肺血栓栓塞癥的抗凝藥物治療.pdf
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參見附件(166kb)。
4 溶栓藥物及溶栓方法
411 溶栓藥物
第 1代溶栓藥物有鏈激酶和尿激酶 , 它們都是外源性
纖維蛋白溶酶原激活劑 , 其特點是溶栓作用較強 , 但缺乏
纖維蛋白特異性 , 由于無選擇地降解纖維蛋白和纖維蛋白
原 , 可造成嚴重的出血。鏈激酶具有抗原性 , 至少 6個月
內不能重復使用 , 因其可引起嚴重的過敏反應 , 新開發(fā)的
重組鏈激酶已上市 , 不良反應較鏈激酶小。而尿激酶與鏈
激酶不同 , 其無抗原性 , 直接將纖維蛋白溶酶原轉變成纖
維蛋白溶酶而發(fā)揮溶栓作用 , 國產(chǎn)制劑價格相對低廉。第
2代有重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 , 為高度選擇性
的溶栓藥物 , 其優(yōu)點是具有纖維蛋白特異性 , 亦無抗原性 ,但價格相對昂貴。
412 溶栓方案
美國食品和藥物管理局批準的肺血栓栓塞癥的溶栓方
案是: ① 鏈激酶負荷量 25萬單位 , 30 min靜脈注射后 , 繼
以 10萬單位 /小時 , 持續(xù) 24 h靜脈滴注; ②重組組織型纖
維蛋白溶酶原激活劑 100 mg, 2 h內 1次靜脈滴注。目前 ,我國常用的肺血栓栓塞癥溶栓方案: 尿激酶 20 000 U /kg,2 h內靜脈滴注后 , 序貫抗凝治療; 重組組織型纖維蛋白溶
酶原激活劑 50～100 mg, 2 h內靜脈滴注后 , 序貫抗凝治
療。
413 常用溶栓方法的臨床評價
41311 沖擊療法 1994年有學者隨機雙盲比較了 3個國家
28家醫(yī)院用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 100 mg/2 h
與負荷量重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 016 mg/kg (最
大劑量 50 mg)的治療效果與安全性 , 結果同位素肺灌注顯
像和肺動脈造影結果顯示 , 前者的療效好 , 出血并發(fā)癥少。
41312 2小時靜脈滴注法 1992年有學者隨機比較了重組
組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 100 mg/2 h與尿激酶負荷
100萬單位 /10分鐘 , 繼以 300萬單位 /2小時靜脈滴注的
療效和安全性 , 結果顯示 , 兩藥療效相似; 1997年有學者
隨機比較了重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 100 mg/2 h
與鏈激酶 150萬單位 /2小時方案的療效和安全性 , 發(fā)現(xiàn)兩
藥均能迅速改善患者的心排血量、肺動脈平均壓和肺血管
阻力 , 2 h血流動力學的改善也無差別。2 h靜脈滴注法不
僅可使血液維持有效的藥物峰濃度 , 且能足量活化纖維蛋
白溶酶 , 使其充分作用于血栓內外 , 而最大限度地減少藥
物與機體抗凝系統(tǒng)的交叉反應時間 , 減少出血不良反應 ,且省時、省力。
41313 不同給藥途徑的臨床評價 2000年召開的第 6次全
美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗血栓形成療法共識會 , 對于靜脈血栓
栓塞性疾病 , 推薦抗血栓形成療法所用的血栓溶解藥物均
經(jīng)外周靜脈給予。盡管有報道指出經(jīng)肺動脈導管局部給藥
用量少、療效高 , 但更多資料的結果顯示 , 通過外周靜脈
給藥與通過肺動脈導管給藥 , 治療效果無明顯差異。Ver2
straete等比較 34例肺血栓栓塞癥患者經(jīng)外周靜脈與肺動脈
內給予重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑的治療效果 , 未
發(fā)現(xiàn)肺動脈內給藥比外周靜脈給藥優(yōu)越 , 兩種途徑的溶栓
速度、出血情況及全身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情
況下 , 如行肺動脈介入治療 , 或者有相對禁忌證或潛在出
血的患者 , 可予肺動脈給藥 , 較小劑量即可達到與全身大
劑量給藥相等的效果 , 出血危險性也相對較少 , 但需做導
管檢查 , 同時會增加穿刺部位的出血機會。
5 溶栓后的抗凝治療
溶栓藥物可以溶解深靜脈和肺循環(huán)中的血凝塊 , 但不
能防止新的血栓再次堆積 , 為避免再栓塞 , 溶栓后的抗凝
治療至關重要 , 溶栓完成后 , 應監(jiān)測活化部分凝血活酶時
間與凝血指標 , 當活化部分凝血活酶時間回落至正常對照
值的 115～215倍時 , 應靜脈滴注肝素鈉或皮下注射低分子
肝素鈉。如活化部分凝血活酶時間大于對照值的 215倍 ,應每 2～4 h監(jiān)測活化部分凝血活酶時間 , 等其降至安全治
療范圍內再使用肝素鈉。通常肝素鈉的劑量為 1 000 U /h、低分子肝素鈉為 5 000 U, 每 12 h 1次共 7日 , 停用肝素鈉
或低分子肝素鈉前 3日 , 開始聯(lián)用華法林 215 mg/d, 維持
國際標準化比率達 2～3。華法林抗凝治療取得滿意療效的
療程尚未確定 , 根據(jù)患者病情決定 , 療程從 6個月到終生
不等。
6 溶栓療法的并發(fā)癥
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血 , 常見于穿刺部位或
胃腸道、牙齦、腹膜后或顱內出血 , 各家報道不一 , 發(fā)生
率平均 5%～7% , 致死性出血約 1%。溶栓治療的其它并
發(fā)癥還有發(fā)熱、過敏反應 , 低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。
溶栓治療期間需密切觀察患者神志、表情、呼吸困難、紫紺的變化以及呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度的變
化 , 溶栓后 1～2 h患者呼吸困難、胸悶等癥狀開始緩解 ,血氣 , 中 pH下降 , PaO2升高 , PaCO2下降表示溶栓有效。
有報道顯示 , 動脈血氣的變化既對肺血栓栓塞癥的早期診
斷有較大的臨床價值 , 又是判斷溶栓治療效果的較敏感的
指標。在觀察臨床療效的同時還應觀察其不良反應 , 如皮
膚、針刺部位、鼻、牙齦有無出血及有無過敏反應發(fā)生 ,及時發(fā)現(xiàn)并作出相應處理。
(收稿日期: 2006 - 05 - 28)
肺血栓栓塞癥的抗凝藥物治療
山東大學齊魯醫(yī)院呼吸科 (250012) 吳大瑋 耿治英
1 引 言
抗凝治療是肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成的基本治
療方法 , 可以有效地防止血栓再形成和復發(fā) , 同時利用機
體自身纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血栓 ......
411 溶栓藥物
第 1代溶栓藥物有鏈激酶和尿激酶 , 它們都是外源性
纖維蛋白溶酶原激活劑 , 其特點是溶栓作用較強 , 但缺乏
纖維蛋白特異性 , 由于無選擇地降解纖維蛋白和纖維蛋白
原 , 可造成嚴重的出血。鏈激酶具有抗原性 , 至少 6個月
內不能重復使用 , 因其可引起嚴重的過敏反應 , 新開發(fā)的
重組鏈激酶已上市 , 不良反應較鏈激酶小。而尿激酶與鏈
激酶不同 , 其無抗原性 , 直接將纖維蛋白溶酶原轉變成纖
維蛋白溶酶而發(fā)揮溶栓作用 , 國產(chǎn)制劑價格相對低廉。第
2代有重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 , 為高度選擇性
的溶栓藥物 , 其優(yōu)點是具有纖維蛋白特異性 , 亦無抗原性 ,但價格相對昂貴。
412 溶栓方案
美國食品和藥物管理局批準的肺血栓栓塞癥的溶栓方
案是: ① 鏈激酶負荷量 25萬單位 , 30 min靜脈注射后 , 繼
以 10萬單位 /小時 , 持續(xù) 24 h靜脈滴注; ②重組組織型纖
維蛋白溶酶原激活劑 100 mg, 2 h內 1次靜脈滴注。目前 ,我國常用的肺血栓栓塞癥溶栓方案: 尿激酶 20 000 U /kg,2 h內靜脈滴注后 , 序貫抗凝治療; 重組組織型纖維蛋白溶
酶原激活劑 50～100 mg, 2 h內靜脈滴注后 , 序貫抗凝治
療。
413 常用溶栓方法的臨床評價
41311 沖擊療法 1994年有學者隨機雙盲比較了 3個國家
28家醫(yī)院用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 100 mg/2 h
與負荷量重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 016 mg/kg (最
大劑量 50 mg)的治療效果與安全性 , 結果同位素肺灌注顯
像和肺動脈造影結果顯示 , 前者的療效好 , 出血并發(fā)癥少。
41312 2小時靜脈滴注法 1992年有學者隨機比較了重組
組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 100 mg/2 h與尿激酶負荷
100萬單位 /10分鐘 , 繼以 300萬單位 /2小時靜脈滴注的
療效和安全性 , 結果顯示 , 兩藥療效相似; 1997年有學者
隨機比較了重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 100 mg/2 h
與鏈激酶 150萬單位 /2小時方案的療效和安全性 , 發(fā)現(xiàn)兩
藥均能迅速改善患者的心排血量、肺動脈平均壓和肺血管
阻力 , 2 h血流動力學的改善也無差別。2 h靜脈滴注法不
僅可使血液維持有效的藥物峰濃度 , 且能足量活化纖維蛋
白溶酶 , 使其充分作用于血栓內外 , 而最大限度地減少藥
物與機體抗凝系統(tǒng)的交叉反應時間 , 減少出血不良反應 ,且省時、省力。
41313 不同給藥途徑的臨床評價 2000年召開的第 6次全
美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗血栓形成療法共識會 , 對于靜脈血栓
栓塞性疾病 , 推薦抗血栓形成療法所用的血栓溶解藥物均
經(jīng)外周靜脈給予。盡管有報道指出經(jīng)肺動脈導管局部給藥
用量少、療效高 , 但更多資料的結果顯示 , 通過外周靜脈
給藥與通過肺動脈導管給藥 , 治療效果無明顯差異。Ver2
straete等比較 34例肺血栓栓塞癥患者經(jīng)外周靜脈與肺動脈
內給予重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑的治療效果 , 未
發(fā)現(xiàn)肺動脈內給藥比外周靜脈給藥優(yōu)越 , 兩種途徑的溶栓
速度、出血情況及全身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情
況下 , 如行肺動脈介入治療 , 或者有相對禁忌證或潛在出
血的患者 , 可予肺動脈給藥 , 較小劑量即可達到與全身大
劑量給藥相等的效果 , 出血危險性也相對較少 , 但需做導
管檢查 , 同時會增加穿刺部位的出血機會。
5 溶栓后的抗凝治療
溶栓藥物可以溶解深靜脈和肺循環(huán)中的血凝塊 , 但不
能防止新的血栓再次堆積 , 為避免再栓塞 , 溶栓后的抗凝
治療至關重要 , 溶栓完成后 , 應監(jiān)測活化部分凝血活酶時
間與凝血指標 , 當活化部分凝血活酶時間回落至正常對照
值的 115～215倍時 , 應靜脈滴注肝素鈉或皮下注射低分子
肝素鈉。如活化部分凝血活酶時間大于對照值的 215倍 ,應每 2～4 h監(jiān)測活化部分凝血活酶時間 , 等其降至安全治
療范圍內再使用肝素鈉。通常肝素鈉的劑量為 1 000 U /h、低分子肝素鈉為 5 000 U, 每 12 h 1次共 7日 , 停用肝素鈉
或低分子肝素鈉前 3日 , 開始聯(lián)用華法林 215 mg/d, 維持
國際標準化比率達 2～3。華法林抗凝治療取得滿意療效的
療程尚未確定 , 根據(jù)患者病情決定 , 療程從 6個月到終生
不等。
6 溶栓療法的并發(fā)癥
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血 , 常見于穿刺部位或
胃腸道、牙齦、腹膜后或顱內出血 , 各家報道不一 , 發(fā)生
率平均 5%～7% , 致死性出血約 1%。溶栓治療的其它并
發(fā)癥還有發(fā)熱、過敏反應 , 低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。
溶栓治療期間需密切觀察患者神志、表情、呼吸困難、紫紺的變化以及呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度的變
化 , 溶栓后 1～2 h患者呼吸困難、胸悶等癥狀開始緩解 ,血氣 , 中 pH下降 , PaO2升高 , PaCO2下降表示溶栓有效。
有報道顯示 , 動脈血氣的變化既對肺血栓栓塞癥的早期診
斷有較大的臨床價值 , 又是判斷溶栓治療效果的較敏感的
指標。在觀察臨床療效的同時還應觀察其不良反應 , 如皮
膚、針刺部位、鼻、牙齦有無出血及有無過敏反應發(fā)生 ,及時發(fā)現(xiàn)并作出相應處理。
(收稿日期: 2006 - 05 - 28)
肺血栓栓塞癥的抗凝藥物治療
山東大學齊魯醫(yī)院呼吸科 (250012) 吳大瑋 耿治英
1 引 言
抗凝治療是肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成的基本治
療方法 , 可以有效地防止血栓再形成和復發(fā) , 同時利用機
體自身纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血栓 ......
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