肺栓塞診斷剖析.pdf
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J D i a g nC o n c e p t s P r a c t 2 0 0 6 , V o l . 5 , N o . 5
肺栓塞近端肺動脈擴張, 肺血管減少, 擴張的肺動脈突然變細
圖 2 A 胸部 C T ( 溶栓前)
病史摘要
患者女, 7 0歲, 農(nóng)民。因 “胸痛、 氣促一周” 于 2 0 0 6年 3
月 7日入院。
現(xiàn)病史: 患者入院前 1周在無明顯誘因下突發(fā)胸骨中下
段劇烈疼痛, 無放射痛, 疼痛與呼吸、 咳嗽無關, 為陣發(fā)性發(fā)
作, 每次持續(xù) 1 ～ 2h , 可自行緩解。近 2天呼吸困難加重, 不
能平臥, 煩躁不安, 尿少�；颊咂鸩∫詠頍o發(fā)熱、 咳嗽、 咯血、暈厥、 下肢水腫等�；颊咂剿伢w健, 無慢性咳嗽、 活動后氣
促、 下肢水腫、 高血壓、 糖尿病、 慢性肝病等, 病前能勝任重
體力勞動。
體格檢查: T3 6 ℃, P1 0 0次/ m i n , R2 6次/ m i n , B P8 0 /
6 0m m H g 。發(fā)育正常, 營養(yǎng)中等, 神志清, 半臥位, 氣促, 急性
痛苦面容�？诖桨l(fā)紺, 四肢末梢紫紺, 皮溫低。雙側(cè)頸靜脈輕
度充盈。兩肺叩診清音, 未聞及啰音。心界向左擴大, 心音低
鈍, 心尖區(qū)聞及 4級收縮期吹風樣雜音, 不傳導, P 2 > A 2 , 節(jié)律
整齊, 未聞奔馬律, 橈動脈搏動細弱。腹平軟, 肝脾肋下未觸
及, 腹水征( - ) 。雙下肢無水腫, 未見靜脈曲張。
實驗室檢查示血常規(guī): R B C4 . 7 × 1 0 1 2 / L , H b1 4 2g / L , P L T
1 1 6 × 1 0 9 / L , WB C1 8 . 7 × 1 0 9 / L , N8 5 %, L8 %, M7 %。 尿常規(guī): 蛋
白( + ) 。糞常規(guī)正常。凝血常規(guī): P T2 4 . 1s , A P T T2 3s , T T
1 2 . 8s , F I B2 . 0 1g / L , D - 二聚體定量: ≥2 . 0μ g / m l 。肌鈣蛋白Ⅰ
( c T nⅠ) 陰性, 肌酸激酶同工酶( C K - MB ) 9 . 6U / L ( 0 ～ 2 4 ) 。血沉
5m m / h 。血生化: A L T1 2 3 . 1U / L , A S T1 5 1 . 7U / L ,乳酸脫氫酶
3 9 3U / L , 總膽固醇 4 . 6 5m m o l / L , 三酰甘油 2 . 2 9m m o l / L , 高密度
脂蛋白、 低密度脂蛋白均正常, 尿素氮 2 0 . 1( 2 . 9 ～ 8 . 2 )m m o l / L ,血肌酐 2 1 5( 4 4 ～ 1 0 6 ) μ m o l / L , 血糖 1 0 . 2m m o l / L , 血尿酸
7 2 5μ m o l / L ( 9 0 ～ 4 2 0μ m o l / L ) , 血清鉀、 鈉、 氯均正常。血氣分
析 ( 鼻管吸氧) 2L / m i n : p H7 . 5 5 1 , P a C O 2 1 8 . 1m m H g , P a O 2
5 1 . 5m m H g 。
輔助檢查: 心電圖示竇性心律, 心肌勞損( 見圖 1 ) 。肺部
C T檢查: 肺窗示肺部血管栓塞, 近端肺動脈擴張, 肺血管減
少, 擴張的肺動脈突然變細( 見圖 2 A ) ; 增強掃描在雙側(cè)肺動
脈主干至肺葉( 段) 動脈近端可見充盈缺損( 見圖 2 B ) 。胸部
X線檢查: 兩肺野透亮度較高, 心影增大, 呈靴形改變, 心胸
比為 0 . 6 4 , 右下肺動脈直徑 1 8m m, 肺動脈段稍凸出( 見圖
3 ) ; 側(cè)位片示心前間隙消失。心臟彩超: 主動脈內(nèi)徑 2 1m m,左房內(nèi)徑 2 0m m, 肺動脈主干內(nèi)徑 2 1m m, 右房長徑及橫徑
6 4m m × 5 4m m , 右室內(nèi)徑 4 0m m , 左室內(nèi)徑 3 1m m , 空間隔厚度
7m m , 左室后壁厚度 5m m; 左房、 左室不大, 右房、 右室增大,各瓣膜未見異常,收縮期可見右房室瓣反流,反流速度為
3 . 0m / s , P G r 3 6m m H g , 估算肺動脈壓為 4 6m m H g , 射血分數(shù)
( E F ) 3 4 %。腹部超聲: 肝切面形態(tài)正常, 體積稍增大, 肝下緣
變鈍, 肝實質(zhì)回聲尚均勻, 肝靜脈擴張, 小分支顯示清楚, 下
腔靜脈增寬; 膽囊、 脾、 胰腺、 雙腎檢查均未見異常。
心電圖示肢體導聯(lián)呈 S ⅠQ ⅢT Ⅲ改變, 胸導聯(lián)出現(xiàn) Q r 波型, V 4 ～ V 6S T
段下移, 電軸右偏
圖 1 入院時患者心電圖圖示
·臨床病例討論·
肺栓塞診斷剖析
馮 瑩
( 廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科, 廣東 廣州 5 1 0 2 6 0 )
關鍵詞: 肺栓塞; 診斷; 鑒別診斷
中圖分類號: R 5 4 3 . 2 文獻標識碼: B 文章編號: 1 6 7 1 - 2 8 7 0 ( 2 0 0 6 ) 0 5 - 0 4 5 8 - 0 3
4 5 8 · ·診斷學理論與實踐 2 0 0 6年第 5卷第 5期
診斷剖析與討論
呼吸科陳飛鵬醫(yī)師: 本例的臨床特點有: ①老年女性, 急
性起病; ②以胸痛、 呼吸困難為主要表現(xiàn), 無咳嗽、 咳痰; 病
前能勝任重體力勞動; ③體格檢查發(fā)現(xiàn)呼吸促, 口唇輕度紫
紺, 頸靜脈輕度充盈, 雙肺無啰音, P 2 > A 2 ; ④實驗室檢查發(fā)現(xiàn)
D - 二聚體明顯升高;血氧分壓明顯降低; X線示右下肺動脈
增粗,肺動脈段稍凸出;⑤心臟超聲顯示肺動脈收縮壓升
高; 左房、 左室不增大, 右房、 右室增大; ⑥胸部 C T示右肺動
脈及左下肺動脈干充盈缺損。根據(jù)以上臨床特點, 本例應首
先考慮為能夠引起右心負荷急劇增加的疾病。本例患者為
老年女性, 有胸痛、 呼吸困難, 不能平臥, 心界向左擴大, 胸
部 X線檢查示心影增大, 呈靴形改變, 心電圖示心肌勞損, E F
3 4 % ......
肺栓塞近端肺動脈擴張, 肺血管減少, 擴張的肺動脈突然變細
圖 2 A 胸部 C T ( 溶栓前)
病史摘要
患者女, 7 0歲, 農(nóng)民。因 “胸痛、 氣促一周” 于 2 0 0 6年 3
月 7日入院。
現(xiàn)病史: 患者入院前 1周在無明顯誘因下突發(fā)胸骨中下
段劇烈疼痛, 無放射痛, 疼痛與呼吸、 咳嗽無關, 為陣發(fā)性發(fā)
作, 每次持續(xù) 1 ～ 2h , 可自行緩解。近 2天呼吸困難加重, 不
能平臥, 煩躁不安, 尿少�；颊咂鸩∫詠頍o發(fā)熱、 咳嗽、 咯血、暈厥、 下肢水腫等�；颊咂剿伢w健, 無慢性咳嗽、 活動后氣
促、 下肢水腫、 高血壓、 糖尿病、 慢性肝病等, 病前能勝任重
體力勞動。
體格檢查: T3 6 ℃, P1 0 0次/ m i n , R2 6次/ m i n , B P8 0 /
6 0m m H g 。發(fā)育正常, 營養(yǎng)中等, 神志清, 半臥位, 氣促, 急性
痛苦面容�？诖桨l(fā)紺, 四肢末梢紫紺, 皮溫低。雙側(cè)頸靜脈輕
度充盈。兩肺叩診清音, 未聞及啰音。心界向左擴大, 心音低
鈍, 心尖區(qū)聞及 4級收縮期吹風樣雜音, 不傳導, P 2 > A 2 , 節(jié)律
整齊, 未聞奔馬律, 橈動脈搏動細弱。腹平軟, 肝脾肋下未觸
及, 腹水征( - ) 。雙下肢無水腫, 未見靜脈曲張。
實驗室檢查示血常規(guī): R B C4 . 7 × 1 0 1 2 / L , H b1 4 2g / L , P L T
1 1 6 × 1 0 9 / L , WB C1 8 . 7 × 1 0 9 / L , N8 5 %, L8 %, M7 %。 尿常規(guī): 蛋
白( + ) 。糞常規(guī)正常。凝血常規(guī): P T2 4 . 1s , A P T T2 3s , T T
1 2 . 8s , F I B2 . 0 1g / L , D - 二聚體定量: ≥2 . 0μ g / m l 。肌鈣蛋白Ⅰ
( c T nⅠ) 陰性, 肌酸激酶同工酶( C K - MB ) 9 . 6U / L ( 0 ～ 2 4 ) 。血沉
5m m / h 。血生化: A L T1 2 3 . 1U / L , A S T1 5 1 . 7U / L ,乳酸脫氫酶
3 9 3U / L , 總膽固醇 4 . 6 5m m o l / L , 三酰甘油 2 . 2 9m m o l / L , 高密度
脂蛋白、 低密度脂蛋白均正常, 尿素氮 2 0 . 1( 2 . 9 ～ 8 . 2 )m m o l / L ,血肌酐 2 1 5( 4 4 ～ 1 0 6 ) μ m o l / L , 血糖 1 0 . 2m m o l / L , 血尿酸
7 2 5μ m o l / L ( 9 0 ～ 4 2 0μ m o l / L ) , 血清鉀、 鈉、 氯均正常。血氣分
析 ( 鼻管吸氧) 2L / m i n : p H7 . 5 5 1 , P a C O 2 1 8 . 1m m H g , P a O 2
5 1 . 5m m H g 。
輔助檢查: 心電圖示竇性心律, 心肌勞損( 見圖 1 ) 。肺部
C T檢查: 肺窗示肺部血管栓塞, 近端肺動脈擴張, 肺血管減
少, 擴張的肺動脈突然變細( 見圖 2 A ) ; 增強掃描在雙側(cè)肺動
脈主干至肺葉( 段) 動脈近端可見充盈缺損( 見圖 2 B ) 。胸部
X線檢查: 兩肺野透亮度較高, 心影增大, 呈靴形改變, 心胸
比為 0 . 6 4 , 右下肺動脈直徑 1 8m m, 肺動脈段稍凸出( 見圖
3 ) ; 側(cè)位片示心前間隙消失。心臟彩超: 主動脈內(nèi)徑 2 1m m,左房內(nèi)徑 2 0m m, 肺動脈主干內(nèi)徑 2 1m m, 右房長徑及橫徑
6 4m m × 5 4m m , 右室內(nèi)徑 4 0m m , 左室內(nèi)徑 3 1m m , 空間隔厚度
7m m , 左室后壁厚度 5m m; 左房、 左室不大, 右房、 右室增大,各瓣膜未見異常,收縮期可見右房室瓣反流,反流速度為
3 . 0m / s , P G r 3 6m m H g , 估算肺動脈壓為 4 6m m H g , 射血分數(shù)
( E F ) 3 4 %。腹部超聲: 肝切面形態(tài)正常, 體積稍增大, 肝下緣
變鈍, 肝實質(zhì)回聲尚均勻, 肝靜脈擴張, 小分支顯示清楚, 下
腔靜脈增寬; 膽囊、 脾、 胰腺、 雙腎檢查均未見異常。
心電圖示肢體導聯(lián)呈 S ⅠQ ⅢT Ⅲ改變, 胸導聯(lián)出現(xiàn) Q r 波型, V 4 ～ V 6S T
段下移, 電軸右偏
圖 1 入院時患者心電圖圖示
·臨床病例討論·
肺栓塞診斷剖析
馮 瑩
( 廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科, 廣東 廣州 5 1 0 2 6 0 )
關鍵詞: 肺栓塞; 診斷; 鑒別診斷
中圖分類號: R 5 4 3 . 2 文獻標識碼: B 文章編號: 1 6 7 1 - 2 8 7 0 ( 2 0 0 6 ) 0 5 - 0 4 5 8 - 0 3
4 5 8 · ·診斷學理論與實踐 2 0 0 6年第 5卷第 5期
診斷剖析與討論
呼吸科陳飛鵬醫(yī)師: 本例的臨床特點有: ①老年女性, 急
性起病; ②以胸痛、 呼吸困難為主要表現(xiàn), 無咳嗽、 咳痰; 病
前能勝任重體力勞動; ③體格檢查發(fā)現(xiàn)呼吸促, 口唇輕度紫
紺, 頸靜脈輕度充盈, 雙肺無啰音, P 2 > A 2 ; ④實驗室檢查發(fā)現(xiàn)
D - 二聚體明顯升高;血氧分壓明顯降低; X線示右下肺動脈
增粗,肺動脈段稍凸出;⑤心臟超聲顯示肺動脈收縮壓升
高; 左房、 左室不增大, 右房、 右室增大; ⑥胸部 C T示右肺動
脈及左下肺動脈干充盈缺損。根據(jù)以上臨床特點, 本例應首
先考慮為能夠引起右心負荷急劇增加的疾病。本例患者為
老年女性, 有胸痛、 呼吸困難, 不能平臥, 心界向左擴大, 胸
部 X線檢查示心影增大, 呈靴形改變, 心電圖示心肌勞損, E F
3 4 % ......
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