現(xiàn)代急救知識(shí)和急救技術(shù)3.doc
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參見(jiàn)附件(43kb)。
現(xiàn)代急救知識(shí)和急救技術(shù)3-氣道開(kāi)放和氣管插管術(shù)
氣道開(kāi)放和氣管插管術(shù)(上)
急救醫(yī)生必須具有熟練的開(kāi)放氣道技術(shù)，對(duì)不同急診和危重患者選用有效的方法開(kāi)放氣道。
一、氣道開(kāi)放技術(shù)
1、基本技術(shù) 氣道阻塞是急診和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。盡早使用基本氣道開(kāi)放技術(shù)，解除因舌根后墜、嘔吐物及血塊導(dǎo)致的氣道阻塞。在詢問(wèn)患者無(wú)正確應(yīng)答時(shí)，提示存在通氣不暢；患者出現(xiàn)煩躁不安，提示低氧血癥；患者出現(xiàn)淡漠遲鈍，提示高碳酸血癥；當(dāng)聽(tīng)到氣過(guò)水聲或鼾聲，提示咽部梗阻；聽(tīng)到嘶啞聲或喘鳴聲，提示喉部梗阻。在開(kāi)放氣道過(guò)程時(shí)，注意頸椎的固定或頸椎傷的排除。及時(shí)供氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧(10～12L/min)，對(duì)存在低氧血癥的患者，建議使用簡(jiǎn)易呼吸器供氧，以備氣管插管。
基本技術(shù)包括頦上抬(chin lift)、下頜關(guān)節(jié)前推(jaw thrust)、氣道吸引(suction)、置口咽管(oropharyngeal airway)、置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。
2、過(guò)渡開(kāi)放氣道技術(shù) 包括喉罩通氣管(laryngeal mask airway)、雙腔通氣管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。
3、氣管插管 分為經(jīng)鼻氣管插管(nasotracheal intubation，NTI)、經(jīng)口氣管插管(orotacheal intubition，OTI)、快速氣管插管(rapid sequence intubition，RSI)等類型。
4、外科技術(shù) 包括環(huán)甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、環(huán)甲膜切開(kāi)(surgicalcricothyroidotomy)、氣管切開(kāi)(tracheostomy)。
二、氣管插管
(一)氣管插管的適應(yīng)證及處理原則
1、適應(yīng)證
(1)呼吸衰竭(低氧血癥或高碳酸血癥)。
(2)氣道的反射功能消失。
(3)顱內(nèi)壓增高(GCS≤8)。
(4)躁動(dòng)的患者(需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進(jìn)行搶救操作)。
2、解剖特點(diǎn)
(1)鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過(guò)交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對(duì)側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無(wú)阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對(duì)禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門(mén)的平均距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。
(2)口咽：凸起的下頜和長(zhǎng)的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至?xí)䥇捥幨强诓骞艿闹匾獦?biāo)志。兒童的會(huì)厭較長(zhǎng)，質(zhì)軟，位置高。
(3)喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門(mén)的底角為口插管的重要標(biāo)志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門(mén)是成人氣道最狹窄處。
(4)氣管：成人氣管的平均長(zhǎng)度為12～15cm，新生兒為4cm。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。
3、氣管插管的器械
(1)導(dǎo)管：男性口插管內(nèi)徑為8～9mm，鼻插管內(nèi)徑為7～8mrn；女性口插管內(nèi)徑為7～8mm，鼻插管內(nèi)徑為6～7mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡÷4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm�？诓骞軆�(nèi)端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性23～26cm，女性22～24cm，兒童為年齡÷2+15。8歲以下的兒童使用元?dú)饽?cuff)插管。
(2)喉鏡：成人選用3～4號(hào)，4～8歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒(3歲以下)選用1號(hào)。類型包括彎鏡(maclntosh)、直鏡(miller)。5歲以下的兒童選用直鏡。
4、如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管
(1)口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個(gè)手指。張口<2cm，僅能直視軟腭者為M3(Mallampati class)，部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號(hào)彎鏡OTI。
(2)下頜短小：由于氣道軸線不能拉直,難以暴露聲門(mén)，選用NTT或直鏡OTI。
(3)下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：牙關(guān)緊閉的患者施行RSI。
(4)短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門(mén)，選用NTI或直鏡OTI。
(5)頸部活動(dòng)受限：見(jiàn)于頸椎傷、頸關(guān)節(jié)病變及頸部手術(shù)，選用NTI。
(6)面部外傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領(lǐng)骨骨折可前移并能做氣道吸引時(shí)，可行OTI，并做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。
(7)喉部外傷和上呼吸道阻塞(燒傷)：禁忌盲目施行NTI。由于無(wú)法直視聲門(mén)，行OTI也困難。對(duì)尚有通氣的患者，避免給予肌肉松弛劑，盡早施行氣管切開(kāi)，或由麻醉師在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)管。
(8)躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。
(9)兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會(huì)厭的位置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點(diǎn)。
(二)經(jīng)鼻氣管插管(NTI)
NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。搶救創(chuàng)傷患者選用盲目NTI，通過(guò)插管過(guò)程中聽(tīng)導(dǎo)管的呼吸音來(lái)判斷導(dǎo)管所在位置。
1、適應(yīng)證 有自主呼吸，需要?dú)夤懿骞艿牟∪恕?br/>
2、優(yōu)點(diǎn) 不需張口和暴露聲門(mén)，對(duì)額面部畸形及短頸者行盲目NTI；不必移動(dòng)頸部，適合于頸椎固定的患者；不僅限于仰臥位，對(duì)于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，可側(cè)臥位行NTI。
3、禁忌證
(1)絕對(duì)禁忌證：呼吸暫停的病人。
(2)相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。
4、并發(fā)癥 鼻出血、鼻損傷、咽后壁損傷或穿孔、顱內(nèi)壓增加、插入食管、鼻竇炎。導(dǎo)管內(nèi)徑較OTI為小，增加患者的呼吸功。
5、操作
(1)病人的準(zhǔn)備：高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過(guò)程，以求患苦的配合；根據(jù)病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。
(2)鼻腔的準(zhǔn)備：選擇鼻孔，確保鼻腔暢通；術(shù)前用藥，即2%利多卡因加1%腎上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時(shí)間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2%利多卡因軟膏或石蠟油潤(rùn)滑鼻孔。
(3)導(dǎo)管的準(zhǔn)備：選擇粗管徑的導(dǎo)管，并客用比其內(nèi)徑小0.5～1.0cm的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并彎曲和潤(rùn)滑導(dǎo)管。
(4)插管：導(dǎo)管的斜面朝向鼻甲，沿著鼻腔基底面緩慢地插入；由導(dǎo)管外端聽(tīng)到呼吸音時(shí)，提示導(dǎo)管尖端抵喉咽部，下壓環(huán)狀軟骨，再插入4cm；聽(tīng)到連續(xù)呼吸音，患者咳嗽并不能講話時(shí)，表明導(dǎo)管插入氣管。插管過(guò)程要求手法輕柔，避免多次嘗試，導(dǎo)致咽部組織水腫；注意置管的深度。
(5)確定導(dǎo)管位置：注意兩側(cè)呼吸音和聽(tīng)診上腹部；胸部X線定位；動(dòng)脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè) ......
現(xiàn)代急救知識(shí)和急救技術(shù)3-氣道開(kāi)放和氣管插管術(shù)
氣道開(kāi)放和氣管插管術(shù)(上)
急救醫(yī)生必須具有熟練的開(kāi)放氣道技術(shù)，對(duì)不同急診和危重患者選用有效的方法開(kāi)放氣道。
一、氣道開(kāi)放技術(shù)
1、基本技術(shù) 氣道阻塞是急診和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。盡早使用基本氣道開(kāi)放技術(shù)，解除因舌根后墜、嘔吐物及血塊導(dǎo)致的氣道阻塞。在詢問(wèn)患者無(wú)正確應(yīng)答時(shí)，提示存在通氣不暢；患者出現(xiàn)煩躁不安，提示低氧血癥；患者出現(xiàn)淡漠遲鈍，提示高碳酸血癥；當(dāng)聽(tīng)到氣過(guò)水聲或鼾聲，提示咽部梗阻；聽(tīng)到嘶啞聲或喘鳴聲，提示喉部梗阻。在開(kāi)放氣道過(guò)程時(shí)，注意頸椎的固定或頸椎傷的排除。及時(shí)供氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧(10～12L/min)，對(duì)存在低氧血癥的患者，建議使用簡(jiǎn)易呼吸器供氧，以備氣管插管。
基本技術(shù)包括頦上抬(chin lift)、下頜關(guān)節(jié)前推(jaw thrust)、氣道吸引(suction)、置口咽管(oropharyngeal airway)、置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。
2、過(guò)渡開(kāi)放氣道技術(shù) 包括喉罩通氣管(laryngeal mask airway)、雙腔通氣管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。
3、氣管插管 分為經(jīng)鼻氣管插管(nasotracheal intubation，NTI)、經(jīng)口氣管插管(orotacheal intubition，OTI)、快速氣管插管(rapid sequence intubition，RSI)等類型。
4、外科技術(shù) 包括環(huán)甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、環(huán)甲膜切開(kāi)(surgicalcricothyroidotomy)、氣管切開(kāi)(tracheostomy)。
二、氣管插管
(一)氣管插管的適應(yīng)證及處理原則
1、適應(yīng)證
(1)呼吸衰竭(低氧血癥或高碳酸血癥)。
(2)氣道的反射功能消失。
(3)顱內(nèi)壓增高(GCS≤8)。
(4)躁動(dòng)的患者(需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進(jìn)行搶救操作)。
2、解剖特點(diǎn)
(1)鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過(guò)交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對(duì)側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無(wú)阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對(duì)禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門(mén)的平均距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。
(2)口咽：凸起的下頜和長(zhǎng)的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至?xí)䥇捥幨强诓骞艿闹匾獦?biāo)志。兒童的會(huì)厭較長(zhǎng)，質(zhì)軟，位置高。
(3)喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門(mén)的底角為口插管的重要標(biāo)志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門(mén)是成人氣道最狹窄處。
(4)氣管：成人氣管的平均長(zhǎng)度為12～15cm，新生兒為4cm。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。
3、氣管插管的器械
(1)導(dǎo)管：男性口插管內(nèi)徑為8～9mm，鼻插管內(nèi)徑為7～8mrn；女性口插管內(nèi)徑為7～8mm，鼻插管內(nèi)徑為6～7mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡÷4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm�？诓骞軆�(nèi)端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性23～26cm，女性22～24cm，兒童為年齡÷2+15。8歲以下的兒童使用元?dú)饽?cuff)插管。
(2)喉鏡：成人選用3～4號(hào)，4～8歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒(3歲以下)選用1號(hào)。類型包括彎鏡(maclntosh)、直鏡(miller)。5歲以下的兒童選用直鏡。
4、如何預(yù)見(jiàn)和處理困難的氣管插管
(1)口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個(gè)手指。張口<2cm，僅能直視軟腭者為M3(Mallampati class)，部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號(hào)彎鏡OTI。
(2)下頜短小：由于氣道軸線不能拉直,難以暴露聲門(mén)，選用NTT或直鏡OTI。
(3)下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：牙關(guān)緊閉的患者施行RSI。
(4)短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門(mén)，選用NTI或直鏡OTI。
(5)頸部活動(dòng)受限：見(jiàn)于頸椎傷、頸關(guān)節(jié)病變及頸部手術(shù)，選用NTI。
(6)面部外傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領(lǐng)骨骨折可前移并能做氣道吸引時(shí)，可行OTI，并做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。
(7)喉部外傷和上呼吸道阻塞(燒傷)：禁忌盲目施行NTI。由于無(wú)法直視聲門(mén)，行OTI也困難。對(duì)尚有通氣的患者，避免給予肌肉松弛劑，盡早施行氣管切開(kāi)，或由麻醉師在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)管。
(8)躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。
(9)兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會(huì)厭的位置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點(diǎn)。
(二)經(jīng)鼻氣管插管(NTI)
NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。搶救創(chuàng)傷患者選用盲目NTI，通過(guò)插管過(guò)程中聽(tīng)導(dǎo)管的呼吸音來(lái)判斷導(dǎo)管所在位置。
1、適應(yīng)證 有自主呼吸，需要?dú)夤懿骞艿牟∪恕?br/>
2、優(yōu)點(diǎn) 不需張口和暴露聲門(mén)，對(duì)額面部畸形及短頸者行盲目NTI；不必移動(dòng)頸部，適合于頸椎固定的患者；不僅限于仰臥位，對(duì)于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，可側(cè)臥位行NTI。
3、禁忌證
(1)絕對(duì)禁忌證：呼吸暫停的病人。
(2)相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。
4、并發(fā)癥 鼻出血、鼻損傷、咽后壁損傷或穿孔、顱內(nèi)壓增加、插入食管、鼻竇炎。導(dǎo)管內(nèi)徑較OTI為小，增加患者的呼吸功。
5、操作
(1)病人的準(zhǔn)備：高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過(guò)程，以求患苦的配合；根據(jù)病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。
(2)鼻腔的準(zhǔn)備：選擇鼻孔，確保鼻腔暢通；術(shù)前用藥，即2%利多卡因加1%腎上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時(shí)間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2%利多卡因軟膏或石蠟油潤(rùn)滑鼻孔。
(3)導(dǎo)管的準(zhǔn)備：選擇粗管徑的導(dǎo)管，并客用比其內(nèi)徑小0.5～1.0cm的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并彎曲和潤(rùn)滑導(dǎo)管。
(4)插管：導(dǎo)管的斜面朝向鼻甲，沿著鼻腔基底面緩慢地插入；由導(dǎo)管外端聽(tīng)到呼吸音時(shí)，提示導(dǎo)管尖端抵喉咽部，下壓環(huán)狀軟骨，再插入4cm；聽(tīng)到連續(xù)呼吸音，患者咳嗽并不能講話時(shí)，表明導(dǎo)管插入氣管。插管過(guò)程要求手法輕柔，避免多次嘗試，導(dǎo)致咽部組織水腫；注意置管的深度。
(5)確定導(dǎo)管位置：注意兩側(cè)呼吸音和聽(tīng)診上腹部；胸部X線定位；動(dòng)脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè) ......
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