肺血栓栓塞癥的抗凝治療.pdf
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· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第32講)·
作者單位:100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
肺血栓栓塞癥的抗凝治療
陸慰萱
抗凝治療是急性肺血栓栓塞癥(PTE)的基本治療方法。
主要藥物有肝素和華法令�？寡“逅幬锏目鼓饔貌荒�
滿足 PTE或深靜脈血栓形成(DVT)的抗凝要求。
一、抗凝治療的適應(yīng)證和方案
抗凝治療能預(yù)防附加血栓的形成 ,并由于加速內(nèi)源纖維
蛋白溶解作用使已經(jīng)存在的血栓縮小甚至溶解 ,但不能直接
溶解已存在的血栓(結(jié)合凝血酶的血栓不受肝素2抗凝血酶
Ⅲ的抑制) 。其適應(yīng)證是不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙
的急性 PTE和非近端肢體 DVT,高度疑診 PTE者 ,對(duì)于有溶
栓治療適應(yīng)證的確診急性 PTE或 DVT患者 ,在溶栓后仍需
序貫抗凝治療以鞏固加強(qiáng)溶栓效果避免栓塞復(fù)發(fā)。
抗凝治療的主要禁忌證:活動(dòng)性出血、血小板小于100×
109
/ L 或凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓大于 180/ 110
mm Hg、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史 ,在妊娠頭 3 個(gè)月
產(chǎn)前6周、感染性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤、以及消化道
潰瘍者不用華法令(可選用肝素或低分子量肝素) 。當(dāng)確診
有急性 PTE時(shí) ,上述情況大多屬于相對(duì)禁忌證。
PTE可選擇下述抗凝治療方案:開始時(shí)靜脈泵入肝素然
后口服華法令;或開始時(shí)皮下注射低分子量肝素然后口服華
法令;整個(gè)療程一直皮下注射低分子量肝素。
二、常用抗凝藥物
1.普通肝素(SH) : 肝素是一種硫化的糖胺聚糖 ,主要通
過(guò)與抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合發(fā)揮抗凝作用使凝血因子 Ⅱa、Ⅸ a、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa 失活。因子 Ⅹa 的滅活無(wú)須與肝素結(jié)合。
(1) SH應(yīng)用方案:SH有鈣鹽、鈉鹽兩種制劑 ,以前者為佳 ,因
在消化道會(huì)滅活 ,故采取靜脈滴注。持續(xù)泵入法較間斷滴注
更安全(出血發(fā)生率少)能快速有效肝素化。首劑負(fù)荷量 80
U/ kg(或5 000～10 000 U靜推) ,繼之以 18 U· kg- 1
· h - 1
速度
泵入 ,然后按照 Raschke 計(jì)算表根據(jù) APTT調(diào)整肝素劑量。
SH用藥原則應(yīng)快速、足量(因抗凝劑量不足不能阻止血栓擴(kuò)
大)和個(gè)體化。在有效抗凝范圍內(nèi)給予肝素最小劑量(血漿
肝素濃度為012～015 U/ ml) ,盡快在最初 24 h內(nèi)使 APTT維
持于正常對(duì)照值的115～215倍 ,在維持有效抗凝 5～7 d臨
床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療。大多數(shù)患者的足夠 SH
抗凝量為1 000～2 000 U/ h , 但在大面積 PTE ,可因體內(nèi)肝素
半衰期短清除增加而使肝素用量增大 ,甚至在大于 4 000 U/
h時(shí)APTT仍達(dá)不到目標(biāo)值 ,此時(shí)應(yīng)測(cè)定血漿肝素水平。而
在嚴(yán)重 PTE、復(fù)發(fā)性 PTE或廣泛的髂股深靜脈血栓形成 ,抗
凝療程應(yīng)至少10 d或更長(zhǎng) ,并不能單獨(dú)用華法令替代。(2)
激活部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的監(jiān)測(cè):APTT常作為肝素抗
凝治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在 APPTT達(dá)到正常對(duì)照值的 115 倍
時(shí)稱為肝素的起效閾值。達(dá)到正常對(duì)照值 115～215 倍時(shí)是
肝素抗凝治療的適當(dāng)范圍 ,須強(qiáng)調(diào)的是血漿 APTT水平是波
動(dòng)的 ,一次結(jié)果不能預(yù)示24 h內(nèi)的情況 ,按每天一次測(cè)定結(jié)
果 ,將APTT維持在正常對(duì)照組115倍的低限治療范圍(欲減
少出血危險(xiǎn)) ,將使復(fù)發(fā)性 VET危險(xiǎn)性增加。因此 ,在調(diào)整
肝素劑量應(yīng)盡量在210倍而不是 115 倍 ,特別是在治療的初
期。對(duì)給予很大量肝素的病人由于血漿肝素結(jié)合蛋白過(guò)多 ,或APTT持續(xù)達(dá)不到抗凝理想治療范圍者應(yīng)進(jìn)行血漿肝素濃
度監(jiān)測(cè)。而在溶栓后的抗凝治療 ,只有在 APTT降至正常對(duì)
照值的115 倍以下再開始應(yīng)用。并且不需肝素負(fù)荷劑量。
并用鏈霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、頭孢菌素、洋地
黃、抗組織胺藥物等可減弱肝素作用。
21低分子量肝素(LMWH) :LMWH是 SH的 短鏈劑 ,糖
單位數(shù)目少于18個(gè) ,不能滅活因子 IIa ,但可滅活因子 Xa ,因
此抗 X a 因子:抗 IIa 因子比例增大。與 SH相比 ,LMWH具
有皮下注射藥物吸收完全、生物利用度高( > 90 %) 、生物半
衰期較長(zhǎng) ,較好的可預(yù)測(cè)的劑量2效應(yīng)關(guān)系、血小板減少出血
發(fā)生率低和一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等特點(diǎn)、因此 ,已成為臨
床廣泛應(yīng)用的新抗凝藥 ,低分子量肝素使用安全簡(jiǎn)單療效更
顯著 ,尚可應(yīng)用 PET和 DVT的院外治療 ,但目前對(duì)大面積
PTE的療效尚無(wú)足夠資料 ,故適用于非大面積肺栓塞治療。
由于在靜脈血栓栓塞治療中LMWH用量較少 ,在無(wú)禁忌證
情況下絕大多數(shù)患者使用很安全 ,不需監(jiān)測(cè)血漿抗 Xa 因子
濃度 ,但在非常情況下如重度肥胖者、孕婦、出血高風(fēng)險(xiǎn)者、藥物抗凝強(qiáng)度不易監(jiān)測(cè)者和腎功能不全者 ,特別是肌酐清除
率低于30 ml/ min或用量增加時(shí) ,出血危險(xiǎn)性增加 ,因此應(yīng)監(jiān)
測(cè)血漿抗 Xa因子活性(維持在 014～110 U/ ml) ,而 APTT,凝
血酶原時(shí)間(PT)與LMWH的劑量、臨床療效以及出血情況
之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系 ,因此不能作為檢測(cè)指標(biāo)。LMWH對(duì)肝
素導(dǎo)致的血小板減少患者禁用(可能有交叉反應(yīng)) ,對(duì)需要進(jìn)
行神經(jīng)麻醉患者也應(yīng)慎用。
3.維生素 K拮抗劑:可干擾維生素 K依賴性凝血因子
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化 ,使這些凝血因子停留在無(wú)活性的前體
階段而達(dá)到抗凝目的。(1) 應(yīng)用方案: SH或LMWH在治療
第1～3天或達(dá)到治療性APTT水平后都應(yīng)口服維生素 K拮
抗劑作為抗凝維持階段的治療 ,以達(dá)到最大的抗栓效果防止
血栓形成、血栓栓塞復(fù)發(fā)。因維生素 K拮抗劑對(duì)已活化的
凝血因子無(wú)效、起效慢 ,因此不適用于靜脈血栓形成的急性
· 608 · 中華醫(yī)學(xué)雜志2003年5月10日第83卷第9期 Natl Med J China , May 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 9
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.期 ......
作者單位:100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
肺血栓栓塞癥的抗凝治療
陸慰萱
抗凝治療是急性肺血栓栓塞癥(PTE)的基本治療方法。
主要藥物有肝素和華法令�？寡“逅幬锏目鼓饔貌荒�
滿足 PTE或深靜脈血栓形成(DVT)的抗凝要求。
一、抗凝治療的適應(yīng)證和方案
抗凝治療能預(yù)防附加血栓的形成 ,并由于加速內(nèi)源纖維
蛋白溶解作用使已經(jīng)存在的血栓縮小甚至溶解 ,但不能直接
溶解已存在的血栓(結(jié)合凝血酶的血栓不受肝素2抗凝血酶
Ⅲ的抑制) 。其適應(yīng)證是不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙
的急性 PTE和非近端肢體 DVT,高度疑診 PTE者 ,對(duì)于有溶
栓治療適應(yīng)證的確診急性 PTE或 DVT患者 ,在溶栓后仍需
序貫抗凝治療以鞏固加強(qiáng)溶栓效果避免栓塞復(fù)發(fā)。
抗凝治療的主要禁忌證:活動(dòng)性出血、血小板小于100×
109
/ L 或凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓大于 180/ 110
mm Hg、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史 ,在妊娠頭 3 個(gè)月
產(chǎn)前6周、感染性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤、以及消化道
潰瘍者不用華法令(可選用肝素或低分子量肝素) 。當(dāng)確診
有急性 PTE時(shí) ,上述情況大多屬于相對(duì)禁忌證。
PTE可選擇下述抗凝治療方案:開始時(shí)靜脈泵入肝素然
后口服華法令;或開始時(shí)皮下注射低分子量肝素然后口服華
法令;整個(gè)療程一直皮下注射低分子量肝素。
二、常用抗凝藥物
1.普通肝素(SH) : 肝素是一種硫化的糖胺聚糖 ,主要通
過(guò)與抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合發(fā)揮抗凝作用使凝血因子 Ⅱa、Ⅸ a、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa 失活。因子 Ⅹa 的滅活無(wú)須與肝素結(jié)合。
(1) SH應(yīng)用方案:SH有鈣鹽、鈉鹽兩種制劑 ,以前者為佳 ,因
在消化道會(huì)滅活 ,故采取靜脈滴注。持續(xù)泵入法較間斷滴注
更安全(出血發(fā)生率少)能快速有效肝素化。首劑負(fù)荷量 80
U/ kg(或5 000～10 000 U靜推) ,繼之以 18 U· kg- 1
· h - 1
速度
泵入 ,然后按照 Raschke 計(jì)算表根據(jù) APTT調(diào)整肝素劑量。
SH用藥原則應(yīng)快速、足量(因抗凝劑量不足不能阻止血栓擴(kuò)
大)和個(gè)體化。在有效抗凝范圍內(nèi)給予肝素最小劑量(血漿
肝素濃度為012～015 U/ ml) ,盡快在最初 24 h內(nèi)使 APTT維
持于正常對(duì)照值的115～215倍 ,在維持有效抗凝 5～7 d臨
床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療。大多數(shù)患者的足夠 SH
抗凝量為1 000～2 000 U/ h , 但在大面積 PTE ,可因體內(nèi)肝素
半衰期短清除增加而使肝素用量增大 ,甚至在大于 4 000 U/
h時(shí)APTT仍達(dá)不到目標(biāo)值 ,此時(shí)應(yīng)測(cè)定血漿肝素水平。而
在嚴(yán)重 PTE、復(fù)發(fā)性 PTE或廣泛的髂股深靜脈血栓形成 ,抗
凝療程應(yīng)至少10 d或更長(zhǎng) ,并不能單獨(dú)用華法令替代。(2)
激活部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的監(jiān)測(cè):APTT常作為肝素抗
凝治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在 APPTT達(dá)到正常對(duì)照值的 115 倍
時(shí)稱為肝素的起效閾值。達(dá)到正常對(duì)照值 115～215 倍時(shí)是
肝素抗凝治療的適當(dāng)范圍 ,須強(qiáng)調(diào)的是血漿 APTT水平是波
動(dòng)的 ,一次結(jié)果不能預(yù)示24 h內(nèi)的情況 ,按每天一次測(cè)定結(jié)
果 ,將APTT維持在正常對(duì)照組115倍的低限治療范圍(欲減
少出血危險(xiǎn)) ,將使復(fù)發(fā)性 VET危險(xiǎn)性增加。因此 ,在調(diào)整
肝素劑量應(yīng)盡量在210倍而不是 115 倍 ,特別是在治療的初
期。對(duì)給予很大量肝素的病人由于血漿肝素結(jié)合蛋白過(guò)多 ,或APTT持續(xù)達(dá)不到抗凝理想治療范圍者應(yīng)進(jìn)行血漿肝素濃
度監(jiān)測(cè)。而在溶栓后的抗凝治療 ,只有在 APTT降至正常對(duì)
照值的115 倍以下再開始應(yīng)用。并且不需肝素負(fù)荷劑量。
并用鏈霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、頭孢菌素、洋地
黃、抗組織胺藥物等可減弱肝素作用。
21低分子量肝素(LMWH) :LMWH是 SH的 短鏈劑 ,糖
單位數(shù)目少于18個(gè) ,不能滅活因子 IIa ,但可滅活因子 Xa ,因
此抗 X a 因子:抗 IIa 因子比例增大。與 SH相比 ,LMWH具
有皮下注射藥物吸收完全、生物利用度高( > 90 %) 、生物半
衰期較長(zhǎng) ,較好的可預(yù)測(cè)的劑量2效應(yīng)關(guān)系、血小板減少出血
發(fā)生率低和一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等特點(diǎn)、因此 ,已成為臨
床廣泛應(yīng)用的新抗凝藥 ,低分子量肝素使用安全簡(jiǎn)單療效更
顯著 ,尚可應(yīng)用 PET和 DVT的院外治療 ,但目前對(duì)大面積
PTE的療效尚無(wú)足夠資料 ,故適用于非大面積肺栓塞治療。
由于在靜脈血栓栓塞治療中LMWH用量較少 ,在無(wú)禁忌證
情況下絕大多數(shù)患者使用很安全 ,不需監(jiān)測(cè)血漿抗 Xa 因子
濃度 ,但在非常情況下如重度肥胖者、孕婦、出血高風(fēng)險(xiǎn)者、藥物抗凝強(qiáng)度不易監(jiān)測(cè)者和腎功能不全者 ,特別是肌酐清除
率低于30 ml/ min或用量增加時(shí) ,出血危險(xiǎn)性增加 ,因此應(yīng)監(jiān)
測(cè)血漿抗 Xa因子活性(維持在 014～110 U/ ml) ,而 APTT,凝
血酶原時(shí)間(PT)與LMWH的劑量、臨床療效以及出血情況
之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系 ,因此不能作為檢測(cè)指標(biāo)。LMWH對(duì)肝
素導(dǎo)致的血小板減少患者禁用(可能有交叉反應(yīng)) ,對(duì)需要進(jìn)
行神經(jīng)麻醉患者也應(yīng)慎用。
3.維生素 K拮抗劑:可干擾維生素 K依賴性凝血因子
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化 ,使這些凝血因子停留在無(wú)活性的前體
階段而達(dá)到抗凝目的。(1) 應(yīng)用方案: SH或LMWH在治療
第1～3天或達(dá)到治療性APTT水平后都應(yīng)口服維生素 K拮
抗劑作為抗凝維持階段的治療 ,以達(dá)到最大的抗栓效果防止
血栓形成、血栓栓塞復(fù)發(fā)。因維生素 K拮抗劑對(duì)已活化的
凝血因子無(wú)效、起效慢 ,因此不適用于靜脈血栓形成的急性
· 608 · 中華醫(yī)學(xué)雜志2003年5月10日第83卷第9期 Natl Med J China , May 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 9
? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.期 ......
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