病歷書寫與臨床思維.ppt
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病歷書寫
概 述
* 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。
概 述
病歷的重要性：
1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；
2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；
3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；
4)可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。
概 述
病歷書寫的種類：
* 住院病歷
完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。
門診病歷(包括急診病歷)
病歷書寫的基本要求
內(nèi)容要真實(shí)：
* 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷
* 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。
* 填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：
* 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。
完整病歷的格式(一)
(24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫)
* 一般資料
姓名 性別
年齡 婚姻
民族 職業(yè)
籍貫 住址
入院時(shí)間 記錄日期
病史敘述者 可靠程度
完整病歷的格式(二)
* 主訴
* 現(xiàn)病史
* 既往史
* 系統(tǒng)查詢
* 個(gè)人史
* 婚姻史
* 月經(jīng)史、生育史
* 家族史
完整病歷的格式(三)
* 體格檢查
�？魄闆r
* 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果)
* 摘要
初步診斷:
1.
2.
醫(yī)師簽名：
主 訴(一)
* 定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間(起病 到就診的時(shí)間)。
* 內(nèi)容：
1.感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱
2.功能障礙：吞咽困難、癱瘓
3.身體某部形態(tài)異常：
頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等
4.其他：消瘦、食欲不振
主 訴(二)
* 要求：
1.主訴要簡(jiǎn)明扼要，不>20字
2.有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。
如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天
3. 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀
4. 能反應(yīng)疾病起病方式
如：持續(xù)時(shí)間為1h--急性
持續(xù)時(shí)間為20年--慢性
5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞
主 訴 (三)
特殊情況：
(1)病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫( 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周)
(2)白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院
(3)患者如無(wú)癥狀，可用：
體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。
體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。
現(xiàn) 病 史(一)
是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。
現(xiàn) 病 史(二)
1、起病情況：起病日期、緩急
2、可能的原因及誘因
3、主要癥狀的系統(tǒng)描述(癥狀特點(diǎn))：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。
現(xiàn) 病 史(三)
(1)部位：上腹痛-?a?a考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病
右下腹痛-?a?a闌尾炎
(2)性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛
(3)持續(xù)時(shí)間：
膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)
闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)
性加劇
(4)緩解：十二指腸潰瘍�。哼M(jìn)食后疼痛緩解
現(xiàn) 病 史(四)
4、病情發(fā)展與演變
(1)好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后
(2)間歇性(時(shí)好時(shí)壞)-如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀
(3)逐漸加重
(4)加�。孩偃绶谓Y(jié)核(慢性)→肺氣腫、有輕
度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。
②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。
現(xiàn) 病 史(五)
5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往
是鑒別診斷的依據(jù)。
(1)腹瀉伴嘔吐?a可能為急性胃腸炎(飲食不潔或誤食
等)
(2)腹瀉伴里急后重-?a?a可能為菌痢
(3)急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又
出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)
(如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血)這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀(可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀)往往
具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。
現(xiàn) 病 史(六)
6、診療經(jīng)過(guò)：
(1)病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？
(2)作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。
7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。
咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述
既 往 史
1.既往健康情況: 體健、多病、虛弱
2.急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。
3.預(yù)防接種史
4.外傷手術(shù)史
5. 輸血史
6.局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎
7.藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等
8.患過(guò)何系統(tǒng)的疾病 ......
病歷書寫
概 述
* 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。
概 述
病歷的重要性：
1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；
2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；
3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；
4)可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。
概 述
病歷書寫的種類：
* 住院病歷
完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。
門診病歷(包括急診病歷)
病歷書寫的基本要求
內(nèi)容要真實(shí)：
* 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷
* 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。
* 填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：
* 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。
完整病歷的格式(一)
(24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫)
* 一般資料
姓名 性別
年齡 婚姻
民族 職業(yè)
籍貫 住址
入院時(shí)間 記錄日期
病史敘述者 可靠程度
完整病歷的格式(二)
* 主訴
* 現(xiàn)病史
* 既往史
* 系統(tǒng)查詢
* 個(gè)人史
* 婚姻史
* 月經(jīng)史、生育史
* 家族史
完整病歷的格式(三)
* 體格檢查
�？魄闆r
* 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果)
* 摘要
初步診斷:
1.
2.
醫(yī)師簽名：
主 訴(一)
* 定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間(起病 到就診的時(shí)間)。
* 內(nèi)容：
1.感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱
2.功能障礙：吞咽困難、癱瘓
3.身體某部形態(tài)異常：
頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等
4.其他：消瘦、食欲不振
主 訴(二)
* 要求：
1.主訴要簡(jiǎn)明扼要，不>20字
2.有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。
如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天
3. 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀
4. 能反應(yīng)疾病起病方式
如：持續(xù)時(shí)間為1h--急性
持續(xù)時(shí)間為20年--慢性
5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞
主 訴 (三)
特殊情況：
(1)病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫( 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周)
(2)白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院
(3)患者如無(wú)癥狀，可用：
體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。
體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。
現(xiàn) 病 史(一)
是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。
現(xiàn) 病 史(二)
1、起病情況：起病日期、緩急
2、可能的原因及誘因
3、主要癥狀的系統(tǒng)描述(癥狀特點(diǎn))：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。
現(xiàn) 病 史(三)
(1)部位：上腹痛-?a?a考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病
右下腹痛-?a?a闌尾炎
(2)性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛
(3)持續(xù)時(shí)間：
膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)
闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)
性加劇
(4)緩解：十二指腸潰瘍�。哼M(jìn)食后疼痛緩解
現(xiàn) 病 史(四)
4、病情發(fā)展與演變
(1)好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后
(2)間歇性(時(shí)好時(shí)壞)-如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀
(3)逐漸加重
(4)加�。孩偃绶谓Y(jié)核(慢性)→肺氣腫、有輕
度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。
②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。
現(xiàn) 病 史(五)
5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往
是鑒別診斷的依據(jù)。
(1)腹瀉伴嘔吐?a可能為急性胃腸炎(飲食不潔或誤食
等)
(2)腹瀉伴里急后重-?a?a可能為菌痢
(3)急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又
出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)
(如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血)這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀(可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀)往往
具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。
現(xiàn) 病 史(六)
6、診療經(jīng)過(guò)：
(1)病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？
(2)作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。
7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。
咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述
既 往 史
1.既往健康情況: 體健、多病、虛弱
2.急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。
3.預(yù)防接種史
4.外傷手術(shù)史
5. 輸血史
6.局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎
7.藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等
8.患過(guò)何系統(tǒng)的疾病 ......
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