小兒顱腦外科手術(shù)的麻醉.doc
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小兒顱腦外科手術(shù)的麻醉
小兒顱腦手術(shù)的麻醉風(fēng)險性比成人高。據(jù)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院統(tǒng)計資料：1969～1983年成人組的死亡率為1.7/10,000，而小兒組則為4.7/10,000，比成人組高3倍。小兒并非成人的縮影，小兒出生時各個系統(tǒng)特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，至1歲以后才逐漸發(fā)育成熟，所以小兒在病理學(xué)、生理學(xué)和心理學(xué)各方面與成人有很大區(qū)別。
1 新生兒呼吸儲備有限，剛出生時呼吸系統(tǒng)對外環(huán)境需要有適應(yīng)過程，隨著年齡和發(fā)育的增長方始逐步健全。新生兒和嬰兒頭大，舌體也大，鼻孔小、咽腔也小，會厭長而且呈V形，喉頭位置較高，因此容易出現(xiàn)氣道堵塞，如果使用面罩通氣，托下頜的力量需較大。新生兒氣管僅長4cm，氣管和左右總氣管分支處的Louis角呈兩側(cè)相等，因此，如果氣管導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入兩側(cè)總支氣管的機會相等。小兒的喉頭位置較高，聲門位置相當(dāng)于第3、4頸椎高度，氣管的最狹窄處在環(huán)狀軟骨部位，氣管半徑也較小，有時顯露聲門較為困難。以上這些特點都是臨床小兒麻醉工作十分關(guān)注的問題。新生兒代謝率高，氧耗也比成人高，嬰兒單位體重每分鐘通氣量較大(5～8ml/kg·min)，F(xiàn)RC比值高，故吸入麻醉的誘導(dǎo)也迅速。
2 顱骨是保護(hù)大腦的重要結(jié)構(gòu)，但在小兒的顱腔不僅順應(yīng)性低，且容積有限，其內(nèi)容物(包括腦實質(zhì)、腦脊液、腦血容量等)的任何容量增加(例如腫瘤、水腫、腦積水、腦出血等)，都將引起腦組織受壓，腦容量改變將促使顱內(nèi)壓(ICP)迅速升高。
3 麻醉對小兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較大的影響，麻醉醫(yī)師對小兒腦代謝、腦血流和腦脊液等都需要充分了解，對顱腦手術(shù)中的ICP控制尤其需要高度重視。全身麻醉藥對小兒的作用，與成人相比有很大的差異，表現(xiàn)為麻醉藥作用增強，對機體各器官功能有明顯影響，不論經(jīng)靜脈或吸入途徑給藥，起效均迅速，尤其在復(fù)合用藥時其作用趨于復(fù)雜化，這與小兒處于不斷生長發(fā)育，對藥物的吸收、分布、再分布、代謝與排泄等過程都與成人不同有關(guān)。因此，對在小兒麻醉中使用各種靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥以及其它麻醉藥物時，需要充分掌握其中存在的作用特點。
4 小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉總則是：誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛良好，在毫無知曉的情況下迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，避免因吸入麻醉藥的刺激性異味引起小兒躁動、興奮、ICP升高和代謝增加。兒童對吸入麻醉藥的攝取速度比成人快，但其MAC與年齡呈反相關(guān)系。小兒的吸入麻醉誘導(dǎo)比成人快，主要與以下三方面有關(guān)：①小兒肺胞通氣量/功能余氣量比值較大，在新生兒為5，而成人僅為1.4。這系新生兒肺胞通氣較大，而代謝率較成人高所致；②小兒重要器官的血管比成人豐富，血運豐富的腦、心、肝、腎等器官對吸入麻醉藥的攝取多于血管較少的脂肪、肌肉、骨骼等組織；③血/氣和組織/氣體的分配系數(shù)隨年齡的幼小而下降，分配系數(shù)愈低，肺胞麻醉藥的濃度就愈高；新生兒吸入氟烷、異氟烷、恩氟醚的分配系數(shù)較成人低18%。小兒應(yīng)用吸入麻醉藥其MAC與年齡之間呈反相關(guān)系，即<6個月的嬰兒MAC最大，隨后直到青春期時MAC逐漸下降。
5 小兒顱腦外科手術(shù)常用的靜脈麻醉藥，在巴比妥類藥中主要為硫噴妥鈉；在非巴比妥類藥中主要有苯環(huán)已哌啶類的氯胺酮，羥丁酸鹽類的羥丁酸鈉(γOH)，丙泊酚，咪唑類的依托咪酯等；常用的吸入麻醉藥有氧化亞氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等幾種。在小兒麻醉中N2O幾乎與所有的吸入麻醉藥復(fù)合，多數(shù)是先吸入N2O以讓患兒迅速喪失神志，然后再繼以吸入其它吸入麻醉藥。氟烷在我國一度曾被廣用，但用于成人容易并發(fā)"氟烷肝炎"而被棄用。其實，氟烷在小兒麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎發(fā)生率極低，目前在有些國外小兒麻醉領(lǐng)域中，氟烷麻醉仍是重要的組成部分。
6 對小兒神經(jīng)外科患兒的麻醉前病情充分評估，具有特殊的重要性。醫(yī)師與患兒(或家屬)必須建立密切的關(guān)系，做好麻醉計劃，如發(fā)現(xiàn)異常，擇期手術(shù)應(yīng)予糾正后再予麻醉。呼吸方面著重注意氣道的通暢性，評估氣管插管的難易度，聽診呼吸音是否清晰，有無肺水腫的跡象，有無脊髓損傷等。根據(jù)了解的病史、體檢和病情，施行進(jìn)行必要的x線檢查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊檢查，必要時施行腰穿以測定腦脊液壓或更確切的ICP監(jiān)測。在全面診斷檢查后，評估麻醉危險性，確定麻醉方法，并與神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)商需要做的各項手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備依據(jù)急癥和擇期手術(shù)，分別輕、重、緩、急進(jìn)行處理，重點對ICP、呼吸(尤其高位截癱、呼吸困難、嚴(yán)重缺氧，必要時施行氣管切開)和循環(huán)狀況的改善，包括周身狀況的改善，水、電解質(zhì)和酸堿失衡的糾正等。如有顱內(nèi)壓增高或腦疝等緊急情況，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素類藥，以緩解腦水腫和解除腦疝危象。此外，對于嚴(yán)重顱腦損傷、頸椎骨折合并頸髓損傷的病兒，特別注意及時止血，固定頸椎骨折部位，以防進(jìn)一步損傷頸髓。對伴有嚴(yán)重呼吸困難的患兒，要及時應(yīng)用呼吸機機械通氣，必要時施行氣管切開插管。對躁動的患兒需及時鎮(zhèn)靜和止痛。
7 術(shù)前藥的應(yīng)用方法需酌情對待。擇期手術(shù)、意識清醒、年齡<10個月、允許短時間離開父母的患兒，可以不用術(shù)前藥；年齡10個月～5歲的小兒需給鎮(zhèn)靜劑和經(jīng)靜脈阿托品等術(shù)前藥；年長兒可于術(shù)前15～20min口服咪達(dá)唑侖0.5mg/kg(溶于糖溶液中)，并允許家屬陪伴，有良好的鎮(zhèn)靜效果，而無呼吸抑制。但需要注意的是，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥之前必須明確診斷，并具備必要的監(jiān)護(hù)條件，切勿濫用，做好小兒的勸慰工作，避免引發(fā)呼吸抑制以及隨之而來的意識完全喪失。一般在確定手術(shù)后，可在術(shù)前1h給適量巴比妥類藥(4.0mg/kg)或水合氯醛(50mg/kg)口服或灌腸；咪達(dá)唑侖具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜和抑制大腦代謝的作用，小兒的用量為0.15mg/kg，利于降低ICP，具有腦保護(hù)作用，是較好的術(shù)前用藥。此外，術(shù)前禁食準(zhǔn)備也非常重要，隨著科學(xué)的進(jìn)步對術(shù)前禁食已有了新概念，目前主張：36個月以內(nèi)的小兒術(shù)前6h應(yīng)禁食母乳、牛奶和固體食物；>36個月者應(yīng)禁食8h；大于和等于36個月的小兒術(shù)前2h應(yīng)禁飲清淡水和果汁；如果手術(shù)推遲應(yīng)予靜脈補液。
8 適用于小兒的麻醉機應(yīng)具備下列性能：①準(zhǔn)確提供不同成分的揮發(fā)性麻醉劑以及N2O濃度；②氧流量可高達(dá)40～60L/min；③能最大限度吸收CO2，保證機體ETCO2的正常；④麻醉機的氣體流量表具有高度精確性；⑤揮發(fā)器為專一麻醉藥使用，帶有定標(biāo)、溫度補償功能，以提供精確的吸入濃度；⑥性能良好的呼吸機，常用定時切換型，流量觸發(fā)10～20ml/min，電子和機械雙重制動功能，通氣量及吸呼比可根據(jù)不同年齡而隨意調(diào)節(jié)，并具有安全報警等功能。原則上只有具備上述功能的高度精密循環(huán)緊閉麻醉機，才適用于任何年齡組小兒的麻醉管理。除緊閉麻醉機外，還可應(yīng)用麻醉環(huán)路，即Mapleson環(huán)路，其中Bain環(huán)路(屬于Mapleson D)的應(yīng)用廣泛，可遠(yuǎn)離病人的頭部進(jìn)行麻醉管理，Bain環(huán)路屬于部分重復(fù)吸系統(tǒng)，只適用于體重>15kg的小兒，且應(yīng)根據(jù)小兒的大小調(diào)節(jié)氧流量，最低流量應(yīng)為3.5L/min，如果選用自主呼吸，氧流量應(yīng)比控制呼吸者增加50%，且需要有ETCO2監(jiān)測。
9 當(dāng)前氣管導(dǎo)管的種類很多 ......
小兒顱腦外科手術(shù)的麻醉
小兒顱腦手術(shù)的麻醉風(fēng)險性比成人高。據(jù)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院統(tǒng)計資料：1969～1983年成人組的死亡率為1.7/10,000，而小兒組則為4.7/10,000，比成人組高3倍。小兒并非成人的縮影，小兒出生時各個系統(tǒng)特別是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，至1歲以后才逐漸發(fā)育成熟，所以小兒在病理學(xué)、生理學(xué)和心理學(xué)各方面與成人有很大區(qū)別。
1 新生兒呼吸儲備有限，剛出生時呼吸系統(tǒng)對外環(huán)境需要有適應(yīng)過程，隨著年齡和發(fā)育的增長方始逐步健全。新生兒和嬰兒頭大，舌體也大，鼻孔小、咽腔也小，會厭長而且呈V形，喉頭位置較高，因此容易出現(xiàn)氣道堵塞，如果使用面罩通氣，托下頜的力量需較大。新生兒氣管僅長4cm，氣管和左右總氣管分支處的Louis角呈兩側(cè)相等，因此，如果氣管導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入兩側(cè)總支氣管的機會相等。小兒的喉頭位置較高，聲門位置相當(dāng)于第3、4頸椎高度，氣管的最狹窄處在環(huán)狀軟骨部位，氣管半徑也較小，有時顯露聲門較為困難。以上這些特點都是臨床小兒麻醉工作十分關(guān)注的問題。新生兒代謝率高，氧耗也比成人高，嬰兒單位體重每分鐘通氣量較大(5～8ml/kg·min)，F(xiàn)RC比值高，故吸入麻醉的誘導(dǎo)也迅速。
2 顱骨是保護(hù)大腦的重要結(jié)構(gòu)，但在小兒的顱腔不僅順應(yīng)性低，且容積有限，其內(nèi)容物(包括腦實質(zhì)、腦脊液、腦血容量等)的任何容量增加(例如腫瘤、水腫、腦積水、腦出血等)，都將引起腦組織受壓，腦容量改變將促使顱內(nèi)壓(ICP)迅速升高。
3 麻醉對小兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較大的影響，麻醉醫(yī)師對小兒腦代謝、腦血流和腦脊液等都需要充分了解，對顱腦手術(shù)中的ICP控制尤其需要高度重視。全身麻醉藥對小兒的作用，與成人相比有很大的差異，表現(xiàn)為麻醉藥作用增強，對機體各器官功能有明顯影響，不論經(jīng)靜脈或吸入途徑給藥，起效均迅速，尤其在復(fù)合用藥時其作用趨于復(fù)雜化，這與小兒處于不斷生長發(fā)育，對藥物的吸收、分布、再分布、代謝與排泄等過程都與成人不同有關(guān)。因此，對在小兒麻醉中使用各種靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥以及其它麻醉藥物時，需要充分掌握其中存在的作用特點。
4 小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉總則是：誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛良好，在毫無知曉的情況下迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，避免因吸入麻醉藥的刺激性異味引起小兒躁動、興奮、ICP升高和代謝增加。兒童對吸入麻醉藥的攝取速度比成人快，但其MAC與年齡呈反相關(guān)系。小兒的吸入麻醉誘導(dǎo)比成人快，主要與以下三方面有關(guān)：①小兒肺胞通氣量/功能余氣量比值較大，在新生兒為5，而成人僅為1.4。這系新生兒肺胞通氣較大，而代謝率較成人高所致；②小兒重要器官的血管比成人豐富，血運豐富的腦、心、肝、腎等器官對吸入麻醉藥的攝取多于血管較少的脂肪、肌肉、骨骼等組織；③血/氣和組織/氣體的分配系數(shù)隨年齡的幼小而下降，分配系數(shù)愈低，肺胞麻醉藥的濃度就愈高；新生兒吸入氟烷、異氟烷、恩氟醚的分配系數(shù)較成人低18%。小兒應(yīng)用吸入麻醉藥其MAC與年齡之間呈反相關(guān)系，即<6個月的嬰兒MAC最大，隨后直到青春期時MAC逐漸下降。
5 小兒顱腦外科手術(shù)常用的靜脈麻醉藥，在巴比妥類藥中主要為硫噴妥鈉；在非巴比妥類藥中主要有苯環(huán)已哌啶類的氯胺酮，羥丁酸鹽類的羥丁酸鈉(γOH)，丙泊酚，咪唑類的依托咪酯等；常用的吸入麻醉藥有氧化亞氮(N2O)、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等幾種。在小兒麻醉中N2O幾乎與所有的吸入麻醉藥復(fù)合，多數(shù)是先吸入N2O以讓患兒迅速喪失神志，然后再繼以吸入其它吸入麻醉藥。氟烷在我國一度曾被廣用，但用于成人容易并發(fā)"氟烷肝炎"而被棄用。其實，氟烷在小兒麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎發(fā)生率極低，目前在有些國外小兒麻醉領(lǐng)域中，氟烷麻醉仍是重要的組成部分。
6 對小兒神經(jīng)外科患兒的麻醉前病情充分評估，具有特殊的重要性。醫(yī)師與患兒(或家屬)必須建立密切的關(guān)系，做好麻醉計劃，如發(fā)現(xiàn)異常，擇期手術(shù)應(yīng)予糾正后再予麻醉。呼吸方面著重注意氣道的通暢性，評估氣管插管的難易度，聽診呼吸音是否清晰，有無肺水腫的跡象，有無脊髓損傷等。根據(jù)了解的病史、體檢和病情，施行進(jìn)行必要的x線檢查、B超、CT和MRI、MRA、DSA、EEG等特殊檢查，必要時施行腰穿以測定腦脊液壓或更確切的ICP監(jiān)測。在全面診斷檢查后，評估麻醉危險性，確定麻醉方法，并與神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)商需要做的各項手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備依據(jù)急癥和擇期手術(shù)，分別輕、重、緩、急進(jìn)行處理，重點對ICP、呼吸(尤其高位截癱、呼吸困難、嚴(yán)重缺氧，必要時施行氣管切開)和循環(huán)狀況的改善，包括周身狀況的改善，水、電解質(zhì)和酸堿失衡的糾正等。如有顱內(nèi)壓增高或腦疝等緊急情況，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250～500ml，使用呋塞米及激素類藥，以緩解腦水腫和解除腦疝危象。此外，對于嚴(yán)重顱腦損傷、頸椎骨折合并頸髓損傷的病兒，特別注意及時止血，固定頸椎骨折部位，以防進(jìn)一步損傷頸髓。對伴有嚴(yán)重呼吸困難的患兒，要及時應(yīng)用呼吸機機械通氣，必要時施行氣管切開插管。對躁動的患兒需及時鎮(zhèn)靜和止痛。
7 術(shù)前藥的應(yīng)用方法需酌情對待。擇期手術(shù)、意識清醒、年齡<10個月、允許短時間離開父母的患兒，可以不用術(shù)前藥；年齡10個月～5歲的小兒需給鎮(zhèn)靜劑和經(jīng)靜脈阿托品等術(shù)前藥；年長兒可于術(shù)前15～20min口服咪達(dá)唑侖0.5mg/kg(溶于糖溶液中)，并允許家屬陪伴，有良好的鎮(zhèn)靜效果，而無呼吸抑制。但需要注意的是，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥之前必須明確診斷，并具備必要的監(jiān)護(hù)條件，切勿濫用，做好小兒的勸慰工作，避免引發(fā)呼吸抑制以及隨之而來的意識完全喪失。一般在確定手術(shù)后，可在術(shù)前1h給適量巴比妥類藥(4.0mg/kg)或水合氯醛(50mg/kg)口服或灌腸；咪達(dá)唑侖具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜和抑制大腦代謝的作用，小兒的用量為0.15mg/kg，利于降低ICP，具有腦保護(hù)作用，是較好的術(shù)前用藥。此外，術(shù)前禁食準(zhǔn)備也非常重要，隨著科學(xué)的進(jìn)步對術(shù)前禁食已有了新概念，目前主張：36個月以內(nèi)的小兒術(shù)前6h應(yīng)禁食母乳、牛奶和固體食物；>36個月者應(yīng)禁食8h；大于和等于36個月的小兒術(shù)前2h應(yīng)禁飲清淡水和果汁；如果手術(shù)推遲應(yīng)予靜脈補液。
8 適用于小兒的麻醉機應(yīng)具備下列性能：①準(zhǔn)確提供不同成分的揮發(fā)性麻醉劑以及N2O濃度；②氧流量可高達(dá)40～60L/min；③能最大限度吸收CO2，保證機體ETCO2的正常；④麻醉機的氣體流量表具有高度精確性；⑤揮發(fā)器為專一麻醉藥使用，帶有定標(biāo)、溫度補償功能，以提供精確的吸入濃度；⑥性能良好的呼吸機，常用定時切換型，流量觸發(fā)10～20ml/min，電子和機械雙重制動功能，通氣量及吸呼比可根據(jù)不同年齡而隨意調(diào)節(jié)，并具有安全報警等功能。原則上只有具備上述功能的高度精密循環(huán)緊閉麻醉機，才適用于任何年齡組小兒的麻醉管理。除緊閉麻醉機外，還可應(yīng)用麻醉環(huán)路，即Mapleson環(huán)路，其中Bain環(huán)路(屬于Mapleson D)的應(yīng)用廣泛，可遠(yuǎn)離病人的頭部進(jìn)行麻醉管理，Bain環(huán)路屬于部分重復(fù)吸系統(tǒng)，只適用于體重>15kg的小兒，且應(yīng)根據(jù)小兒的大小調(diào)節(jié)氧流量，最低流量應(yīng)為3.5L/min，如果選用自主呼吸，氧流量應(yīng)比控制呼吸者增加50%，且需要有ETCO2監(jiān)測。
9 當(dāng)前氣管導(dǎo)管的種類很多 ......
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