肺血栓栓塞癥的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查.pdf
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參見(jiàn)附件(113kb)。
31312 間接征象 肺栓塞早期: 磁共振表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干
擴(kuò)張 , 右心房、右心室增大。
肺梗死: 肺梗死時(shí)磁共振表現(xiàn)為尖端指向肺門的三角
形等信號(hào) , 信號(hào)不均 , 中心可有低信號(hào)區(qū)域。
314 肺動(dòng)脈造影
肺動(dòng)脈造影以往被認(rèn)為是診斷肺栓塞最具權(quán)威性的
“ 金標(biāo)準(zhǔn) ” , 敏感度和特異度均高于其他檢查方法。肺動(dòng)脈
造影的方法: 是將導(dǎo)管插至肺動(dòng)脈或左、右肺動(dòng)脈 , 注入
造影劑使肺動(dòng)脈充盈 , 可以顯示栓塞的部位、范圍及肺動(dòng)
脈狹窄的程度。在診斷的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療 , 如機(jī)械
消融或溶栓治療。肺動(dòng)脈造影是一種創(chuàng)傷性檢查 , 具有一
定的危險(xiǎn)性 , 很難作為常規(guī)應(yīng)用。對(duì)急性肺栓塞的危重病
人 , 檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn) , 碘過(guò)敏 , 心、肝、腎功能不全
為臨床禁忌證。目前隨著無(wú)創(chuàng)性的 CT、磁共振在臨床上的
廣泛應(yīng)用 , 此項(xiàng)檢查已很少應(yīng)用 , 主要用于臨床高度懷疑
肺栓塞、而無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診的疑難病例 , 或擬作介入
治療及手術(shù)的病例。
31411 肺栓塞的特征性表現(xiàn) 包括: ① 肺動(dòng)脈腔內(nèi)呈偏心
性或向心性充盈缺損 , 血栓可跨越左右肺動(dòng)脈分支處造成
血管腔狹窄 , 附壁血栓使血管壁顯示不規(guī)則增厚。②各級(jí)
肺動(dòng)脈分支均可發(fā)生完全堵塞 , 阻塞的斷端呈杯口狀、截
斷狀、不規(guī)則狀。③ 血管腔未變細(xì)或稍增粗常提示為新鮮
血栓栓塞 , 血管腔變窄常為陳舊性血栓栓塞。
31412 肺栓塞的非特征性表現(xiàn) 包括: ①外周血管缺如、分支扭曲、粗細(xì)不均。②肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈充盈及
排空時(shí)間延遲。③ 肺實(shí)質(zhì)見(jiàn)楔形灌注缺損。④肺動(dòng)脈高壓
時(shí)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張 , 肺段以下肺動(dòng)脈分支變細(xì) , 右心增大。
4 各種影像學(xué)檢查方法的比較
肺栓塞的影像學(xué)檢查方法較多 , 常規(guī) X線胸片的敏感
度低 , 不能據(jù)此作出診斷 , 故只能作為初步篩選。肺動(dòng)脈
造影是一種損傷性檢查 , 具有一定的危險(xiǎn)性 , 對(duì)急性肺栓
塞的危重病人 , 這項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)施。碘過(guò)敏 , 心、肝、腎功能不全為肺動(dòng)脈造影的禁忌證 , 故不能作為常規(guī)
檢查。多排螺旋 CT、電子束 CT檢查能夠快捷、準(zhǔn)確的檢
出肺段動(dòng)脈內(nèi)的小血栓 , 血管造影能夠清楚顯示肺段和亞
肺段的血管 , 為目前臨床首選的檢查方法。應(yīng)注意造影劑
過(guò)敏者為肺栓塞 CT血管造影的禁忌證 , 腎衰竭者應(yīng)慎用
碘造影劑 , 重度肺動(dòng)脈高壓右心衰竭者造影效果將受到影
響。磁共振為無(wú)創(chuàng)性檢查 , 不用碘造影劑可一次性行肺動(dòng)
脈和下肢深靜脈的磁共振血管造影 , 對(duì)中心型肺栓塞敏感 ,對(duì)外圍型肺栓塞的檢出率較低 , 且檢查時(shí)間長(zhǎng) , 不適合老
人、小兒及不能配合的患者 , 對(duì)安裝心臟起搏器或體內(nèi)有
金屬物的患者亦為禁忌。因此 , 肺栓塞的影像學(xué)診斷一般
應(yīng)首選 CT增強(qiáng)掃描 , 在無(wú)螺旋 CT設(shè)備、對(duì)碘造影劑過(guò)敏
或有腎功能障礙時(shí) , 磁共振作為二線診斷方法 , 可避免行
肺動(dòng)脈造影。
(收稿日期: 2006 - 05 - 16)
肺血栓栓塞癥的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科 (400016) 彭 麗 羅永艾
1 引 言
肺血栓栓塞癥是指血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循
環(huán)障礙的臨床綜合征。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)源
于深靜脈血栓形成 , 肺血栓栓塞癥是深靜脈血栓形成最常
見(jiàn)、最主要的并發(fā)癥。西方國(guó)家肺血栓栓塞癥的發(fā)病率約
為 0105% , 我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增高的趨勢(shì) , 可能與以
下因素有關(guān): 診斷意識(shí)和技術(shù)的提高使誤診率和漏診率下
降 , 人口老齡化 , 不良生活習(xí)慣使糖尿病、高血壓、冠狀
動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病 ) 等發(fā)病率上升導(dǎo)致機(jī)體
凝血 2 纖溶系統(tǒng)失衡和內(nèi)皮受損 , 以及臨床有創(chuàng)性檢查、治
療的日益普及等。肺血栓栓塞癥的病死率僅次于冠心病、腫瘤 , 11%死于發(fā)病后 1 h, 未經(jīng)治療的病死率約 30%。
近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高 , 病死率已降至 3%。肺血
栓栓塞癥的癥狀和體征是非特異性的 , 具有典型三聯(lián)征
(呼吸困難、胸痛、咯血 ) 的患者僅占 1 /3, 單憑臨床癥狀
難以確診。臨床醫(yī)生應(yīng)保持對(duì)肺血栓栓塞癥高危人群發(fā)病
的警惕性 , 并熟悉相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。
2 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
211 血漿 D2 二聚體測(cè)定
血漿 D2 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生
的可溶性降解產(chǎn)物 , 只要體內(nèi)存在活化的血栓形成和纖維
溶解過(guò)程就會(huì)產(chǎn)生 D2 二聚體。血漿 D2 二聚體的快速測(cè)定對(duì)
血栓栓塞性疾病具有早期診斷價(jià)值 , 能夠反映疾病的發(fā)展
變化、嚴(yán)重程度 , 了解血栓形成過(guò)程 , 估計(jì)抗凝、溶栓治
療效果和預(yù)后。目前的檢測(cè)方法有 EL IS A定量檢測(cè)和乳膠
顆粒凝集法定性檢測(cè)。
應(yīng)注意: ① 急性肺血栓栓塞癥患者的血漿 D2 二聚體異
常升高 , 小于 500μg/L基本可以排除急性血栓形成 , 但病
程長(zhǎng)又無(wú)新的血栓形成時(shí) , 血漿 D2 二聚體可不高; ②血漿
D2 二聚體診斷肺血栓栓塞癥的敏感度高達(dá) 92% ～100% ,但特異度較低 , 僅 40% ～43%。外傷、手術(shù)、心血管病、腫瘤、炎癥、高齡等因素可使其升高 , 故血漿 D2 二聚體測(cè)
定最好用于疑似肺血栓栓塞癥而不合并急性全身疾病的患
者 , 應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他臨床資料綜合分析; ③治療中動(dòng)態(tài)觀察
血漿 D2 二聚體含量變化可以了解血栓的溶解程度。若溶栓
后 4～8 h血漿 D2 二聚體異常升高 , 達(dá)到溶栓前的 2～5倍 ,隨之很快下降 , 表示溶栓藥物有效。在抗凝治療過(guò)程中 ,若出現(xiàn)血漿 D2 二聚體持續(xù)進(jìn)行性下降 , 則提示血栓形成過(guò)
程減緩或終止 , 治療有效。
212 動(dòng)脈血?dú)夥治?br/>
動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床一線診斷肺血栓栓塞癥的有效檢
測(cè)手段 , 具有簡(jiǎn)便、迅速、可靠性強(qiáng)等特點(diǎn) , 在診斷和評(píng)
價(jià)預(yù)后方面具有較高的實(shí)用和參考價(jià)值。典型的急性肺血
栓栓塞癥多表現(xiàn)為低氧分壓、低二氧化碳血癥和肺泡 2 動(dòng)脈
氧分壓差增大。其特點(diǎn)是: ①當(dāng)肺血管床堵塞 15%～20%
時(shí)即可出現(xiàn) PaO2 下降 , PaO2 可提示栓塞的程度 , 但約
075 新醫(yī)學(xué) 2006年 9月第 37卷第 9期
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net20%患者 PaO2正常 , 尤其是既往無(wú)肺部疾病的中青年患
者 , 所以不宜單純依靠 PaO2作出診斷; ② 患者伴有不同程
度的低氧血癥 , 機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代償性呼吸加快加深 , 體內(nèi)
PaCO2下降 , pH值升高 , 表現(xiàn)為呼吸性堿中毒 , 重癥和晚
期失代償者會(huì)因 CO2潴留而致 PaCO2升高; ③ 肺泡 2 動(dòng)脈氧
分壓差 [ P(A2 a) O2 ]增大 , 由于肺血栓栓塞癥發(fā)生后 , 血管
阻塞 , 血流減少甚至中斷 , 導(dǎo)致 P(A2 a) O2增大 , 是通氣 /血
流比例失調(diào)的必然結(jié)果 , 是疾病嚴(yán)重程度的直接反映 ......
擴(kuò)張 , 右心房、右心室增大。
肺梗死: 肺梗死時(shí)磁共振表現(xiàn)為尖端指向肺門的三角
形等信號(hào) , 信號(hào)不均 , 中心可有低信號(hào)區(qū)域。
314 肺動(dòng)脈造影
肺動(dòng)脈造影以往被認(rèn)為是診斷肺栓塞最具權(quán)威性的
“ 金標(biāo)準(zhǔn) ” , 敏感度和特異度均高于其他檢查方法。肺動(dòng)脈
造影的方法: 是將導(dǎo)管插至肺動(dòng)脈或左、右肺動(dòng)脈 , 注入
造影劑使肺動(dòng)脈充盈 , 可以顯示栓塞的部位、范圍及肺動(dòng)
脈狹窄的程度。在診斷的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療 , 如機(jī)械
消融或溶栓治療。肺動(dòng)脈造影是一種創(chuàng)傷性檢查 , 具有一
定的危險(xiǎn)性 , 很難作為常規(guī)應(yīng)用。對(duì)急性肺栓塞的危重病
人 , 檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn) , 碘過(guò)敏 , 心、肝、腎功能不全
為臨床禁忌證。目前隨著無(wú)創(chuàng)性的 CT、磁共振在臨床上的
廣泛應(yīng)用 , 此項(xiàng)檢查已很少應(yīng)用 , 主要用于臨床高度懷疑
肺栓塞、而無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診的疑難病例 , 或擬作介入
治療及手術(shù)的病例。
31411 肺栓塞的特征性表現(xiàn) 包括: ① 肺動(dòng)脈腔內(nèi)呈偏心
性或向心性充盈缺損 , 血栓可跨越左右肺動(dòng)脈分支處造成
血管腔狹窄 , 附壁血栓使血管壁顯示不規(guī)則增厚。②各級(jí)
肺動(dòng)脈分支均可發(fā)生完全堵塞 , 阻塞的斷端呈杯口狀、截
斷狀、不規(guī)則狀。③ 血管腔未變細(xì)或稍增粗常提示為新鮮
血栓栓塞 , 血管腔變窄常為陳舊性血栓栓塞。
31412 肺栓塞的非特征性表現(xiàn) 包括: ①外周血管缺如、分支扭曲、粗細(xì)不均。②肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈充盈及
排空時(shí)間延遲。③ 肺實(shí)質(zhì)見(jiàn)楔形灌注缺損。④肺動(dòng)脈高壓
時(shí)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張 , 肺段以下肺動(dòng)脈分支變細(xì) , 右心增大。
4 各種影像學(xué)檢查方法的比較
肺栓塞的影像學(xué)檢查方法較多 , 常規(guī) X線胸片的敏感
度低 , 不能據(jù)此作出診斷 , 故只能作為初步篩選。肺動(dòng)脈
造影是一種損傷性檢查 , 具有一定的危險(xiǎn)性 , 對(duì)急性肺栓
塞的危重病人 , 這項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)施。碘過(guò)敏 , 心、肝、腎功能不全為肺動(dòng)脈造影的禁忌證 , 故不能作為常規(guī)
檢查。多排螺旋 CT、電子束 CT檢查能夠快捷、準(zhǔn)確的檢
出肺段動(dòng)脈內(nèi)的小血栓 , 血管造影能夠清楚顯示肺段和亞
肺段的血管 , 為目前臨床首選的檢查方法。應(yīng)注意造影劑
過(guò)敏者為肺栓塞 CT血管造影的禁忌證 , 腎衰竭者應(yīng)慎用
碘造影劑 , 重度肺動(dòng)脈高壓右心衰竭者造影效果將受到影
響。磁共振為無(wú)創(chuàng)性檢查 , 不用碘造影劑可一次性行肺動(dòng)
脈和下肢深靜脈的磁共振血管造影 , 對(duì)中心型肺栓塞敏感 ,對(duì)外圍型肺栓塞的檢出率較低 , 且檢查時(shí)間長(zhǎng) , 不適合老
人、小兒及不能配合的患者 , 對(duì)安裝心臟起搏器或體內(nèi)有
金屬物的患者亦為禁忌。因此 , 肺栓塞的影像學(xué)診斷一般
應(yīng)首選 CT增強(qiáng)掃描 , 在無(wú)螺旋 CT設(shè)備、對(duì)碘造影劑過(guò)敏
或有腎功能障礙時(shí) , 磁共振作為二線診斷方法 , 可避免行
肺動(dòng)脈造影。
(收稿日期: 2006 - 05 - 16)
肺血栓栓塞癥的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科 (400016) 彭 麗 羅永艾
1 引 言
肺血栓栓塞癥是指血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循
環(huán)障礙的臨床綜合征。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來(lái)源
于深靜脈血栓形成 , 肺血栓栓塞癥是深靜脈血栓形成最常
見(jiàn)、最主要的并發(fā)癥。西方國(guó)家肺血栓栓塞癥的發(fā)病率約
為 0105% , 我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增高的趨勢(shì) , 可能與以
下因素有關(guān): 診斷意識(shí)和技術(shù)的提高使誤診率和漏診率下
降 , 人口老齡化 , 不良生活習(xí)慣使糖尿病、高血壓、冠狀
動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病 ) 等發(fā)病率上升導(dǎo)致機(jī)體
凝血 2 纖溶系統(tǒng)失衡和內(nèi)皮受損 , 以及臨床有創(chuàng)性檢查、治
療的日益普及等。肺血栓栓塞癥的病死率僅次于冠心病、腫瘤 , 11%死于發(fā)病后 1 h, 未經(jīng)治療的病死率約 30%。
近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高 , 病死率已降至 3%。肺血
栓栓塞癥的癥狀和體征是非特異性的 , 具有典型三聯(lián)征
(呼吸困難、胸痛、咯血 ) 的患者僅占 1 /3, 單憑臨床癥狀
難以確診。臨床醫(yī)生應(yīng)保持對(duì)肺血栓栓塞癥高危人群發(fā)病
的警惕性 , 并熟悉相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。
2 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
211 血漿 D2 二聚體測(cè)定
血漿 D2 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生
的可溶性降解產(chǎn)物 , 只要體內(nèi)存在活化的血栓形成和纖維
溶解過(guò)程就會(huì)產(chǎn)生 D2 二聚體。血漿 D2 二聚體的快速測(cè)定對(duì)
血栓栓塞性疾病具有早期診斷價(jià)值 , 能夠反映疾病的發(fā)展
變化、嚴(yán)重程度 , 了解血栓形成過(guò)程 , 估計(jì)抗凝、溶栓治
療效果和預(yù)后。目前的檢測(cè)方法有 EL IS A定量檢測(cè)和乳膠
顆粒凝集法定性檢測(cè)。
應(yīng)注意: ① 急性肺血栓栓塞癥患者的血漿 D2 二聚體異
常升高 , 小于 500μg/L基本可以排除急性血栓形成 , 但病
程長(zhǎng)又無(wú)新的血栓形成時(shí) , 血漿 D2 二聚體可不高; ②血漿
D2 二聚體診斷肺血栓栓塞癥的敏感度高達(dá) 92% ～100% ,但特異度較低 , 僅 40% ～43%。外傷、手術(shù)、心血管病、腫瘤、炎癥、高齡等因素可使其升高 , 故血漿 D2 二聚體測(cè)
定最好用于疑似肺血栓栓塞癥而不合并急性全身疾病的患
者 , 應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他臨床資料綜合分析; ③治療中動(dòng)態(tài)觀察
血漿 D2 二聚體含量變化可以了解血栓的溶解程度。若溶栓
后 4～8 h血漿 D2 二聚體異常升高 , 達(dá)到溶栓前的 2～5倍 ,隨之很快下降 , 表示溶栓藥物有效。在抗凝治療過(guò)程中 ,若出現(xiàn)血漿 D2 二聚體持續(xù)進(jìn)行性下降 , 則提示血栓形成過(guò)
程減緩或終止 , 治療有效。
212 動(dòng)脈血?dú)夥治?br/>
動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床一線診斷肺血栓栓塞癥的有效檢
測(cè)手段 , 具有簡(jiǎn)便、迅速、可靠性強(qiáng)等特點(diǎn) , 在診斷和評(píng)
價(jià)預(yù)后方面具有較高的實(shí)用和參考價(jià)值。典型的急性肺血
栓栓塞癥多表現(xiàn)為低氧分壓、低二氧化碳血癥和肺泡 2 動(dòng)脈
氧分壓差增大。其特點(diǎn)是: ①當(dāng)肺血管床堵塞 15%～20%
時(shí)即可出現(xiàn) PaO2 下降 , PaO2 可提示栓塞的程度 , 但約
075 新醫(yī)學(xué) 2006年 9月第 37卷第 9期
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net20%患者 PaO2正常 , 尤其是既往無(wú)肺部疾病的中青年患
者 , 所以不宜單純依靠 PaO2作出診斷; ② 患者伴有不同程
度的低氧血癥 , 機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代償性呼吸加快加深 , 體內(nèi)
PaCO2下降 , pH值升高 , 表現(xiàn)為呼吸性堿中毒 , 重癥和晚
期失代償者會(huì)因 CO2潴留而致 PaCO2升高; ③ 肺泡 2 動(dòng)脈氧
分壓差 [ P(A2 a) O2 ]增大 , 由于肺血栓栓塞癥發(fā)生后 , 血管
阻塞 , 血流減少甚至中斷 , 導(dǎo)致 P(A2 a) O2增大 , 是通氣 /血
流比例失調(diào)的必然結(jié)果 , 是疾病嚴(yán)重程度的直接反映 ......
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