) 代表英
國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會( B C S H) 出版了骨髓瘤的診斷和治療指
南。 代表兩個機構(gòu)各種主題的工作小組在重新評估英國和北歐
2 0 0 1 年診斷治療指南、 綜述 2 0 0 4年 1 1 月3 0日之前主要文獻(xiàn)、復(fù)習(xí)主要會議文獻(xiàn)， 完成這最后的草案， 并通過 UKMF執(zhí)行程
序、 B C S H委員會、 NMS G的地區(qū)協(xié)調(diào)員以及英國血液學(xué)會
( B S H) 知名度高的1 0 0 名成員的審查和患者的擁護(hù)。這些修訂
的最新的指南包括骨骼病成像及處理的新方法， 涵蓋了疾病分
類及臨床分期的新進(jìn)展， 新的治療方法的應(yīng)用， 比如沙利度胺、硼替佐米以及低強度的異基因骨髓移植等。
1 方法學(xué)與骨髓瘤概況
1 . 1 方法學(xué)
這些指導(dǎo)原則論述骨髓瘤臨床有效處理策略的關(guān)鍵領(lǐng)域。
證據(jù)水平和建議級別見表 1 。由于持續(xù)不斷的研究以及臨床經(jīng)
驗， 臨床數(shù)據(jù)發(fā)生了變化， 學(xué)術(shù)權(quán)威們的觀點發(fā)生一些分歧， 因
此臨床醫(yī)生在做臨床決定時須做出自己的判斷， 在處方或處理
患者前， 必須核對產(chǎn)品信息及藥物劑量。
這些指導(dǎo)原則的更新可以利用 B S H, B C S H, UK MF和
N MS G網(wǎng)址。完整的修汀計劃在 2 0 0 8年9月。
表 1 證據(jù)水平及建議級別
和干細(xì)胞移植， 盡管提高了強烈治療的年齡上限， 但大多數(shù)骨
髓瘤患者仍然采取口服化療藥。
1 . 3 臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)各種各樣， 表現(xiàn)特征包括:
·骨病癥狀: 明顯的持續(xù)性的、 解釋不清的背痛;
’ 腎功能不全;
·貧血: 正色素、 正細(xì)胞性， 不常見的白細(xì)胞減少和/ 或血
小板減少;
·高鈣;
·反復(fù)或持續(xù)的細(xì)菌感染;
·高粘滯血癥;
·提示脊髓神經(jīng)根受壓的癥狀;
·提示淀粉樣變性的特征， 如腎病和心臟功能不全;
·血沉( E S R) 或血漿粘度持續(xù)上升。
2 診斷、 檢查與治療指針
2 . 1 檢查與診斷
懷疑骨髓瘤患者的起始檢查， 應(yīng)該包括表 2中標(biāo)明的篩選
試驗， 然后作進(jìn)一步的檢查以確定診斷。應(yīng)該進(jìn)行血清和濃縮
錄內(nèi)電泳， 然后進(jìn)行免疫固定電泳， 以確定單克隆蛋白( M- 蛋
表 2 骨髓瘤患者初始檢查
證據(jù)水平 建議級別
獲得的證據(jù)來自隨機對照實驗的me t a 一 分析
獲得的證據(jù)來自至少一個隨機對照實驗
獲得的證據(jù)來自至少一個設(shè)計良好、 非隨機對照
實驗， 包括 . 期臨床試驗和病例對照研究
獲得的證據(jù)來自至少一個其他方面設(shè)計良好、 類 似實驗性研究， 比如包括觀察性研究的非i i 一 劃性 干預(yù)的研究
獲得的證據(jù)來自設(shè)計良好的、 非實驗性的描述性 研究; 獲得的證據(jù)來自m e t 。 一 分析、 或隨機對照實 驗、 或僅以摘要的形式公開發(fā)表的0 期研究。
獲得的證據(jù)來自專家委員會的報告或意見， 和/ 或 權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗
A級
A級
B級
B級
B級
C級
1 . 2 流行病學(xué)和發(fā)病率
骨髓瘤是一種漿細(xì)胞腫瘤， 在英國以及北歐國家的年發(fā)生
率大約百萬分之五十， 發(fā)病年齡平均大約 7 0歲。 骨髓瘤在黑人
中的發(fā)病率高于白人; 對于這種發(fā)病的特異性知道得很少。大
多數(shù)病例表現(xiàn)為原發(fā); 一小部分由意義未定的單克隆丙種球蛋
白病( MG US ) 進(jìn)展而來。
大約 1 5 %的患者年齡小于 6 0歲， 年齡在 6 0至 6 5歲者占
1 5 %。 不超過2 %的骨髓瘤患者在診斷時年齡在4 0 歲以下。 這
種年齡分布提示， 適合采取特殊治療的人群， 例如大劑量化療
篩選檢查
全血細(xì)胞計數(shù)( F B C ) > E S R或血漿粘度 血清或血漿電解質(zhì)、 尿素、 肌配、 鈣、 白蛋白以及尿酸
血清和濃縮尿的電泳 非同種型免疫球蛋白的定f i l
癥狀區(qū)域的X 一 射線照片 確立診斷的檢查
骨髓常規(guī)士骨翩活檢 血清與尿的免疫固定電泳
骨骼檢查 確定腫瘤負(fù)荷與預(yù)后的檢查
骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)或F I S H分析 血清和尿中單克隆蛋白的定量 鈣 白蛋白
R 2 一 微球蛋白 骨骼檢查
評估骨髓瘤相關(guān)的器官損傷( R O T 1 ) 的檢查 F B C( 貧血) 血清或血漿的尿酸和肌配
肌I ff - 清除率( 測量或計算) 鈣
自蛋自
乳酸脫氫酶 C 一 反應(yīng)蛋白 非同種型免疫球蛋白的定量 骨骼檢查
部分患者必須的特殊檢查
骨髓免疫組化或流式細(xì)胞儀
維生素 B i t 和葉酸測定‘ 核磁共振( MR I ) C T掃描
a
L U
a
. 且
， . . . 且
皿 朋 .國際輸血及血液學(xué)雜志 2 0 0 6 年第 2 9卷第 5 期 .46 3·
白/ 副蛋白) 的類型， 并對存在的M一 蛋白進(jìn)行分型。 在那些強烈
懷疑骨髓瘤但常規(guī)電泳陰性的患者， 免疫固定電泳同樣必要。
2 . 1 . 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷
骨髓瘤的診斷， 通常通過血清或尿的單克隆M- 蛋白和/ 或
X 一 射線上的溶骨性病變以及骨髓漿細(xì)胞數(shù)量的增加來確定。 可
能出現(xiàn)M- 蛋白的其他情況包括:
· 意義未定的單克隆丙種球蛋白病( MG U S ) ;
· A I型淀粉樣變性;
· 孤立性漿細(xì)胞瘤( 骨骼或髓外的) ;
. B 一 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤( 包括 Wa l d e n s t r o m巨球蛋白血
癥) ;
· 慢性淋巴細(xì)胞白血病。
由于 MGUS的發(fā)病率高( 5 0歲以上 2 0 0 , 7 0歲以上 3 0 0 ) ,而且血清蛋白電泳經(jīng)常使用， 大多數(shù)表現(xiàn)為M一 蛋白的病人是
MG US ， 而非骨髓瘤。
國際工作組近來提出一種新的MG US和骨髓瘤分類法，以血清M一 蛋白的水平/ 濃度、 骨髓漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)以及有無骨髓
瘤R OT I 為基礎(chǔ)( 國際骨髓瘤工作組， 2 0 0 3 ) 。分類法明確了
MGUS 、 無癥狀的骨髓瘤以及有癥狀的骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)( 表3 ) 。 有
癥狀和無癥狀骨髓瘤的區(qū)別依據(jù) R OT I 的存在與否。
建議:
下面是皿等證據(jù)水平上的C級建議
· 應(yīng)該使用經(jīng)過國際骨髓瘤工作組同意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
· 檢查應(yīng)該包括表N中顯示的項目。為了確定需要治療的無
癥狀的患者， 應(yīng)該對骨髓瘤相關(guān)的器官和組織損傷進(jìn)行仔細(xì)
的評估。
· 細(xì)胞遺傳學(xué)異常具有預(yù)后意義， 但是為了闡明這些異常對
于治療選擇的重要性， 在進(jìn)行臨床試驗過程的設(shè)計時， 首先應(yīng)
該進(jìn)行分析 ......
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