胺碘酮抗心律失常治療應用指南.pdf
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·指南·
胺碘酮抗心律失常治療應用指南
中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會! 中華醫(yī)學會心血管病學分會
中華心血管病雜志編輯委員會! 中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會! !! ! ! ! ! ! 工作組成員 (按姓氏拼音首字母排序) ： 郭林妮! 黃元鑄! 蔣文平! 李庚山! 陸再英
戚文航! 任自文! 吳寧! 向晉濤! 朱俊
指導審查： 方圻! 高潤霖
通訊作者： 蔣文平! 蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 (江蘇蘇州
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中圖分類號! ’()"*
+
"! ’$,#* )! ! 文獻標識碼! -! ! 文章編號! #%%) . "&$( ("%%,) %& . %,%# . %)! ! 胺碘酮 (/0123/4256 ) 用作抗心律失常藥物已 7% 余年，它在心律失常治療中的地位褒貶不一； 但自上世紀 (% 年代
后， 該藥的地位逐漸被多項臨床試驗所確立， 在美國和歐洲
占抗心律失常藥物處方的 # 8 7， 在拉美占 )%9左右， 已成為
抗心律失常藥物治療中不可缺少的成員。
我國自上世紀:% 年代初應用胺碘酮以來， 積累了豐富
的經(jīng)驗， 但臨床用藥方法還有不規(guī)范之處。故此制訂本指
南， 以供臨床應用參考。!" 胺碘酮的藥理作用
胺碘酮是多通道阻斷劑， 可表現(xiàn)出! ; "類所有抗心
律失常藥物的電生理作用。包括： #輕度阻斷鈉通道， 作用
于通道失活態(tài)， 特點是心率快時阻斷作用強， 但沒有!類抗
心律失常藥物所特有的促心律失常作用。$阻斷鉀通道， 胺
碘酮可同時抑制慢、 快成分的延遲整流鉀電流 (<=>、 <=4) ， 特
別是開放狀態(tài)的 <=>。一般的鉀通道阻斷劑多作用于 <=4
， <=4
是心動過緩時的主要復極電流， 因此該通道的阻斷劑表現(xiàn)出
逆使用依賴 (46?64>6 @>6 36A65365B6) 特性， 即在心率減慢時
作用加強， 易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 (C3D) 。但在心
動過速時， <=>復極電流加大， 此時胺碘酮作用較強， 表現(xiàn)為使
用依賴性， 即在快速心率時胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺
碘酮延長動作電位時程 (-DE) ， 但基本不誘發(fā) C3D。這是因
為胺碘酮雖可延長心房和心室的 -DE， 但不誘發(fā)后除極電
位。此外， 胺碘酮還可阻斷超快激活的延遲整流鉀電流
(<=@4) 和內(nèi)向整流鉀電流 (<=#) 。%阻斷 F 型鈣通道， 抑制早
期后除極 (G-E) 和延遲后除極 (E-E) 。&非競爭性阻斷 ’
受體和 ( 受體， 擴張冠狀動脈、 增加血流量， 減少心肌耗氧，擴張外周動脈、 降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低
血壓， 對心排量無明顯影響。胺碘酮有類似 (H阻斷劑的抗
心律失常作用， 但作用較弱， 因此可與 (H阻斷劑合用。
胺碘酮藥代動力學的最大特點是吸收慢， 半衰期長， 且
個體差異大。其生物利用度約為 7%9 ; $%9， 血藥濃度和
劑量呈線性相關。胺碘酮具有高度脂溶性， 廣泛分布于肝
臟、 肺、 脂肪、 皮膚及其他組織， 主要通過肝臟代謝， 幾乎不經(jīng)
腎臟清除， 可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘
酮口服起效及清除均慢， 其口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注
射顯示!類、 )類、 "類的藥理作用較快， *類藥理起效時間
較長。胺碘酮清除半衰期長， 長期口服治療后清除半衰期可
長達&% 余天。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快， 此并
非代表其清除半衰期短， 而是由于胺碘酮從血漿再分布于組
織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長。
胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交
界區(qū)的自律性， 減慢心房、 房室結(jié)和房室旁路傳導， 延長心房
肌、 心室肌的 -DE 和有效不應期， 延長旁道前向和逆向有效
不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用， 可抗心房顫動
(簡稱房顫) 和心室顫動 (簡稱室顫) ， 可治療房性心動過速
(簡稱房速) 和室性心動過速 (簡稱室速) ， 也可治療房室結(jié)
折返性心動過速和房室折返性心動過速等。
#" 胺碘酮在房顫中的應用
房顫是最常見的心律失常， 而且患病率隨著年齡增長。
&% 歲以上多發(fā)生于器質(zhì)性心血管病。房顫雖不即刻導致生
命危險， 但多造成不適及血流動力學障礙， 尤其伴有明顯器
質(zhì)性心臟病時可能使心臟功能惡化， 出現(xiàn)低血壓、 休克或心
力衰竭 (簡稱心衰) 加重。房顫分為陣發(fā)性、 持續(xù)性及永久
性。發(fā)作過程中不論有無癥狀， 其對患者的不利是相似的。
房顫的藥物處理策略為： #將房顫轉(zhuǎn)復并維持竇性節(jié)律
(簡稱竇律) ； $對不能恢復竇律者則控制心室率。近年來
非藥物或起搏治療房顫取得成績， 但藥物仍是多數(shù)房顫患者
的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥物對房顫都能起
到不同程度的作用， 但其中以*類的胺碘酮循證醫(yī)學的資料
最豐富。與其他藥物或安慰劑對比， 胺碘酮對房顫的療效較
好， 促心律失常反應少， 適用于各種臨床情況。多中心臨床
試驗證明， 在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障礙
時， 其他抗心律失常藥屬于禁忌， 胺碘酮并不增加重癥心血
管病的死亡率， 也未促使心功能惡化， 使之成為重癥情況合
并房顫時的首選藥物。
#* !" 胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫
· ! $ % · " 中國心臟起搏與心電生理雜志#$$% 年第!& 卷第’ 期"
萬方數(shù)據(jù)臨床轉(zhuǎn)復之前要充分估計復律的必要性、 成功率、 復發(fā)
的可能性以及可能出現(xiàn)的危險。當房顫導致急性心衰、 低血
壓、 心絞痛惡化、 或心室率難以控制， 尤其是房顫經(jīng)房室旁道
前傳引起的快速心室率時， 應立即施行復律。雖然目前主要
采用同步直流電復律， 但藥物轉(zhuǎn)復仍是經(jīng)常使用的方法。
胺碘酮轉(zhuǎn)復竇律的效果和安全性已被眾多試驗證實， 國
內(nèi)也較廣泛應用。有較多的因素影響或決定房顫復律成功
與否， 其中關鍵之一是房顫的病程。短于 !" # 的短時程房
顫中， 約有$ % & 可自行復律。超過!" # 的房顫， 自行復律的
機會減少， 藥物轉(zhuǎn)復成功率也有所降低。不論病程長短， 胺
碘酮轉(zhuǎn)復率均高于其他抗心律失常藥物或?qū)φ战M�！� 天上
下是劃分陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的界限。())( 年歐美制定關
于房顫的治療指南中， 將治療房顫的常用藥物分為兩類， 即：
已證實有效的藥物和療效較差或未完全了解的藥物， 按房顫
發(fā)病時程， 藥物轉(zhuǎn)復的推薦類別和證據(jù)水平列于表$， ([$]。
表!" 房顫發(fā)作在’ 天以內(nèi) (包括’ 天) 的轉(zhuǎn)復藥物
* * 藥物分類 給藥途徑 推薦類別 證據(jù)水平
已證實有效藥* * *
* 多非利特 口服 ! +
* 氟卡尼 口服或靜脈 ! +
* 依布利特 靜脈 ! +
* 普羅帕酮 口服或靜脈 ! +
* 胺碘酮 口服或靜脈 ", +
* 奎尼丁 口服 "- .
療效較差或未完全了解藥
* 普魯卡因胺 靜脈 "- /
* 地高辛 口服或靜脈 # +
* 索他洛爾 口服或靜脈 # +
注： 推薦類別： !類： 證據(jù)和 (或) 共識認為該處理對患者有效； "類：
對該處理的效益在證據(jù)或認識上存在分歧， ", 類： 證據(jù)或認識
傾向于該處理有效， "- 類： 對該處理的效益缺少證據(jù)； #類： 證
據(jù)和 (或) 共識認為該處理對患者無效 ......
·指南·
胺碘酮抗心律失常治療應用指南
中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會! 中華醫(yī)學會心血管病學分會
中華心血管病雜志編輯委員會! 中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會! !! ! ! ! ! ! 工作組成員 (按姓氏拼音首字母排序) ： 郭林妮! 黃元鑄! 蔣文平! 李庚山! 陸再英
戚文航! 任自文! 吳寧! 向晉濤! 朱俊
指導審查： 方圻! 高潤霖
通訊作者： 蔣文平! 蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 (江蘇蘇州
"#$%%&)
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"! ’$,#* )! ! 文獻標識碼! -! ! 文章編號! #%%) . "&$( ("%%,) %& . %,%# . %)! ! 胺碘酮 (/0123/4256 ) 用作抗心律失常藥物已 7% 余年，它在心律失常治療中的地位褒貶不一； 但自上世紀 (% 年代
后， 該藥的地位逐漸被多項臨床試驗所確立， 在美國和歐洲
占抗心律失常藥物處方的 # 8 7， 在拉美占 )%9左右， 已成為
抗心律失常藥物治療中不可缺少的成員。
我國自上世紀:% 年代初應用胺碘酮以來， 積累了豐富
的經(jīng)驗， 但臨床用藥方法還有不規(guī)范之處。故此制訂本指
南， 以供臨床應用參考。!" 胺碘酮的藥理作用
胺碘酮是多通道阻斷劑， 可表現(xiàn)出! ; "類所有抗心
律失常藥物的電生理作用。包括： #輕度阻斷鈉通道， 作用
于通道失活態(tài)， 特點是心率快時阻斷作用強， 但沒有!類抗
心律失常藥物所特有的促心律失常作用。$阻斷鉀通道， 胺
碘酮可同時抑制慢、 快成分的延遲整流鉀電流 (<=>、 <=4) ， 特
別是開放狀態(tài)的 <=>。一般的鉀通道阻斷劑多作用于 <=4
， <=4
是心動過緩時的主要復極電流， 因此該通道的阻斷劑表現(xiàn)出
逆使用依賴 (46?64>6 @>6 36A65365B6) 特性， 即在心率減慢時
作用加強， 易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 (C3D) 。但在心
動過速時， <=>復極電流加大， 此時胺碘酮作用較強， 表現(xiàn)為使
用依賴性， 即在快速心率時胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺
碘酮延長動作電位時程 (-DE) ， 但基本不誘發(fā) C3D。這是因
為胺碘酮雖可延長心房和心室的 -DE， 但不誘發(fā)后除極電
位。此外， 胺碘酮還可阻斷超快激活的延遲整流鉀電流
(<=@4) 和內(nèi)向整流鉀電流 (<=#) 。%阻斷 F 型鈣通道， 抑制早
期后除極 (G-E) 和延遲后除極 (E-E) 。&非競爭性阻斷 ’
受體和 ( 受體， 擴張冠狀動脈、 增加血流量， 減少心肌耗氧，擴張外周動脈、 降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低
血壓， 對心排量無明顯影響。胺碘酮有類似 (H阻斷劑的抗
心律失常作用， 但作用較弱， 因此可與 (H阻斷劑合用。
胺碘酮藥代動力學的最大特點是吸收慢， 半衰期長， 且
個體差異大。其生物利用度約為 7%9 ; $%9， 血藥濃度和
劑量呈線性相關。胺碘酮具有高度脂溶性， 廣泛分布于肝
臟、 肺、 脂肪、 皮膚及其他組織， 主要通過肝臟代謝， 幾乎不經(jīng)
腎臟清除， 可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘
酮口服起效及清除均慢， 其口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注
射顯示!類、 )類、 "類的藥理作用較快， *類藥理起效時間
較長。胺碘酮清除半衰期長， 長期口服治療后清除半衰期可
長達&% 余天。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快， 此并
非代表其清除半衰期短， 而是由于胺碘酮從血漿再分布于組
織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長。
胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交
界區(qū)的自律性， 減慢心房、 房室結(jié)和房室旁路傳導， 延長心房
肌、 心室肌的 -DE 和有效不應期， 延長旁道前向和逆向有效
不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用， 可抗心房顫動
(簡稱房顫) 和心室顫動 (簡稱室顫) ， 可治療房性心動過速
(簡稱房速) 和室性心動過速 (簡稱室速) ， 也可治療房室結(jié)
折返性心動過速和房室折返性心動過速等。
#" 胺碘酮在房顫中的應用
房顫是最常見的心律失常， 而且患病率隨著年齡增長。
&% 歲以上多發(fā)生于器質(zhì)性心血管病。房顫雖不即刻導致生
命危險， 但多造成不適及血流動力學障礙， 尤其伴有明顯器
質(zhì)性心臟病時可能使心臟功能惡化， 出現(xiàn)低血壓、 休克或心
力衰竭 (簡稱心衰) 加重。房顫分為陣發(fā)性、 持續(xù)性及永久
性。發(fā)作過程中不論有無癥狀， 其對患者的不利是相似的。
房顫的藥物處理策略為： #將房顫轉(zhuǎn)復并維持竇性節(jié)律
(簡稱竇律) ； $對不能恢復竇律者則控制心室率。近年來
非藥物或起搏治療房顫取得成績， 但藥物仍是多數(shù)房顫患者
的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥物對房顫都能起
到不同程度的作用， 但其中以*類的胺碘酮循證醫(yī)學的資料
最豐富。與其他藥物或安慰劑對比， 胺碘酮對房顫的療效較
好， 促心律失常反應少， 適用于各種臨床情況。多中心臨床
試驗證明， 在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障礙
時， 其他抗心律失常藥屬于禁忌， 胺碘酮并不增加重癥心血
管病的死亡率， 也未促使心功能惡化， 使之成為重癥情況合
并房顫時的首選藥物。
#* !" 胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫
· ! $ % · " 中國心臟起搏與心電生理雜志#$$% 年第!& 卷第’ 期"
萬方數(shù)據(jù)臨床轉(zhuǎn)復之前要充分估計復律的必要性、 成功率、 復發(fā)
的可能性以及可能出現(xiàn)的危險。當房顫導致急性心衰、 低血
壓、 心絞痛惡化、 或心室率難以控制， 尤其是房顫經(jīng)房室旁道
前傳引起的快速心室率時， 應立即施行復律。雖然目前主要
采用同步直流電復律， 但藥物轉(zhuǎn)復仍是經(jīng)常使用的方法。
胺碘酮轉(zhuǎn)復竇律的效果和安全性已被眾多試驗證實， 國
內(nèi)也較廣泛應用。有較多的因素影響或決定房顫復律成功
與否， 其中關鍵之一是房顫的病程。短于 !" # 的短時程房
顫中， 約有$ % & 可自行復律。超過!" # 的房顫， 自行復律的
機會減少， 藥物轉(zhuǎn)復成功率也有所降低。不論病程長短， 胺
碘酮轉(zhuǎn)復率均高于其他抗心律失常藥物或?qū)φ战M�！� 天上
下是劃分陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的界限。())( 年歐美制定關
于房顫的治療指南中， 將治療房顫的常用藥物分為兩類， 即：
已證實有效的藥物和療效較差或未完全了解的藥物， 按房顫
發(fā)病時程， 藥物轉(zhuǎn)復的推薦類別和證據(jù)水平列于表$， ([$]。
表!" 房顫發(fā)作在’ 天以內(nèi) (包括’ 天) 的轉(zhuǎn)復藥物
* * 藥物分類 給藥途徑 推薦類別 證據(jù)水平
已證實有效藥* * *
* 多非利特 口服 ! +
* 氟卡尼 口服或靜脈 ! +
* 依布利特 靜脈 ! +
* 普羅帕酮 口服或靜脈 ! +
* 胺碘酮 口服或靜脈 ", +
* 奎尼丁 口服 "- .
療效較差或未完全了解藥
* 普魯卡因胺 靜脈 "- /
* 地高辛 口服或靜脈 # +
* 索他洛爾 口服或靜脈 # +
注： 推薦類別： !類： 證據(jù)和 (或) 共識認為該處理對患者有效； "類：
對該處理的效益在證據(jù)或認識上存在分歧， ", 類： 證據(jù)或認識
傾向于該處理有效， "- 類： 對該處理的效益缺少證據(jù)； #類： 證
據(jù)和 (或) 共識認為該處理對患者無效 ......
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