實用臨床診療規(guī)范——神經(jīng)系統(tǒng)疾病(三).pdf
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參見附件(373kb)。
在崗培訓(xùn)園地 7 Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I
( 續(xù)上期)
實 用 臨 床 診 療 規(guī) 范
( 二). 腦栓塞
1 概述
腦栓塞指腦血管被隨著血液循
環(huán)的固態(tài) 、液態(tài)或氣態(tài)的栓子栓
塞，致血液中斷而引發(fā)腦梗死，故
又稱栓塞性腦梗死。 腦栓塞的發(fā)生
率比腦出血及動脈硬化性 腦梗死
少，發(fā)生在左側(cè)的較右側(cè)為多，以
心源性栓子為多見。
2 診斷標(biāo)準
2 . 1 國內(nèi)診斷標(biāo)準( 1 9 9 5 年全國第
四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定) ①
多為急驟起病 ；②多數(shù)無前驅(qū)癥
狀 ； ③一般意識清楚或有短暫性意
識障礙 ； ④有頸動脈系統(tǒng)和 ) 椎一
基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征 ； ⑤腰
穿腦脊液一般不含血 ，若有紅細
胞 ，可考慮出血性腦栓塞 ；⑥栓子
的來源可為心源性或非心源性， 也
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ( 三)
可同時伴有其他臟器及皮膚、 黏膜
等栓塞癥狀。
2 . 2 國外診斷標(biāo)準
2. 2. 1 美 國國家神經(jīng)及神 經(jīng) 系關(guān)
聯(lián)病和卒中研究中心標(biāo)準 ①具有
下述 2項以上，急性起病且癥狀持
續(xù) 2 4 h以上者：a.意識障礙；b.
視力及視野的損害； C . 不全或完全
性偏癱 ，或雙癱( 尤其是腦干損傷
時) ；d. 偏身感覺障礙；e .言語障
礙； f . 吞咽障礙 ； g. 共濟失調(diào) ； h.
抽搐( 2 4 h內(nèi)發(fā)生抽搐 1次或 1 次
以上) 。②可能有下述栓子源存在
時： a . 心臟瓣膜病 ； b . 心房纖顫 ；
C .有附壁血栓的心肌梗死 ；d.心
臟手術(shù) ；e .空氣栓塞；f .脂肪栓
塞；g .心臟黏液瘤；h .頸動脈潰
瘍性動脈硬化斑塊 ； i . 細菌性心內(nèi)
膜炎。③腦脊液呈血性或清亮透明
( 可能檢查時) 。④輔助檢查同動脈
硬化性腦梗死，至少有 1 項為陽性
( 即CT顯示出血性梗死；腦血管造
影顯示過度灌注。另外，必須用腦
閃爍 、掃描 ， 除外腦腫瘤) 。
符合上述①～④者 ， 可確定診
斷；符合上述①～③或④者 ，為高
度懷疑。
2 . 2. 2 日本厚生省 “ 腦卒中診斷
標(biāo)準”班 長田崎義昭標(biāo)準 ①局部
神經(jīng)癥狀或特定動脈流域的癥狀突
起，并在數(shù)分鐘內(nèi)完成；②無頭痛
或頭痛輕微 ；③發(fā)病時，多無意識
障礙或輕微 ；④腦脊液透明，有時
為血性( 出血性梗死) ；⑤栓塞的原
因通常來 自心臟疾病( 不整脈、瓣
膜疾病、 心肌梗死等) ； ⑥其他栓塞
( 脾、腎、四肢、肺、腸、腦、網(wǎng)膜
等) 引起者；⑦CT顯示閉塞動脈流
域有低密度區(qū)域 ，呈現(xiàn)正中線偏
位、出血性梗死等改變；③腦血管
造影時 ，可見閉塞的動脈再開通 ，或見血管內(nèi)栓子。
2 . 3 鑒別診斷 ①動脈硬化性腦
梗死：好發(fā)干老年動脈硬化者 ，起
病較緩慢，并較緩慢進展一段時間
后再達高峰，常伴有全身動脈硬化
呼吸性酸中毒常易合并其他酸堿失
調(diào)，因此，必須做血氣分析 ，以及
時對酸堿失調(diào)作出正確的診斷及治
療。
2 . 4 呼吸性堿中毒 由于通氣過
度，使血液二氧化碳過度減少，血
碳酸降低所致。
2. 4. 1 病因 ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、 腦膜炎、 腦腫瘤或外傷時，均可發(fā)生通氣過度；②人工呼吸機
使用不當(dāng)，以致過度通氣；③長時
間劇烈啼哭、過度興奮、癔癥發(fā)作
等；④高熱、敗血癥；⑤水楊酸中
毒時， 水楊酸鹽可直接興奮中樞化
學(xué)感受器而使通氣增強；⑥低氧血
癥、一氧化碳中毒、嚴重貧血、肺
炎、肺水腫、高山病等均可引起通
氣過度。
2、 4. 2 臨床表現(xiàn) 急性期可感胸
悶、氣急，呼吸深快；慢性期呼吸
頻率可正常。其他癥狀與代謝性堿
中毒相似。
2、 4. 3 治療 主要是病因治療。
在二氧化碳排出過多時，可用紙袋
蓋干患兒口鼻上， 使患兒呼出的二
氧化碳部分回吸。呼吸改善后 ，堿
中毒可逐漸恢復(fù)，癥狀改善。對呼
吸性堿中毒延續(xù)幾 日者 ， 必須注意
補鉀 。對有手足搐搦癥者給予鈣
劑。
2 . 5 混合型酸堿失調(diào)
可參照上述單純性酸堿失調(diào)的
診療方法。 ( 未完待續(xù))
維普資訊 http://www.cqvip.com 癥的表現(xiàn)。②腦出血 ：多發(fā)于老年
高血壓患者 ， 起病急， 常伴頭痛、 嘔
吐、 意識障礙； 起病時， 血壓很高。
C T檢查可加以鑒別。③腦蛛網(wǎng)膜
下腔出血 ：常有反復(fù)發(fā)作性頭痛
史， 起病急驟， 呈劇烈頭痛伴嘔吐；
腦膜刺激征陽性及血性腦脊液。 ④
多發(fā)性硬化： 多發(fā)性硬化無肢體或
其他臟器栓塞征，腦梗死有栓塞疾
病可查，起病急驟，皮質(zhì)、髓質(zhì)均
可被侵犯，CT及磁共振可有助于
鑒別 。
3 治療方案
3 . 1 一般治療 同 “ 動脈硬化性
腦梗死” ， 但注意輸液量， 防止心功
能不全。
3 . 2 對因治療 因栓子來源不同
而處理不同。①血栓：抗血栓治療
( 抗凝、抗血小板、溶栓治療參閱
“ 動脈硬化性腦梗死” ) ，同時積極
治療各種心臟病。②氣栓：取頭低
左側(cè)臥位；若為減壓病，可行加壓
或高壓氧治療。③脂肪栓：可緩慢
靜脈注射 2 0%去氧膽酸鈉溶液 5
～
l 0 mL，1 次/] 2 h。有人用5%
乙醇葡萄糖液 l 0 0 m L靜脈滴注，1 次 /d ， 據(jù)稱有效。④其他： 蟲栓
應(yīng)驅(qū)蟲，癌栓可手術(shù)或放療，炎栓
抗感染等。
3. 3 常規(guī)治療 同 “ 動脈硬化性
腦梗死” 。
4 療效評估
同 “ 動脈硬化性腦梗死” 。
5 預(yù)后評估
腦栓塞常因產(chǎn)生栓子的病原不
消除而反復(fù)發(fā)病，2 /3的復(fù)發(fā)均發(fā)
生在第一次發(fā)病后的 1 年之內(nèi)。因
風(fēng)濕性心臟病所致心原性腦栓塞的
充血性梗死區(qū)極易出血，腦栓塞的
病死率、 致殘率均較動脈硬化性腦
梗死高。
Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I 7 在崗培
6 評述
因腦栓塞病人梗死區(qū)極易出
血，溶栓、抗凝須慎重，應(yīng)嚴格掌
握時間限度，并定期檢查出、凝血
時間，血小板聚集率及血纖維蛋白
原，密切觀察生命體征、意識及瞳
孔變化， 及時復(fù)查頭顱CT， 發(fā)現(xiàn)出
血，立即停用溶栓治療 。
腦栓塞病人腦水腫較動脈硬化
性腦梗死重，應(yīng)依病情、病程適當(dāng)
脫水 。
二、腦出血
1 概述
腦出血又稱腦內(nèi)出血 ， 系指腦
血管破裂引起的腦實質(zhì)出血 ， 可分
為自發(fā)性及外傷性兩類，通常臨床
上所稱的腦出血是指原發(fā)性或 自發(fā)
性的腦內(nèi)出血， 又分為高血壓性腦
出血和非高血壓性腦出血兩種。高
血壓性腦出血多發(fā)生于 5 0～6 5歲
的中老年人； 非高血壓性腦出血可
出現(xiàn)于不同年齡 ......
( 續(xù)上期)
實 用 臨 床 診 療 規(guī) 范
( 二). 腦栓塞
1 概述
腦栓塞指腦血管被隨著血液循
環(huán)的固態(tài) 、液態(tài)或氣態(tài)的栓子栓
塞，致血液中斷而引發(fā)腦梗死，故
又稱栓塞性腦梗死。 腦栓塞的發(fā)生
率比腦出血及動脈硬化性 腦梗死
少，發(fā)生在左側(cè)的較右側(cè)為多，以
心源性栓子為多見。
2 診斷標(biāo)準
2 . 1 國內(nèi)診斷標(biāo)準( 1 9 9 5 年全國第
四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定) ①
多為急驟起病 ；②多數(shù)無前驅(qū)癥
狀 ； ③一般意識清楚或有短暫性意
識障礙 ； ④有頸動脈系統(tǒng)和 ) 椎一
基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征 ； ⑤腰
穿腦脊液一般不含血 ，若有紅細
胞 ，可考慮出血性腦栓塞 ；⑥栓子
的來源可為心源性或非心源性， 也
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ( 三)
可同時伴有其他臟器及皮膚、 黏膜
等栓塞癥狀。
2 . 2 國外診斷標(biāo)準
2. 2. 1 美 國國家神經(jīng)及神 經(jīng) 系關(guān)
聯(lián)病和卒中研究中心標(biāo)準 ①具有
下述 2項以上，急性起病且癥狀持
續(xù) 2 4 h以上者：a.意識障礙；b.
視力及視野的損害； C . 不全或完全
性偏癱 ，或雙癱( 尤其是腦干損傷
時) ；d. 偏身感覺障礙；e .言語障
礙； f . 吞咽障礙 ； g. 共濟失調(diào) ； h.
抽搐( 2 4 h內(nèi)發(fā)生抽搐 1次或 1 次
以上) 。②可能有下述栓子源存在
時： a . 心臟瓣膜病 ； b . 心房纖顫 ；
C .有附壁血栓的心肌梗死 ；d.心
臟手術(shù) ；e .空氣栓塞；f .脂肪栓
塞；g .心臟黏液瘤；h .頸動脈潰
瘍性動脈硬化斑塊 ； i . 細菌性心內(nèi)
膜炎。③腦脊液呈血性或清亮透明
( 可能檢查時) 。④輔助檢查同動脈
硬化性腦梗死，至少有 1 項為陽性
( 即CT顯示出血性梗死；腦血管造
影顯示過度灌注。另外，必須用腦
閃爍 、掃描 ， 除外腦腫瘤) 。
符合上述①～④者 ， 可確定診
斷；符合上述①～③或④者 ，為高
度懷疑。
2 . 2. 2 日本厚生省 “ 腦卒中診斷
標(biāo)準”班 長田崎義昭標(biāo)準 ①局部
神經(jīng)癥狀或特定動脈流域的癥狀突
起，并在數(shù)分鐘內(nèi)完成；②無頭痛
或頭痛輕微 ；③發(fā)病時，多無意識
障礙或輕微 ；④腦脊液透明，有時
為血性( 出血性梗死) ；⑤栓塞的原
因通常來 自心臟疾病( 不整脈、瓣
膜疾病、 心肌梗死等) ； ⑥其他栓塞
( 脾、腎、四肢、肺、腸、腦、網(wǎng)膜
等) 引起者；⑦CT顯示閉塞動脈流
域有低密度區(qū)域 ，呈現(xiàn)正中線偏
位、出血性梗死等改變；③腦血管
造影時 ，可見閉塞的動脈再開通 ，或見血管內(nèi)栓子。
2 . 3 鑒別診斷 ①動脈硬化性腦
梗死：好發(fā)干老年動脈硬化者 ，起
病較緩慢，并較緩慢進展一段時間
后再達高峰，常伴有全身動脈硬化
呼吸性酸中毒常易合并其他酸堿失
調(diào)，因此，必須做血氣分析 ，以及
時對酸堿失調(diào)作出正確的診斷及治
療。
2 . 4 呼吸性堿中毒 由于通氣過
度，使血液二氧化碳過度減少，血
碳酸降低所致。
2. 4. 1 病因 ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、 腦膜炎、 腦腫瘤或外傷時，均可發(fā)生通氣過度；②人工呼吸機
使用不當(dāng)，以致過度通氣；③長時
間劇烈啼哭、過度興奮、癔癥發(fā)作
等；④高熱、敗血癥；⑤水楊酸中
毒時， 水楊酸鹽可直接興奮中樞化
學(xué)感受器而使通氣增強；⑥低氧血
癥、一氧化碳中毒、嚴重貧血、肺
炎、肺水腫、高山病等均可引起通
氣過度。
2、 4. 2 臨床表現(xiàn) 急性期可感胸
悶、氣急，呼吸深快；慢性期呼吸
頻率可正常。其他癥狀與代謝性堿
中毒相似。
2、 4. 3 治療 主要是病因治療。
在二氧化碳排出過多時，可用紙袋
蓋干患兒口鼻上， 使患兒呼出的二
氧化碳部分回吸。呼吸改善后 ，堿
中毒可逐漸恢復(fù)，癥狀改善。對呼
吸性堿中毒延續(xù)幾 日者 ， 必須注意
補鉀 。對有手足搐搦癥者給予鈣
劑。
2 . 5 混合型酸堿失調(diào)
可參照上述單純性酸堿失調(diào)的
診療方法。 ( 未完待續(xù))
維普資訊 http://www.cqvip.com 癥的表現(xiàn)。②腦出血 ：多發(fā)于老年
高血壓患者 ， 起病急， 常伴頭痛、 嘔
吐、 意識障礙； 起病時， 血壓很高。
C T檢查可加以鑒別。③腦蛛網(wǎng)膜
下腔出血 ：常有反復(fù)發(fā)作性頭痛
史， 起病急驟， 呈劇烈頭痛伴嘔吐；
腦膜刺激征陽性及血性腦脊液。 ④
多發(fā)性硬化： 多發(fā)性硬化無肢體或
其他臟器栓塞征，腦梗死有栓塞疾
病可查，起病急驟，皮質(zhì)、髓質(zhì)均
可被侵犯，CT及磁共振可有助于
鑒別 。
3 治療方案
3 . 1 一般治療 同 “ 動脈硬化性
腦梗死” ， 但注意輸液量， 防止心功
能不全。
3 . 2 對因治療 因栓子來源不同
而處理不同。①血栓：抗血栓治療
( 抗凝、抗血小板、溶栓治療參閱
“ 動脈硬化性腦梗死” ) ，同時積極
治療各種心臟病。②氣栓：取頭低
左側(cè)臥位；若為減壓病，可行加壓
或高壓氧治療。③脂肪栓：可緩慢
靜脈注射 2 0%去氧膽酸鈉溶液 5
～
l 0 mL，1 次/] 2 h。有人用5%
乙醇葡萄糖液 l 0 0 m L靜脈滴注，1 次 /d ， 據(jù)稱有效。④其他： 蟲栓
應(yīng)驅(qū)蟲，癌栓可手術(shù)或放療，炎栓
抗感染等。
3. 3 常規(guī)治療 同 “ 動脈硬化性
腦梗死” 。
4 療效評估
同 “ 動脈硬化性腦梗死” 。
5 預(yù)后評估
腦栓塞常因產(chǎn)生栓子的病原不
消除而反復(fù)發(fā)病，2 /3的復(fù)發(fā)均發(fā)
生在第一次發(fā)病后的 1 年之內(nèi)。因
風(fēng)濕性心臟病所致心原性腦栓塞的
充血性梗死區(qū)極易出血，腦栓塞的
病死率、 致殘率均較動脈硬化性腦
梗死高。
Z A I G A N G P E I X U N Y U A N D I 7 在崗培
6 評述
因腦栓塞病人梗死區(qū)極易出
血，溶栓、抗凝須慎重，應(yīng)嚴格掌
握時間限度，并定期檢查出、凝血
時間，血小板聚集率及血纖維蛋白
原，密切觀察生命體征、意識及瞳
孔變化， 及時復(fù)查頭顱CT， 發(fā)現(xiàn)出
血，立即停用溶栓治療 。
腦栓塞病人腦水腫較動脈硬化
性腦梗死重，應(yīng)依病情、病程適當(dāng)
脫水 。
二、腦出血
1 概述
腦出血又稱腦內(nèi)出血 ， 系指腦
血管破裂引起的腦實質(zhì)出血 ， 可分
為自發(fā)性及外傷性兩類，通常臨床
上所稱的腦出血是指原發(fā)性或 自發(fā)
性的腦內(nèi)出血， 又分為高血壓性腦
出血和非高血壓性腦出血兩種。高
血壓性腦出血多發(fā)生于 5 0～6 5歲
的中老年人； 非高血壓性腦出血可
出現(xiàn)于不同年齡 ......
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