實(shí)用臨床診療規(guī)范——腎臟內(nèi)科疾病(四)第四節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂.pdf
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鄉(xiāng) 醫(yī) 在 崗 t ： ~i J l I 園地 ·
實(shí) 用 臨 床 診 療 規(guī) 范 — —
腎臟 內(nèi)科疾病( 四)
第四節(jié) 水、 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂
一
、 高鉀血癥
1 概述
血清鉀 >5 . 5 n m o l / L時(shí)稱為高鉀血癥。人體
內(nèi)鉀 9 8 %分布在細(xì)胞內(nèi)， 2 %分布在細(xì)胞外液中。
細(xì)胞內(nèi)液的鉀主要在肌肉中。細(xì)胞內(nèi)雖然含鉀
高， 但有一部分與蛋白、 磷酸鹽、 糖原等結(jié)合， 因此
細(xì)胞內(nèi)鉀并不具有維護(hù)晶體滲透壓的作用。血清
鉀的正常值為4 . 1 ～5 . 5 m m o l / L ( 1 6～2 2 m g / d L ) ，是細(xì)胞內(nèi)鉀濃度的 1 / 2 8 。
2 0 m L 力 Ⅱ 等量葡萄糖溶液緩慢靜脈注射。靜脈注
射時(shí)， 嚴(yán)密注意心率、 心律的變化。1 ～2小時(shí)后
可以重復(fù) 1 次， 但 2 4小時(shí)總量不超過(guò) 4 0 m L 。②
堿性藥物： 堿性藥物能使血液中的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)
移， 從而降低血鉀。特別是對(duì)同時(shí)伴有代謝性酸
中毒的病人， 更應(yīng)將其作為首選措施。常用 5 %
碳酸氫鈉 1 0 0 2 5 0 m L靜脈滴注。③葡萄糖和胰
島素： 常用2 5 %～ 5 0 %葡萄糖液 2 5 0 m L ， 按 6 g 葡
萄糖加用1 u 胰島素的比例進(jìn)行靜脈滴注。④利
尿： 腎功能正常者可利尿治療， 如呋塞米( 速尿) 2 0
～
4 0嘩 ， 3次/ d ， 肌肉注射或靜脈注射。⑤血液透
析治療： 主要應(yīng)用于嚴(yán)重高血鉀( 血鉀 >7 r e t o o l /
L ) 伴有腎衰竭者。在進(jìn)行上述處理的同時(shí)， 還應(yīng)
積極治療原發(fā)病。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 療效評(píng)估
2 . 1 存在誘發(fā)高血鉀的因素 輸庫(kù)存血、 高分解
代謝( 如創(chuàng)傷、 發(fā)熱、 溶血) 、 應(yīng)用大劑量青霉素鉀
鹽、 含鉀中草藥、 潴鉀利尿劑等。
2 . 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀 >5 . 5 m m o l / L 。
2 . 3 心電圖檢查 血清鉀 >5 . 5 m m o l / L時(shí)， 表現(xiàn)
為 T波高尖； 血鉀 >6 . 5 m m o l / L時(shí)， P . R間期延
長(zhǎng)、 Q R S波增寬 以及 s波加深； 當(dāng)血鉀 >7 . 0
m m o l / L時(shí)， P波扁平或消失； 當(dāng)血鉀 >8 . 0 m m o l / L
時(shí)， 增寬加深的 s 波和 T波合為一體， 使整個(gè)心電
圖呈波浪圖形， 可出現(xiàn)心律紊亂， 常見(jiàn)者有 工度、Ⅱ度、 Ⅲ度房室阻滯； 血鉀 >1 0 m m o l / L時(shí)， 則出現(xiàn)
心室顫動(dòng)， 并發(fā)生心跳驟停。
2 . 4 神經(jīng)、 肌肉系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)遲鈍、 嗜睡、 意
識(shí)模糊、 肌無(wú)力、 酸痛等癥狀， 亦可有肌麻痹。
符合上述第 2 項(xiàng)， 伴有其他 1 項(xiàng)或多項(xiàng)， 可診
斷為高血鉀癥。
3 治療
血鉀輕度升高( <6 . 0 m m o l / L ) ， 只須限制鉀
的攝入及去除各種導(dǎo)致血鉀升高的藥物即可。若
血鉀升高到 >6 . 5 m m o l / L ， 特別當(dāng)出現(xiàn)心電圖改
變時(shí)， 應(yīng)緊急處理如下： ①輸入鈣鹽： 鈣能對(duì)抗鉀
對(duì)心臟的毒性作用， 常用 1 0 %葡萄糖酸鈣 1 0～
1 2
治愈指標(biāo)為血鉀恢復(fù)正常。
5 預(yù)后評(píng)估
高鉀血癥極易引起嚴(yán)重的心律失常， 病死率
極高。近年來(lái)， 由于注意了早診斷與及時(shí)處理， 病
死率已明顯降低。
6 評(píng)述
鉀的生理功能是參與細(xì)胞代謝、 保持神經(jīng)肌
肉的應(yīng)激性、 維持體液正常滲透壓及酸堿平衡。
飲食攝入鉀 2～3 g / d 。鉀的排出主要通過(guò)腎臟，正常情況下， 自腎小球?yàn)V過(guò) 的鉀有 9 8 %被重吸
收。人體對(duì)鉀的保留機(jī)能不像保留鈉那么完善，即使機(jī)體有較明顯的低鉀時(shí)， 仍會(huì)有一部分鉀 自
尿中排出。所以， 只要腎功能正常， 一般不會(huì)發(fā)生
高血鉀。血鉀測(cè)定 >5 . 5 m m o l / L 且伴有相關(guān)心電
圖改變即可診斷為高鉀血癥。由于心肌細(xì)胞對(duì)高
血鉀的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他組織的細(xì)胞， 因此， 臨
床上多以心臟功能的異常和損害為主要特征， 為
內(nèi)科急癥， 應(yīng)早期處理， 以防止意外的發(fā)生， 同時(shí)
積極尋找病因： ①鉀進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多， 如口服或靜脈
補(bǔ)鉀過(guò)多、 大量輸庫(kù)存血、 過(guò)多使用鉀鹽等， 應(yīng)及
時(shí)去除； ②細(xì)胞內(nèi)釋出的鉀增加或分布異常， 如高
維普資訊 http://www.cqvip.com 鉀性周期麻痹、 急性溶血、 大面積燒傷等； ③藥物
應(yīng)用， 如甘露醇、 . 受體阻滯劑等； ④排出減少， 如
急性腎衰竭、 梗阻性腎病、 A d d i s o n病( 腎上腺功能
減退) 等。
二、 低鉀血癥
1 概述
血清鉀 <3 . 5 m m o l / L為低鉀血癥。長(zhǎng)期服用
洋地黃的心臟病病人有低血鉀時(shí)， 易引起毒性反
應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)， 可導(dǎo)致室性一 t 2 , 律失常， 直至室顫。急
性心肌梗死病人發(fā)生低血鉀極易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)
速。低血鉀也常常是高血壓病人血壓不易控制的
原因。
2 診 斷標(biāo)準(zhǔn)
2 . 1 臨床表現(xiàn) 輕度低血鉀( 3 . 0～3 . 5 m m o l / L )
一
般無(wú)任何臨床癥狀， 少數(shù)病人可出現(xiàn)乏力、 易疲
勞、 肌肉痙攣等。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)心律失常、 腹脹
甚至腸麻痹等。中度低血鉀( 2 . 5～3 . 0 m m o l / L )
可致嚴(yán)重肌無(wú)力、 腸蠕動(dòng)減弱 、 腹脹 、 便秘， 少數(shù)病
人心電圖可出現(xiàn) T波低平 、 s . T段下降、 u波明顯
且常與 T波融合、 Q . T間期延長(zhǎng)等低血鉀表現(xiàn)。
嚴(yán)重低血鉀(<2 . 5 m m o l / L ) 可致麻痹性腸梗阻、肌肉癱瘓、 呼吸肌麻痹， 從而危及生命。長(zhǎng)期低血
鉀可導(dǎo)致低鉀性腎病。
2 . 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀<3 . 5 m m o L / L 。
3 治療
3 . 1 一般治療 積極治療原發(fā)病， 同時(shí)給予富含
鉀的食物， 如水果、 蔬菜、 谷類等。病理情況下丟
失鉀增多者， 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。
3 . 2 補(bǔ)鉀 ①輕度缺鉀： 口服鉀鹽補(bǔ)鉀方便、 安
全， 一般常選氯化鉀， 對(duì)低氯性堿中毒者尤為適
用。每 日補(bǔ)充劑量為 1 0 %氯化鉀 3 0～4 0 m L ， 飯
后服或加入牛奶、 果汁中服， 可減少胃腸道刺激。
但此藥不宜長(zhǎng)期服用， 因可導(dǎo)致小腸狹窄、 出血、梗阻等并發(fā)癥。②重癥( 或不宜 口服補(bǔ)鉀時(shí)) ： 選
擇靜脈補(bǔ)鉀， 劑量為 1 0 %氯化鉀 1 5 ～3 0 m L ， 加入
5 % 1 0 %葡萄糖液中， 濃度不超過(guò) 4 0 m mo t / L ( 即
0 . 3 %氯 化鉀 ) ， 對(duì) 嚴(yán) 重 者， 最 高濃 度 不 超過(guò)
6 0 m m o l / L ( 即 0 . 4 5 %氯化鉀) 。靜脈滴注的速度
宜隉， 在 2 0 m m o l / h以內(nèi)， 每 日總劑量為 4 o～8 0
m m o l ， 相當(dāng)于氯化鉀3 6 g ， 每日最大劑量不超過(guò)
2 0 0 m mo l ......
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腎臟 內(nèi)科疾病( 四)
第四節(jié) 水、 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂
一
、 高鉀血癥
1 概述
血清鉀 >5 . 5 n m o l / L時(shí)稱為高鉀血癥。人體
內(nèi)鉀 9 8 %分布在細(xì)胞內(nèi)， 2 %分布在細(xì)胞外液中。
細(xì)胞內(nèi)液的鉀主要在肌肉中。細(xì)胞內(nèi)雖然含鉀
高， 但有一部分與蛋白、 磷酸鹽、 糖原等結(jié)合， 因此
細(xì)胞內(nèi)鉀并不具有維護(hù)晶體滲透壓的作用。血清
鉀的正常值為4 . 1 ～5 . 5 m m o l / L ( 1 6～2 2 m g / d L ) ，是細(xì)胞內(nèi)鉀濃度的 1 / 2 8 。
2 0 m L 力 Ⅱ 等量葡萄糖溶液緩慢靜脈注射。靜脈注
射時(shí)， 嚴(yán)密注意心率、 心律的變化。1 ～2小時(shí)后
可以重復(fù) 1 次， 但 2 4小時(shí)總量不超過(guò) 4 0 m L 。②
堿性藥物： 堿性藥物能使血液中的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)
移， 從而降低血鉀。特別是對(duì)同時(shí)伴有代謝性酸
中毒的病人， 更應(yīng)將其作為首選措施。常用 5 %
碳酸氫鈉 1 0 0 2 5 0 m L靜脈滴注。③葡萄糖和胰
島素： 常用2 5 %～ 5 0 %葡萄糖液 2 5 0 m L ， 按 6 g 葡
萄糖加用1 u 胰島素的比例進(jìn)行靜脈滴注。④利
尿： 腎功能正常者可利尿治療， 如呋塞米( 速尿) 2 0
～
4 0嘩 ， 3次/ d ， 肌肉注射或靜脈注射。⑤血液透
析治療： 主要應(yīng)用于嚴(yán)重高血鉀( 血鉀 >7 r e t o o l /
L ) 伴有腎衰竭者。在進(jìn)行上述處理的同時(shí)， 還應(yīng)
積極治療原發(fā)病。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 療效評(píng)估
2 . 1 存在誘發(fā)高血鉀的因素 輸庫(kù)存血、 高分解
代謝( 如創(chuàng)傷、 發(fā)熱、 溶血) 、 應(yīng)用大劑量青霉素鉀
鹽、 含鉀中草藥、 潴鉀利尿劑等。
2 . 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀 >5 . 5 m m o l / L 。
2 . 3 心電圖檢查 血清鉀 >5 . 5 m m o l / L時(shí)， 表現(xiàn)
為 T波高尖； 血鉀 >6 . 5 m m o l / L時(shí)， P . R間期延
長(zhǎng)、 Q R S波增寬 以及 s波加深； 當(dāng)血鉀 >7 . 0
m m o l / L時(shí)， P波扁平或消失； 當(dāng)血鉀 >8 . 0 m m o l / L
時(shí)， 增寬加深的 s 波和 T波合為一體， 使整個(gè)心電
圖呈波浪圖形， 可出現(xiàn)心律紊亂， 常見(jiàn)者有 工度、Ⅱ度、 Ⅲ度房室阻滯； 血鉀 >1 0 m m o l / L時(shí)， 則出現(xiàn)
心室顫動(dòng)， 并發(fā)生心跳驟停。
2 . 4 神經(jīng)、 肌肉系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)遲鈍、 嗜睡、 意
識(shí)模糊、 肌無(wú)力、 酸痛等癥狀， 亦可有肌麻痹。
符合上述第 2 項(xiàng)， 伴有其他 1 項(xiàng)或多項(xiàng)， 可診
斷為高血鉀癥。
3 治療
血鉀輕度升高( <6 . 0 m m o l / L ) ， 只須限制鉀
的攝入及去除各種導(dǎo)致血鉀升高的藥物即可。若
血鉀升高到 >6 . 5 m m o l / L ， 特別當(dāng)出現(xiàn)心電圖改
變時(shí)， 應(yīng)緊急處理如下： ①輸入鈣鹽： 鈣能對(duì)抗鉀
對(duì)心臟的毒性作用， 常用 1 0 %葡萄糖酸鈣 1 0～
1 2
治愈指標(biāo)為血鉀恢復(fù)正常。
5 預(yù)后評(píng)估
高鉀血癥極易引起嚴(yán)重的心律失常， 病死率
極高。近年來(lái)， 由于注意了早診斷與及時(shí)處理， 病
死率已明顯降低。
6 評(píng)述
鉀的生理功能是參與細(xì)胞代謝、 保持神經(jīng)肌
肉的應(yīng)激性、 維持體液正常滲透壓及酸堿平衡。
飲食攝入鉀 2～3 g / d 。鉀的排出主要通過(guò)腎臟，正常情況下， 自腎小球?yàn)V過(guò) 的鉀有 9 8 %被重吸
收。人體對(duì)鉀的保留機(jī)能不像保留鈉那么完善，即使機(jī)體有較明顯的低鉀時(shí)， 仍會(huì)有一部分鉀 自
尿中排出。所以， 只要腎功能正常， 一般不會(huì)發(fā)生
高血鉀。血鉀測(cè)定 >5 . 5 m m o l / L 且伴有相關(guān)心電
圖改變即可診斷為高鉀血癥。由于心肌細(xì)胞對(duì)高
血鉀的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他組織的細(xì)胞， 因此， 臨
床上多以心臟功能的異常和損害為主要特征， 為
內(nèi)科急癥， 應(yīng)早期處理， 以防止意外的發(fā)生， 同時(shí)
積極尋找病因： ①鉀進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多， 如口服或靜脈
補(bǔ)鉀過(guò)多、 大量輸庫(kù)存血、 過(guò)多使用鉀鹽等， 應(yīng)及
時(shí)去除； ②細(xì)胞內(nèi)釋出的鉀增加或分布異常， 如高
維普資訊 http://www.cqvip.com 鉀性周期麻痹、 急性溶血、 大面積燒傷等； ③藥物
應(yīng)用， 如甘露醇、 . 受體阻滯劑等； ④排出減少， 如
急性腎衰竭、 梗阻性腎病、 A d d i s o n病( 腎上腺功能
減退) 等。
二、 低鉀血癥
1 概述
血清鉀 <3 . 5 m m o l / L為低鉀血癥。長(zhǎng)期服用
洋地黃的心臟病病人有低血鉀時(shí)， 易引起毒性反
應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)， 可導(dǎo)致室性一 t 2 , 律失常， 直至室顫。急
性心肌梗死病人發(fā)生低血鉀極易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)
速。低血鉀也常常是高血壓病人血壓不易控制的
原因。
2 診 斷標(biāo)準(zhǔn)
2 . 1 臨床表現(xiàn) 輕度低血鉀( 3 . 0～3 . 5 m m o l / L )
一
般無(wú)任何臨床癥狀， 少數(shù)病人可出現(xiàn)乏力、 易疲
勞、 肌肉痙攣等。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)心律失常、 腹脹
甚至腸麻痹等。中度低血鉀( 2 . 5～3 . 0 m m o l / L )
可致嚴(yán)重肌無(wú)力、 腸蠕動(dòng)減弱 、 腹脹 、 便秘， 少數(shù)病
人心電圖可出現(xiàn) T波低平 、 s . T段下降、 u波明顯
且常與 T波融合、 Q . T間期延長(zhǎng)等低血鉀表現(xiàn)。
嚴(yán)重低血鉀(<2 . 5 m m o l / L ) 可致麻痹性腸梗阻、肌肉癱瘓、 呼吸肌麻痹， 從而危及生命。長(zhǎng)期低血
鉀可導(dǎo)致低鉀性腎病。
2 . 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀<3 . 5 m m o L / L 。
3 治療
3 . 1 一般治療 積極治療原發(fā)病， 同時(shí)給予富含
鉀的食物， 如水果、 蔬菜、 谷類等。病理情況下丟
失鉀增多者， 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。
3 . 2 補(bǔ)鉀 ①輕度缺鉀： 口服鉀鹽補(bǔ)鉀方便、 安
全， 一般常選氯化鉀， 對(duì)低氯性堿中毒者尤為適
用。每 日補(bǔ)充劑量為 1 0 %氯化鉀 3 0～4 0 m L ， 飯
后服或加入牛奶、 果汁中服， 可減少胃腸道刺激。
但此藥不宜長(zhǎng)期服用， 因可導(dǎo)致小腸狹窄、 出血、梗阻等并發(fā)癥。②重癥( 或不宜 口服補(bǔ)鉀時(shí)) ： 選
擇靜脈補(bǔ)鉀， 劑量為 1 0 %氯化鉀 1 5 ～3 0 m L ， 加入
5 % 1 0 %葡萄糖液中， 濃度不超過(guò) 4 0 m mo t / L ( 即
0 . 3 %氯 化鉀 ) ， 對(duì) 嚴(yán) 重 者， 最 高濃 度 不 超過(guò)
6 0 m m o l / L ( 即 0 . 4 5 %氯化鉀) 。靜脈滴注的速度
宜隉， 在 2 0 m m o l / h以內(nèi)， 每 日總劑量為 4 o～8 0
m m o l ， 相當(dāng)于氯化鉀3 6 g ， 每日最大劑量不超過(guò)
2 0 0 m mo l ......
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