危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南.doc
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參見(jiàn)附件(289kb)。
危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南
Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美國(guó)危重病協(xié)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(American College of Critical Care Medicine，ACCM)工作組與美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)合作，并在美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)協(xié)助下制訂，經(jīng)ACCM藥物委員會(huì)、SCCM委員會(huì)和ASHP執(zhí)行理事會(huì)批準(zhǔn)。
美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)擁有為多學(xué)科危重病醫(yī)學(xué)做出成就和貢獻(xiàn)的成員，是掌握危重病實(shí)踐專(zhuān)業(yè)知識(shí)的危重病學(xué)會(huì)(SCCM)的顧問(wèn)團(tuán)體。ACCM為危重病醫(yī)師制訂了處置指南和臨床實(shí)踐指標(biāo)。持續(xù)發(fā)展新的指南和實(shí)踐指標(biāo)，同時(shí)系統(tǒng)性回顧和修訂現(xiàn)行的指南和指標(biāo)。
特別感謝E. Wesley Ely醫(yī)學(xué)博士為譫妄部分做出的貢獻(xiàn)。
危重病協(xié)會(huì)的通訊地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。網(wǎng)站：www.sccm.org。
關(guān)鍵詞：止痛；鎮(zhèn)靜；循證醫(yī)學(xué)；芬太尼；氫嗎啡酮；嗎啡；勞拉西泮；咪達(dá)唑侖；異丙酚；氟哌啶醇；指南
Copyright (c) 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
使危重病患者維持理想的舒適水平和安全是危重病醫(yī)師的共同目標(biāo)。美國(guó)危重病協(xié)會(huì)(SCCM)的危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)于1995年發(fā)布理想使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的實(shí)踐指南，建議分層使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，其依據(jù)主要為專(zhuān)家意見(jiàn)(1)。這些臨床實(shí)踐指南代替了曾發(fā)表的指南，并且評(píng)估了自1994年以來(lái)比較這些藥物的文獻(xiàn)。讀者應(yīng)當(dāng)參閱所附介紹，了解制訂這些指南的方法(2)。
本文限于探討長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜和止痛。和以往的實(shí)踐指南相同，本文探討12歲以上的患者。討論主要集中于機(jī)械通氣患者的治療。不包括地區(qū)性技術(shù)的討論。附錄A總結(jié)了本文的建議。
止痛
在這些指南中，"止痛"定義為對(duì)感覺(jué)或有害刺激的感知遲鈍或缺乏。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者經(jīng)常由于顯而易見(jiàn)的因素，例如基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷，出現(xiàn)疼痛和軀體不適。患者的疼痛和不適還能夠由監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備(例如導(dǎo)管、引流、無(wú)創(chuàng)呼吸設(shè)備和氣管插管)、常規(guī)護(hù)理(例如吸痰、軀體治療、更衣和患者活動(dòng))、長(zhǎng)期制動(dòng)引起(3, 4)。疼痛不緩解可以造成睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障礙。ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越[S1]。不緩解的疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，其特點(diǎn)包括心動(dòng)過(guò)速、心肌氧耗增加、高凝血癥、免疫抑制和持續(xù)分解代謝(5, 6)。聯(lián)合使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以改善危重病患者的應(yīng)激反應(yīng)(7, 8)。疼痛還可以引起疼痛部位的肌肉局部緊張、廣泛肌肉強(qiáng)直或痙攣，使胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，從而造成肺功能障礙(9)。有效的止痛治療能夠減輕術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥(10)。
調(diào)查一些患者的ICU經(jīng)歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們的疼痛沒(méi)有得到緩解(3, 11, 12)。多種因素能夠影響疼痛的感覺(jué)，例如對(duì)疼痛的預(yù)計(jì)、以往的疼痛經(jīng)歷、患者的情緒狀態(tài)和認(rèn)識(shí)過(guò)程(11)。應(yīng)當(dāng)教育患者疼痛的可能性，并指導(dǎo)其以適當(dāng)?shù)姆绞?例如使用評(píng)價(jià)工具或其它交流技術(shù))交流他們的需求。應(yīng)當(dāng)與患者及其家庭交流治療的目標(biāo)。在許多情況下，疼痛可以被控制，但無(wú)法完全消除。應(yīng)當(dāng)解釋對(duì)有效止痛劑的恐懼和對(duì)疼痛與止痛劑的誤解。同樣，醫(yī)師對(duì)充分使用阿片類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)偏差、對(duì)不良反應(yīng)或成癮性的錯(cuò)誤擔(dān)心可造成給予劑量的不足(13, 14)。教育醫(yī)師和評(píng)估疼痛處理計(jì)劃的質(zhì)量可以改善止痛治療，但這兩項(xiàng)方案尚未普遍獲得成功(4, 15)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制訂了疼痛評(píng)價(jià)和處理的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了適當(dāng)?shù)奶弁垂芾碛?jì)劃的重要性。
建議：全部危重病患者均有權(quán)獲得對(duì)其疼痛的充分止痛和處理。(建議分級(jí)=C)
疼痛的評(píng)價(jià)
很少有文獻(xiàn)直接探討ICU內(nèi)的疼痛評(píng)價(jià)。本報(bào)告回顧的文章包括對(duì)危重病患者疼痛評(píng)價(jià)工具的闡述，即使這些工具尚未在ICU患者中得到驗(yàn)證。對(duì)危重病患者疼痛的研究提示，系統(tǒng)并可靠地評(píng)價(jià)和記錄非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指標(biāo)是患者本人的報(bào)告(17)。應(yīng)當(dāng)評(píng)估疼痛的部位、特點(diǎn)、加重與緩解因素、強(qiáng)度�？梢允褂脝尉S度工具評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，例如語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(VRS)、視覺(jué)模擬量表(VAS)和數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)。VAS采用10 cm長(zhǎng)的水平線(xiàn)，兩端具有從"無(wú)疼痛"到"重度疼痛"或"最劇烈的疼痛"的描述性語(yǔ)言。其變化包括垂直分隔或數(shù)值標(biāo)記。VAS對(duì)多種患者人群可靠和有效(18)。雖然沒(méi)有在ICU內(nèi)特別檢驗(yàn)，但VAS經(jīng)常用于ICU(19-22)。老年患者可能難以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者選擇描述其疼痛的數(shù)字，10代表最劇烈的疼痛。NRS也有效，并且與VAS相關(guān)，曾用于評(píng)價(jià)心臟手術(shù)患者的疼痛(21)。因?yàn)镹RS能夠通過(guò)書(shū)寫(xiě)或語(yǔ)言完成、適用于多個(gè)年齡組的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更為適宜。
多維度工具，例如McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)和Wisconsin疼痛簡(jiǎn)表(BPQ)，可以評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度和感覺(jué)、感情、行為成分，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，在ICU環(huán)境中不實(shí)用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU內(nèi)驗(yàn)證或使用。
雖然疼痛強(qiáng)度的最可靠指標(biāo)是患者的報(bào)告，但危重病患者經(jīng)常因?yàn)殒?zhèn)靜、麻醉或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 ......
危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南
Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美國(guó)危重病協(xié)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(American College of Critical Care Medicine，ACCM)工作組與美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)合作，并在美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)協(xié)助下制訂，經(jīng)ACCM藥物委員會(huì)、SCCM委員會(huì)和ASHP執(zhí)行理事會(huì)批準(zhǔn)。
美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)擁有為多學(xué)科危重病醫(yī)學(xué)做出成就和貢獻(xiàn)的成員，是掌握危重病實(shí)踐專(zhuān)業(yè)知識(shí)的危重病學(xué)會(huì)(SCCM)的顧問(wèn)團(tuán)體。ACCM為危重病醫(yī)師制訂了處置指南和臨床實(shí)踐指標(biāo)。持續(xù)發(fā)展新的指南和實(shí)踐指標(biāo)，同時(shí)系統(tǒng)性回顧和修訂現(xiàn)行的指南和指標(biāo)。
特別感謝E. Wesley Ely醫(yī)學(xué)博士為譫妄部分做出的貢獻(xiàn)。
危重病協(xié)會(huì)的通訊地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。網(wǎng)站：www.sccm.org。
關(guān)鍵詞：止痛；鎮(zhèn)靜；循證醫(yī)學(xué)；芬太尼；氫嗎啡酮；嗎啡；勞拉西泮；咪達(dá)唑侖；異丙酚；氟哌啶醇；指南
Copyright (c) 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
使危重病患者維持理想的舒適水平和安全是危重病醫(yī)師的共同目標(biāo)。美國(guó)危重病協(xié)會(huì)(SCCM)的危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)于1995年發(fā)布理想使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的實(shí)踐指南，建議分層使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，其依據(jù)主要為專(zhuān)家意見(jiàn)(1)。這些臨床實(shí)踐指南代替了曾發(fā)表的指南，并且評(píng)估了自1994年以來(lái)比較這些藥物的文獻(xiàn)。讀者應(yīng)當(dāng)參閱所附介紹，了解制訂這些指南的方法(2)。
本文限于探討長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜和止痛。和以往的實(shí)踐指南相同，本文探討12歲以上的患者。討論主要集中于機(jī)械通氣患者的治療。不包括地區(qū)性技術(shù)的討論。附錄A總結(jié)了本文的建議。
止痛
在這些指南中，"止痛"定義為對(duì)感覺(jué)或有害刺激的感知遲鈍或缺乏。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者經(jīng)常由于顯而易見(jiàn)的因素，例如基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷，出現(xiàn)疼痛和軀體不適。患者的疼痛和不適還能夠由監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備(例如導(dǎo)管、引流、無(wú)創(chuàng)呼吸設(shè)備和氣管插管)、常規(guī)護(hù)理(例如吸痰、軀體治療、更衣和患者活動(dòng))、長(zhǎng)期制動(dòng)引起(3, 4)。疼痛不緩解可以造成睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障礙。ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越[S1]。不緩解的疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，其特點(diǎn)包括心動(dòng)過(guò)速、心肌氧耗增加、高凝血癥、免疫抑制和持續(xù)分解代謝(5, 6)。聯(lián)合使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以改善危重病患者的應(yīng)激反應(yīng)(7, 8)。疼痛還可以引起疼痛部位的肌肉局部緊張、廣泛肌肉強(qiáng)直或痙攣，使胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，從而造成肺功能障礙(9)。有效的止痛治療能夠減輕術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥(10)。
調(diào)查一些患者的ICU經(jīng)歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們的疼痛沒(méi)有得到緩解(3, 11, 12)。多種因素能夠影響疼痛的感覺(jué)，例如對(duì)疼痛的預(yù)計(jì)、以往的疼痛經(jīng)歷、患者的情緒狀態(tài)和認(rèn)識(shí)過(guò)程(11)。應(yīng)當(dāng)教育患者疼痛的可能性，并指導(dǎo)其以適當(dāng)?shù)姆绞?例如使用評(píng)價(jià)工具或其它交流技術(shù))交流他們的需求。應(yīng)當(dāng)與患者及其家庭交流治療的目標(biāo)。在許多情況下，疼痛可以被控制，但無(wú)法完全消除。應(yīng)當(dāng)解釋對(duì)有效止痛劑的恐懼和對(duì)疼痛與止痛劑的誤解。同樣，醫(yī)師對(duì)充分使用阿片類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)偏差、對(duì)不良反應(yīng)或成癮性的錯(cuò)誤擔(dān)心可造成給予劑量的不足(13, 14)。教育醫(yī)師和評(píng)估疼痛處理計(jì)劃的質(zhì)量可以改善止痛治療，但這兩項(xiàng)方案尚未普遍獲得成功(4, 15)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制訂了疼痛評(píng)價(jià)和處理的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了適當(dāng)?shù)奶弁垂芾碛?jì)劃的重要性。
建議：全部危重病患者均有權(quán)獲得對(duì)其疼痛的充分止痛和處理。(建議分級(jí)=C)
疼痛的評(píng)價(jià)
很少有文獻(xiàn)直接探討ICU內(nèi)的疼痛評(píng)價(jià)。本報(bào)告回顧的文章包括對(duì)危重病患者疼痛評(píng)價(jià)工具的闡述，即使這些工具尚未在ICU患者中得到驗(yàn)證。對(duì)危重病患者疼痛的研究提示，系統(tǒng)并可靠地評(píng)價(jià)和記錄非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指標(biāo)是患者本人的報(bào)告(17)。應(yīng)當(dāng)評(píng)估疼痛的部位、特點(diǎn)、加重與緩解因素、強(qiáng)度�？梢允褂脝尉S度工具評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，例如語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(VRS)、視覺(jué)模擬量表(VAS)和數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)。VAS采用10 cm長(zhǎng)的水平線(xiàn)，兩端具有從"無(wú)疼痛"到"重度疼痛"或"最劇烈的疼痛"的描述性語(yǔ)言。其變化包括垂直分隔或數(shù)值標(biāo)記。VAS對(duì)多種患者人群可靠和有效(18)。雖然沒(méi)有在ICU內(nèi)特別檢驗(yàn)，但VAS經(jīng)常用于ICU(19-22)。老年患者可能難以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者選擇描述其疼痛的數(shù)字，10代表最劇烈的疼痛。NRS也有效，并且與VAS相關(guān)，曾用于評(píng)價(jià)心臟手術(shù)患者的疼痛(21)。因?yàn)镹RS能夠通過(guò)書(shū)寫(xiě)或語(yǔ)言完成、適用于多個(gè)年齡組的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更為適宜。
多維度工具，例如McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)和Wisconsin疼痛簡(jiǎn)表(BPQ)，可以評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度和感覺(jué)、感情、行為成分，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，在ICU環(huán)境中不實(shí)用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU內(nèi)驗(yàn)證或使用。
雖然疼痛強(qiáng)度的最可靠指標(biāo)是患者的報(bào)告，但危重病患者經(jīng)常因?yàn)殒?zhèn)靜、麻醉或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 ......
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