腦出血診療指南.pdf
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·臨床指南·
腦出血診療指南
張祥建! 范振增! 張麗英! ! 【關鍵詞】! 腦出血"診斷! ! 腦出血"治療! ! 【中圖分類號】! # $%&’ &%! ! 【文獻標識碼】! (! ! 作者單位：)*)))) 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)
內(nèi)科(張祥建) ；神經(jīng)外科(范振增) ；邯鄲市第一醫(yī)院(張麗英)
+! 概述
+’ +! 腦血管病的危險因素! 高齡和高血壓是腦出血最重要的
危險因素，腦淀粉樣血管病變作為老年人腦葉出血的原因也逐
漸增多。其他危險因素有血管畸形、動脈瘤、凝血障礙、使用
抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒等。
+’ ,! 腦出血的癥狀! 大約+*-的患者在睡醒后出現(xiàn)癥狀；約
*)-的患者有不同程度的意識水平下降，而在缺血性卒中不常
見；約%)-的患者出現(xiàn)頭痛，缺血性卒中患者為 +$-；嘔吐
是腦出血的一個重要體征，特別是大腦半球血腫，約 %.- 的
患者有嘔吐，而頸動脈供血區(qū)缺血患者約 ,-的患者有嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 %*-有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒
中患者的常見癥狀；.)-的患者在急性期血壓升至較高水平；
/- 0 $-的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見。
+’ &! 腦出血的預后! 取決于以下因素： (+) 出血的部位和出血
量， 如腦干出血、 深部腦出血和大量出血預后不好； (,) 意識障
礙程度； (&) 出血后的繼發(fā)性腦改變 (如出血引起的腦室擴大、繼發(fā)性腦積水) ； (%) 基礎健康狀態(tài)， 如心、 腎、 肝、 肺等重要器官
功能、 有無糖尿病； (*) 有無褥瘡、 肺炎、 泌尿系感染等并發(fā)癥及
繼發(fā)性顱內(nèi)感染； (/) 有無活動性腦出血； ($) 腦水腫的程度和
影響范圍； (1) 有無水電解質(zhì)紊亂。
,! 診斷
,’ +! 臨床提示診斷! 嘔吐、早期意識水平下降和血壓突然升
高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損常提示腦出血。
,’ ,! 腦 23 檢查是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(!級
證據(jù)，( 級推薦，見表 +)! 23 不僅能夠鑒別腦出血和腦梗
死，同時能夠了解腦出血的部位和出血量，以及引起腦出血的
原因如腦動脈瘤、腦血管畸形、腦腫瘤等，同時也能發(fā)現(xiàn)腦出
血后的繼發(fā)性改變?nèi)缒X疝、腦室出血、腦積水等。適合臨床使
用的估算出血量的方法為多田氏公式：出血量(45) 6 )’ * 7
最大面積長軸(84) 7面積短軸(84) 7層面數(shù)。
,’ &! 對于病因不明準備手術(shù)的腦出血患者，特別是臨床病情
相對穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查，腦血
管造影的時機取決于患者臨床情況和神經(jīng)外科醫(yī)師判斷手術(shù)的
緊急程度(9 級證據(jù)，2 級推薦，見表 +) 。但懷疑動脈瘤患
者應早期做腦血管造影檢查，以免二次出血，延誤治療。
,’ %! 老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦
干，腦 23 未提示動脈瘤、血管畸形等結(jié)構(gòu)性損傷者不需血管
造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管
造影檢查(9 級證據(jù)，2 級推薦，見表+) 。
,’ *! :#; 和 :#( 有助于篩選是否需做血管造影，對血壓正
常的腦葉出血患者，有助于尋找血管畸形(9 級證據(jù)，2 級推
薦，見表+) 。一般認為動脈血管造影是顯示動脈、靜脈的
“金標準” 。建議行 :#;、:#( 和全腦% 血管造影，以了解動、靜脈的詳細解剖情況。
&! 一般治療
&’ +! 保持呼吸道通暢! 是搶救急性腦血管病的重要措施。要
及時清除患者口腔和鼻腔中的黏液、嘔吐物等。如有通氣功能
欠佳或氧分壓減低，應及時插入氣管套管給氧，必要時做氣管
切開術(shù)，使用人工呼吸器。及時應用有效的抗生素治療或預防
感染。
&’ ,! 保持心功能穩(wěn)定和血壓平穩(wěn)! 最好做心電和血壓監(jiān)護，以排除因心律異常而導致的血液循環(huán)障礙，也便于及時發(fā)現(xiàn)心
律變化。血壓忌波動太大，要保持穩(wěn)定，一般控制在患病前水
平，如果對于既往血壓不詳者，可考慮控制在 +/) " +)) 44 <=
(+ 44 <= 6 )’ +&& >?@)左右 ......
腦出血診療指南
張祥建! 范振增! 張麗英! ! 【關鍵詞】! 腦出血"診斷! ! 腦出血"治療! ! 【中圖分類號】! # $%&’ &%! ! 【文獻標識碼】! (! ! 作者單位：)*)))) 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)
內(nèi)科(張祥建) ；神經(jīng)外科(范振增) ；邯鄲市第一醫(yī)院(張麗英)
+! 概述
+’ +! 腦血管病的危險因素! 高齡和高血壓是腦出血最重要的
危險因素，腦淀粉樣血管病變作為老年人腦葉出血的原因也逐
漸增多。其他危險因素有血管畸形、動脈瘤、凝血障礙、使用
抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒等。
+’ ,! 腦出血的癥狀! 大約+*-的患者在睡醒后出現(xiàn)癥狀；約
*)-的患者有不同程度的意識水平下降，而在缺血性卒中不常
見；約%)-的患者出現(xiàn)頭痛，缺血性卒中患者為 +$-；嘔吐
是腦出血的一個重要體征，特別是大腦半球血腫，約 %.- 的
患者有嘔吐，而頸動脈供血區(qū)缺血患者約 ,-的患者有嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 %*-有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒
中患者的常見癥狀；.)-的患者在急性期血壓升至較高水平；
/- 0 $-的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見。
+’ &! 腦出血的預后! 取決于以下因素： (+) 出血的部位和出血
量， 如腦干出血、 深部腦出血和大量出血預后不好； (,) 意識障
礙程度； (&) 出血后的繼發(fā)性腦改變 (如出血引起的腦室擴大、繼發(fā)性腦積水) ； (%) 基礎健康狀態(tài)， 如心、 腎、 肝、 肺等重要器官
功能、 有無糖尿病； (*) 有無褥瘡、 肺炎、 泌尿系感染等并發(fā)癥及
繼發(fā)性顱內(nèi)感染； (/) 有無活動性腦出血； ($) 腦水腫的程度和
影響范圍； (1) 有無水電解質(zhì)紊亂。
,! 診斷
,’ +! 臨床提示診斷! 嘔吐、早期意識水平下降和血壓突然升
高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損常提示腦出血。
,’ ,! 腦 23 檢查是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(!級
證據(jù)，( 級推薦，見表 +)! 23 不僅能夠鑒別腦出血和腦梗
死，同時能夠了解腦出血的部位和出血量，以及引起腦出血的
原因如腦動脈瘤、腦血管畸形、腦腫瘤等，同時也能發(fā)現(xiàn)腦出
血后的繼發(fā)性改變?nèi)缒X疝、腦室出血、腦積水等。適合臨床使
用的估算出血量的方法為多田氏公式：出血量(45) 6 )’ * 7
最大面積長軸(84) 7面積短軸(84) 7層面數(shù)。
,’ &! 對于病因不明準備手術(shù)的腦出血患者，特別是臨床病情
相對穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查，腦血
管造影的時機取決于患者臨床情況和神經(jīng)外科醫(yī)師判斷手術(shù)的
緊急程度(9 級證據(jù)，2 級推薦，見表 +) 。但懷疑動脈瘤患
者應早期做腦血管造影檢查，以免二次出血，延誤治療。
,’ %! 老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦
干，腦 23 未提示動脈瘤、血管畸形等結(jié)構(gòu)性損傷者不需血管
造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管
造影檢查(9 級證據(jù)，2 級推薦，見表+) 。
,’ *! :#; 和 :#( 有助于篩選是否需做血管造影，對血壓正
常的腦葉出血患者，有助于尋找血管畸形(9 級證據(jù)，2 級推
薦，見表+) 。一般認為動脈血管造影是顯示動脈、靜脈的
“金標準” 。建議行 :#;、:#( 和全腦% 血管造影，以了解動、靜脈的詳細解剖情況。
&! 一般治療
&’ +! 保持呼吸道通暢! 是搶救急性腦血管病的重要措施。要
及時清除患者口腔和鼻腔中的黏液、嘔吐物等。如有通氣功能
欠佳或氧分壓減低，應及時插入氣管套管給氧，必要時做氣管
切開術(shù)，使用人工呼吸器。及時應用有效的抗生素治療或預防
感染。
&’ ,! 保持心功能穩(wěn)定和血壓平穩(wěn)! 最好做心電和血壓監(jiān)護，以排除因心律異常而導致的血液循環(huán)障礙，也便于及時發(fā)現(xiàn)心
律變化。血壓忌波動太大，要保持穩(wěn)定，一般控制在患病前水
平，如果對于既往血壓不詳者，可考慮控制在 +/) " +)) 44 <=
(+ 44 <= 6 )’ +&& >?@)左右 ......
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