肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南_草案_.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
| 第4頁 |
參見附件(198kb)。
通信作者:王辰,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、北京呼吸疾
病研究所,100020
· 診治方案·
肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)
一、前言
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism ,PTE )目前已成
為重要的醫(yī)療保健問題。據(jù)歐美國(guó)家的初步流行病學(xué)資料
顯示 ,其發(fā)病率高 ,病死率亦高 ,臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)
重。我國(guó)目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。過去曾將肺血栓
栓塞癥視為少見疾病 ,但據(jù)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)和依臨
床經(jīng)驗(yàn)估計(jì) ,在我國(guó)肺血栓栓塞癥絕非少見病 ,而且近年來
其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢(shì)。為促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺血栓栓
塞癥的規(guī)范診斷與治療 ,提高我國(guó)對(duì)肺血栓栓塞癥的醫(yī)療水
平 ,我們?cè)诔浞謪⒖紘?guó)外診治經(jīng)驗(yàn)與研究成果的基礎(chǔ)上 ,結(jié)
合國(guó)內(nèi)情況 ,制訂本指南(草案) 。
二、名詞與定義
肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)
脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 ,包括
肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞 ,空氣栓塞等。
PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分
支所致疾病 ,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理
生理特征。
PTE為 PE的最常見類型 ,占 PE中的絕大多數(shù) ,通常所
稱 PE即指 PTE。
肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后 ,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或
中斷而發(fā)生壞死 ,稱為肺梗死(pulmonary infarction ,PI ) 。
引起 PTE 的血栓主要來源于深靜脈血栓形成 ( deep
venous thrombosis ,DVT ) 。PTE常為DVT的并發(fā)癥。
PTE與 DVT 共屬于靜脈血栓栓塞癥 ( venous throm2
boembolism ,VTE) ,為VTE的二種類別。
三、危險(xiǎn)因素
PTE的危險(xiǎn)因素同VTE ,包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤
滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生VTE
的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由
遺傳變異引起 ,包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白 S缺乏和
抗凝血酶缺乏等(表1) ,常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床
表現(xiàn)。如 40 歲以下的年輕患者無明顯誘因或反復(fù)發(fā)生
VTE ,或呈家族遺傳傾向 ,應(yīng)注意做相關(guān)遺傳學(xué)檢查。繼發(fā)
性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生 VTE的多種病理生理異
常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述
危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在 ,也可同時(shí)存在 ,協(xié)同作用。年齡可
作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 ,隨著年齡的增長(zhǎng) ,VTE的發(fā)病率逐漸
增高(表2) 。
表1 VTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素3
抗凝血酶缺乏
先天性異常纖維蛋白原血癥
血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常
高同型半胱氨酸血癥
抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)
纖溶酶原激活物抑制因子過量
凝血酶原20210A基因變異
Ⅻ因子缺乏
Ⅴ因子Leiden突變(活性蛋白 C抵抗)
纖溶酶原不良血癥
蛋白 S缺乏
蛋白 C缺乏
注:
3
括號(hào)內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VIE的百分率(下同)
臨床上對(duì)于存在危險(xiǎn)因素、特別是同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因
素的病例 ,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別 DVT和 PTE的意識(shí)。對(duì)
VTE患者 ,應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險(xiǎn)因素 ,如惡性
腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險(xiǎn)因素 ,臨床上仍有相當(dāng)比例的病例不能明確危險(xiǎn)因素。
四、病理與病理生理
引起 PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑
路或右心腔 ,其中大部分來源于下肢深靜脈 ,特別是從 靜
脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占 50 %～90 %) 。
來源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢(shì)。頸內(nèi)和鎖骨
下靜脈內(nèi)插入和留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈
徑路的血栓亦較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較
小。血栓栓塞既可以是單一部位的 ,又可以是多部位的。病
理檢查發(fā)現(xiàn) ,多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)
為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生肺血栓栓塞后有可
能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成 ,參與發(fā)病過程。
栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后 ,通過機(jī)械阻塞
作用 ,加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮 ,導(dǎo)致
肺循環(huán)阻力增加 ,肺動(dòng)脈高壓;右室后負(fù)荷增高 ,右室壁張力
增高 ,右室擴(kuò)大 ,可引起右心功能不全;右心擴(kuò)大致室間隔左
移 ,使左室功能受損 ,導(dǎo)致心輸出量下降 ,進(jìn)而可引起體循環(huán)
低血壓或休克;主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高 ,使冠狀動(dòng)脈
灌注壓下降 ,心肌血流減少 ,特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于
低灌注狀態(tài)。
· 952 · 中華結(jié)核和呼吸雜志2001年5月第24卷第5期 Chin J Tuberc Respir Dis , May 2001 , Vol 24 , No. 5表2 VTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素
創(chuàng)傷/骨折 血小板異常
髖部骨折(50 %～75 %) 克羅恩病(Crohn′ s disease)
脊髓損傷(50 %～100 %) 充血性心力衰竭( > 12 %)
外科手術(shù)后 急性心肌梗死(5 %～35 %)
疝修補(bǔ)術(shù)(5 %) 惡性腫瘤
腹部大手術(shù)(15 %～30 %) 腫瘤靜脈內(nèi)化療
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(3 %～9 %) 肥胖
腦卒中(30 %～60 %) 因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床
腎病綜合征 長(zhǎng)途航空或乘車旅行
中心靜脈插管 口服避孕藥
慢性靜脈功能不全 真性紅細(xì)胞增多癥
吸煙 巨球蛋白血癥
妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體
血液粘滯度增高 高齡
栓塞部位肺血流減少 ,肺泡死腔量增大;肺內(nèi)血流重新
分布 ,通氣血流比例失調(diào);右房壓升高可引起未閉合的卵圓
孔開放 ,產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流;神經(jīng)體液因素引起支氣管痙
攣;栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少;毛細(xì)血管通透性
增高 ,間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血;肺泡萎陷 ,呼吸面積減
小;肺順應(yīng)性下降 ,肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張;如累及胸膜
可出現(xiàn)胸腔積液;以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全 ,出現(xiàn)低氧血
癥和代償性過度通氣(低碳酸血癥)或相對(duì)性低肺泡通氣。
由于肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體
三重氧供 ,故肺動(dòng)脈阻塞時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心
肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供 ,則可能導(dǎo)致肺
梗死。
栓塞所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合和相
互作用。栓子的大小和數(shù)量、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)
間、是否同時(shí)存在其它心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶
解的快慢對(duì)發(fā)病過程有重要影響。
五、臨床征象
11癥狀:PTE的臨床癥狀多種多樣 ,不同病例常有不同
的癥狀組合 ,但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程
度亦有很大差別 ,可以從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,甚或
發(fā)生猝死。以下根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì) PTE癥狀學(xué)的描述性研究 ,列
出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率。(1) 呼吸困難及氣促
(80 %～90 %) :是最常見的癥狀 ,尤以活動(dòng)后明顯; (2) 胸痛:
包括胸膜炎性胸痛 (40 %～70 %) 或心絞痛樣疼痛 (4 %～
12 %) ; (3) 暈厥(11 %～20 %) :可為 PTE的惟一或首發(fā)癥狀;
(4) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55 %) ; (5) 咯血 (11 %～
30 %) :常為小量咯血 ,大咯血少見; (6) 咳嗽(20 %～37 %) ;
(7) 心悸(10 %～18 %) ......
病研究所,100020
· 診治方案·
肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)
一、前言
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism ,PTE )目前已成
為重要的醫(yī)療保健問題。據(jù)歐美國(guó)家的初步流行病學(xué)資料
顯示 ,其發(fā)病率高 ,病死率亦高 ,臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)
重。我國(guó)目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。過去曾將肺血栓
栓塞癥視為少見疾病 ,但據(jù)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)和依臨
床經(jīng)驗(yàn)估計(jì) ,在我國(guó)肺血栓栓塞癥絕非少見病 ,而且近年來
其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢(shì)。為促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺血栓栓
塞癥的規(guī)范診斷與治療 ,提高我國(guó)對(duì)肺血栓栓塞癥的醫(yī)療水
平 ,我們?cè)诔浞謪⒖紘?guó)外診治經(jīng)驗(yàn)與研究成果的基礎(chǔ)上 ,結(jié)
合國(guó)內(nèi)情況 ,制訂本指南(草案) 。
二、名詞與定義
肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)
脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 ,包括
肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞 ,空氣栓塞等。
PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分
支所致疾病 ,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理
生理特征。
PTE為 PE的最常見類型 ,占 PE中的絕大多數(shù) ,通常所
稱 PE即指 PTE。
肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后 ,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或
中斷而發(fā)生壞死 ,稱為肺梗死(pulmonary infarction ,PI ) 。
引起 PTE 的血栓主要來源于深靜脈血栓形成 ( deep
venous thrombosis ,DVT ) 。PTE常為DVT的并發(fā)癥。
PTE與 DVT 共屬于靜脈血栓栓塞癥 ( venous throm2
boembolism ,VTE) ,為VTE的二種類別。
三、危險(xiǎn)因素
PTE的危險(xiǎn)因素同VTE ,包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤
滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生VTE
的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由
遺傳變異引起 ,包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白 S缺乏和
抗凝血酶缺乏等(表1) ,常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床
表現(xiàn)。如 40 歲以下的年輕患者無明顯誘因或反復(fù)發(fā)生
VTE ,或呈家族遺傳傾向 ,應(yīng)注意做相關(guān)遺傳學(xué)檢查。繼發(fā)
性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生 VTE的多種病理生理異
常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述
危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在 ,也可同時(shí)存在 ,協(xié)同作用。年齡可
作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 ,隨著年齡的增長(zhǎng) ,VTE的發(fā)病率逐漸
增高(表2) 。
表1 VTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素3
抗凝血酶缺乏
先天性異常纖維蛋白原血癥
血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常
高同型半胱氨酸血癥
抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)
纖溶酶原激活物抑制因子過量
凝血酶原20210A基因變異
Ⅻ因子缺乏
Ⅴ因子Leiden突變(活性蛋白 C抵抗)
纖溶酶原不良血癥
蛋白 S缺乏
蛋白 C缺乏
注:
3
括號(hào)內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VIE的百分率(下同)
臨床上對(duì)于存在危險(xiǎn)因素、特別是同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因
素的病例 ,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別 DVT和 PTE的意識(shí)。對(duì)
VTE患者 ,應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險(xiǎn)因素 ,如惡性
腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險(xiǎn)因素 ,臨床上仍有相當(dāng)比例的病例不能明確危險(xiǎn)因素。
四、病理與病理生理
引起 PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑
路或右心腔 ,其中大部分來源于下肢深靜脈 ,特別是從 靜
脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占 50 %～90 %) 。
來源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢(shì)。頸內(nèi)和鎖骨
下靜脈內(nèi)插入和留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈
徑路的血栓亦較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較
小。血栓栓塞既可以是單一部位的 ,又可以是多部位的。病
理檢查發(fā)現(xiàn) ,多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)
為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生肺血栓栓塞后有可
能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成 ,參與發(fā)病過程。
栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后 ,通過機(jī)械阻塞
作用 ,加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮 ,導(dǎo)致
肺循環(huán)阻力增加 ,肺動(dòng)脈高壓;右室后負(fù)荷增高 ,右室壁張力
增高 ,右室擴(kuò)大 ,可引起右心功能不全;右心擴(kuò)大致室間隔左
移 ,使左室功能受損 ,導(dǎo)致心輸出量下降 ,進(jìn)而可引起體循環(huán)
低血壓或休克;主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高 ,使冠狀動(dòng)脈
灌注壓下降 ,心肌血流減少 ,特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于
低灌注狀態(tài)。
· 952 · 中華結(jié)核和呼吸雜志2001年5月第24卷第5期 Chin J Tuberc Respir Dis , May 2001 , Vol 24 , No. 5表2 VTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素
創(chuàng)傷/骨折 血小板異常
髖部骨折(50 %～75 %) 克羅恩病(Crohn′ s disease)
脊髓損傷(50 %～100 %) 充血性心力衰竭( > 12 %)
外科手術(shù)后 急性心肌梗死(5 %～35 %)
疝修補(bǔ)術(shù)(5 %) 惡性腫瘤
腹部大手術(shù)(15 %～30 %) 腫瘤靜脈內(nèi)化療
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(3 %～9 %) 肥胖
腦卒中(30 %～60 %) 因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床
腎病綜合征 長(zhǎng)途航空或乘車旅行
中心靜脈插管 口服避孕藥
慢性靜脈功能不全 真性紅細(xì)胞增多癥
吸煙 巨球蛋白血癥
妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體
血液粘滯度增高 高齡
栓塞部位肺血流減少 ,肺泡死腔量增大;肺內(nèi)血流重新
分布 ,通氣血流比例失調(diào);右房壓升高可引起未閉合的卵圓
孔開放 ,產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流;神經(jīng)體液因素引起支氣管痙
攣;栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少;毛細(xì)血管通透性
增高 ,間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血;肺泡萎陷 ,呼吸面積減
小;肺順應(yīng)性下降 ,肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張;如累及胸膜
可出現(xiàn)胸腔積液;以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全 ,出現(xiàn)低氧血
癥和代償性過度通氣(低碳酸血癥)或相對(duì)性低肺泡通氣。
由于肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體
三重氧供 ,故肺動(dòng)脈阻塞時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心
肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供 ,則可能導(dǎo)致肺
梗死。
栓塞所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合和相
互作用。栓子的大小和數(shù)量、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)
間、是否同時(shí)存在其它心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶
解的快慢對(duì)發(fā)病過程有重要影響。
五、臨床征象
11癥狀:PTE的臨床癥狀多種多樣 ,不同病例常有不同
的癥狀組合 ,但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程
度亦有很大差別 ,可以從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,甚或
發(fā)生猝死。以下根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì) PTE癥狀學(xué)的描述性研究 ,列
出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率。(1) 呼吸困難及氣促
(80 %～90 %) :是最常見的癥狀 ,尤以活動(dòng)后明顯; (2) 胸痛:
包括胸膜炎性胸痛 (40 %～70 %) 或心絞痛樣疼痛 (4 %～
12 %) ; (3) 暈厥(11 %～20 %) :可為 PTE的惟一或首發(fā)癥狀;
(4) 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55 %) ; (5) 咯血 (11 %～
30 %) :常為小量咯血 ,大咯血少見; (6) 咳嗽(20 %～37 %) ;
(7) 心悸(10 %～18 %) ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(198KB，6頁)。