女性生殖器腫瘤.doc
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女性生殖器腫瘤
第一節(jié) 子宮內(nèi)膜癌
子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。
病因?qū)W
子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：
一、長期持續(xù)的 雌激素刺激 ：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。
(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。
(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點(diǎn)等有關(guān)。
二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為 子宮內(nèi)膜癌綜合征 。
? 肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。
? 糖尿�。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽Ｕ撸浠甲訉m內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2.8倍。
? 高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。
? 不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。
三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。
根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預(yù)后良好，多發(fā)生于年輕女性；后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。
病理改變
一、巨檢：病變多見 于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多。可分為彌漫型與局限型。
(一)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。
(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。
二、顯微鏡檢 介紹5種類型：
(1)腺癌：約占80%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。
根據(jù)分化程度癌組織分3級：I級(高分化腺癌)，II級(中分化腺癌)，III級(低分化腺癌)。
(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：鏡下特點(diǎn)是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好的良性鱗狀上皮。
(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)移。常見于年老的晚期患者。
(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的 鞋釘狀細(xì)胞， 表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。
(5)腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。
轉(zhuǎn)移途徑：
1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。
2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié))。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。
3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。
臨床分期
目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：
(一)子宮出血： 絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血 是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。
(二)陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。
(三)疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。
(四)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。
二、體征
(一)全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。
(二)婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。
(三)轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。
診斷：
除根據(jù)詳細(xì)病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病理檢查。
一、病史 子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經(jīng)后又有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。
二、臨床表現(xiàn)
三、B超檢查
四、分段診刮
(一)除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方可確診。
(二)分段刮宮 診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分段刮宮時，先刮宮項管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記送病理檢查。
(三)其他輔助診斷方法 細(xì)胞學(xué)檢查(篩選檢查用)、宮腔鏡檢查(可直視宮腔取活體組織送病理檢查)、B超檢查(了解內(nèi)膜厚度，有無贅生物及肌層受累)。
五、其他輔助檢查：
1.胞學(xué)檢查
2.宮腔鏡檢查：鏡檢時注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。
3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。
鑒別診斷
子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：
一、絕經(jīng)后出血 首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。
二、功能失調(diào)性子宮出血 更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。
三、子宮內(nèi)膜不典型增生 多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。
四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。
五、子宮頸管癌 與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。
六、原發(fā)性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛 ......
女性生殖器腫瘤
第一節(jié) 子宮內(nèi)膜癌
子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。
病因?qū)W
子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：
一、長期持續(xù)的 雌激素刺激 ：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。
(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。
(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點(diǎn)等有關(guān)。
二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為 子宮內(nèi)膜癌綜合征 。
? 肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。
? 糖尿�。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽Ｕ撸浠甲訉m內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2.8倍。
? 高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。
? 不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。
三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。
根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預(yù)后良好，多發(fā)生于年輕女性；后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。
病理改變
一、巨檢：病變多見 于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多。可分為彌漫型與局限型。
(一)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。
(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。
二、顯微鏡檢 介紹5種類型：
(1)腺癌：約占80%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。
根據(jù)分化程度癌組織分3級：I級(高分化腺癌)，II級(中分化腺癌)，III級(低分化腺癌)。
(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：鏡下特點(diǎn)是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好的良性鱗狀上皮。
(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)移。常見于年老的晚期患者。
(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的 鞋釘狀細(xì)胞， 表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。
(5)腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。
轉(zhuǎn)移途徑：
1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。
2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié))。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。
3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。
臨床分期
目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：
(一)子宮出血： 絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血 是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。
(二)陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。
(三)疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。
(四)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。
二、體征
(一)全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。
(二)婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。
(三)轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。
診斷：
除根據(jù)詳細(xì)病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病理檢查。
一、病史 子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經(jīng)后又有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。
二、臨床表現(xiàn)
三、B超檢查
四、分段診刮
(一)除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方可確診。
(二)分段刮宮 診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分段刮宮時，先刮宮項管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記送病理檢查。
(三)其他輔助診斷方法 細(xì)胞學(xué)檢查(篩選檢查用)、宮腔鏡檢查(可直視宮腔取活體組織送病理檢查)、B超檢查(了解內(nèi)膜厚度，有無贅生物及肌層受累)。
五、其他輔助檢查：
1.胞學(xué)檢查
2.宮腔鏡檢查：鏡檢時注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。
3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。
鑒別診斷
子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：
一、絕經(jīng)后出血 首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。
二、功能失調(diào)性子宮出血 更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。
三、子宮內(nèi)膜不典型增生 多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。
四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。
五、子宮頸管癌 與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。
六、原發(fā)性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛 ......
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