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· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第26講)·
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2北京呼吸疾
病研究所呼吸科
肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)
伍燕兵 楊媛華 王辰
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism , PTE)的臨床
表現(xiàn)多種多樣 ,且缺乏特異性。從完全沒有癥狀和體征到出
現(xiàn)嚴(yán)重休克表現(xiàn) ,甚至可發(fā)生猝死。由于病情嚴(yán)重程度差異
較大 ,且其主要臨床表現(xiàn)又可以同時見于其他多種疾病 ,給
診斷帶來很大困難。在臨床工作中 ,如果了解 PTE的發(fā)病及
病理生理特點 ,通過詳細(xì)地詢問病史 ,進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查 ,就可能發(fā)現(xiàn) PTE的征象 ,再結(jié)合必要的輔助檢查及影像學(xué)檢
查 ,就能夠達(dá)到確診的目的。
一、病史
PTE多為急性起病 ,即使是慢性反復(fù)性栓塞 ,也往往以
再次急性發(fā)作為首診癥狀。因此切忌只注意本次發(fā)作情況 ,而忽略其他信息的收集 ,造成對患者疾病的錯誤判斷。在采
集病史時應(yīng)注意詢問易患因素和靜脈血栓栓塞性疾病
(VTE)病史。
PTE的易患因素很多 ,詢問病史時可歸為 3 類:不易被
忽略的因素:如近期創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、人工假體植入術(shù)、長
期臥床等和已經(jīng)被明確診斷的特殊疾病如惡性腫瘤等 ,通過
一般的病史詢問便可獲得 ,不易被忽略; 容易被忽略的因
素:如近期經(jīng)靜脈操作史 ,深靜脈血栓病史等 ,可以是導(dǎo)致
PTE的直接誘因 ,通過問診很容易獲得 ,但卻常常被忽略;不
明確或需要進(jìn)一步檢查或隨訪的因素:病人可描述出某些疾
病特征性的癥狀 ,如腎病綜合征、克羅恩病等 ,臨床未確診 ,尚需輔助檢查的幫助。
VTE病史:如果存在反復(fù)發(fā)作的 VTE ,可能提示患者繼
發(fā)性易患因素未去除 ,或存在原發(fā)性危險因素。尤其是年輕
患者 ,應(yīng)考慮是否存在原發(fā)性易患因素。此外 ,家族性 VTE
史也往往提示存在原發(fā)性的危險因素。
某些伴隨狀態(tài) ,如近期消化道大出血、腦出血、妊娠分娩
和顱內(nèi)或脊柱手術(shù)等 ,在治療過程中較易并發(fā)后果嚴(yán)重的出
血傾向 ,應(yīng)在采集病史時就予以充分重視。
二、癥狀
PTE的臨床癥狀缺乏特異性 ,在許多影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)
的疾病中均可出現(xiàn)。因此僅憑癥狀無法確診 PTE。但熟悉
PTE的常見癥狀有利于將 PTE作為鑒別診斷的內(nèi)容 ,從而減
少 PTE的誤診和漏診率。
1.呼吸困難及氣促:呼吸頻率 > 20 次/ min ,伴或不伴紫
紺 ,是 PTE 最重要也是最常見的臨床癥狀 ,發(fā)生率約為
80 %～90 %。呼吸困難及氣促多于栓塞后即刻出現(xiàn) ,部分患
者由于循環(huán)功能惡化、栓子再次或反復(fù)脫落以及繼發(fā)性肺動
脈內(nèi)血栓形成 ,呼吸困難可在短期(數(shù)分鐘至數(shù)小時)內(nèi)進(jìn)行
性加重。呼吸困難的嚴(yán)重程度多與栓塞面積有關(guān)。面積較
小時 ,可基本無呼吸困難 ,或呼吸困難發(fā)作時間極短暫 ,僅持
續(xù)數(shù)分鐘。栓塞面積較大時 ,呼吸困難嚴(yán)重 ,且持續(xù)時間長 ,可伴有明顯焦慮或瀕死感 ,常常是預(yù)后不良的征兆。對于反
復(fù)發(fā)作性 PTE ,呼吸困難可能是唯一的癥狀。多表現(xiàn)為間斷
出現(xiàn)的突發(fā)性呼吸困難�；颊甙Y狀出現(xiàn)快 ,起病急 ,可在發(fā)
病后數(shù)分鐘至數(shù)月內(nèi)迅速或逐漸緩解。如形成慢性血栓栓
塞性肺動脈高壓 ,可在間斷突發(fā)呼吸困難的基礎(chǔ)上 ,逐漸出
現(xiàn)發(fā)作間期活動后呼吸困難、活動耐力下降 ,并可呈進(jìn)行性
加重趨勢。
2.胸痛:PTE所致胸痛可分為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣
胸痛。胸膜炎性胸痛的發(fā)生率約為40 %～70 % ,是 PTE最常
見的胸痛類型。PTE可引起 5 - 羥色胺、組織胺等血管活性
物質(zhì)的釋放 ,并可激活白細(xì)胞 ,使栓塞部位肺組織出現(xiàn)炎癥
滲出性反應(yīng)。當(dāng)栓塞部位靠近胸膜時 ,血管活性物質(zhì)及其它
炎性介質(zhì)的作用可波及胸膜 ,使其出現(xiàn)充血、水腫。呼吸時
臟層和壁層胸膜產(chǎn)生摩擦引起胸痛。胸痛可隨炎癥反應(yīng)的
消退或胸腔積液量的增多而逐漸消失。胸痛程度多為輕到
中度 ,部分患者胸痛可十分劇烈。主要與局部炎癥反應(yīng)程
度、胸腔積液量和患者的痛覺敏感性有關(guān) ......
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2北京呼吸疾
病研究所呼吸科
肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)
伍燕兵 楊媛華 王辰
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism , PTE)的臨床
表現(xiàn)多種多樣 ,且缺乏特異性。從完全沒有癥狀和體征到出
現(xiàn)嚴(yán)重休克表現(xiàn) ,甚至可發(fā)生猝死。由于病情嚴(yán)重程度差異
較大 ,且其主要臨床表現(xiàn)又可以同時見于其他多種疾病 ,給
診斷帶來很大困難。在臨床工作中 ,如果了解 PTE的發(fā)病及
病理生理特點 ,通過詳細(xì)地詢問病史 ,進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查 ,就可能發(fā)現(xiàn) PTE的征象 ,再結(jié)合必要的輔助檢查及影像學(xué)檢
查 ,就能夠達(dá)到確診的目的。
一、病史
PTE多為急性起病 ,即使是慢性反復(fù)性栓塞 ,也往往以
再次急性發(fā)作為首診癥狀。因此切忌只注意本次發(fā)作情況 ,而忽略其他信息的收集 ,造成對患者疾病的錯誤判斷。在采
集病史時應(yīng)注意詢問易患因素和靜脈血栓栓塞性疾病
(VTE)病史。
PTE的易患因素很多 ,詢問病史時可歸為 3 類:不易被
忽略的因素:如近期創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、人工假體植入術(shù)、長
期臥床等和已經(jīng)被明確診斷的特殊疾病如惡性腫瘤等 ,通過
一般的病史詢問便可獲得 ,不易被忽略; 容易被忽略的因
素:如近期經(jīng)靜脈操作史 ,深靜脈血栓病史等 ,可以是導(dǎo)致
PTE的直接誘因 ,通過問診很容易獲得 ,但卻常常被忽略;不
明確或需要進(jìn)一步檢查或隨訪的因素:病人可描述出某些疾
病特征性的癥狀 ,如腎病綜合征、克羅恩病等 ,臨床未確診 ,尚需輔助檢查的幫助。
VTE病史:如果存在反復(fù)發(fā)作的 VTE ,可能提示患者繼
發(fā)性易患因素未去除 ,或存在原發(fā)性危險因素。尤其是年輕
患者 ,應(yīng)考慮是否存在原發(fā)性易患因素。此外 ,家族性 VTE
史也往往提示存在原發(fā)性的危險因素。
某些伴隨狀態(tài) ,如近期消化道大出血、腦出血、妊娠分娩
和顱內(nèi)或脊柱手術(shù)等 ,在治療過程中較易并發(fā)后果嚴(yán)重的出
血傾向 ,應(yīng)在采集病史時就予以充分重視。
二、癥狀
PTE的臨床癥狀缺乏特異性 ,在許多影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)
的疾病中均可出現(xiàn)。因此僅憑癥狀無法確診 PTE。但熟悉
PTE的常見癥狀有利于將 PTE作為鑒別診斷的內(nèi)容 ,從而減
少 PTE的誤診和漏診率。
1.呼吸困難及氣促:呼吸頻率 > 20 次/ min ,伴或不伴紫
紺 ,是 PTE 最重要也是最常見的臨床癥狀 ,發(fā)生率約為
80 %～90 %。呼吸困難及氣促多于栓塞后即刻出現(xiàn) ,部分患
者由于循環(huán)功能惡化、栓子再次或反復(fù)脫落以及繼發(fā)性肺動
脈內(nèi)血栓形成 ,呼吸困難可在短期(數(shù)分鐘至數(shù)小時)內(nèi)進(jìn)行
性加重。呼吸困難的嚴(yán)重程度多與栓塞面積有關(guān)。面積較
小時 ,可基本無呼吸困難 ,或呼吸困難發(fā)作時間極短暫 ,僅持
續(xù)數(shù)分鐘。栓塞面積較大時 ,呼吸困難嚴(yán)重 ,且持續(xù)時間長 ,可伴有明顯焦慮或瀕死感 ,常常是預(yù)后不良的征兆。對于反
復(fù)發(fā)作性 PTE ,呼吸困難可能是唯一的癥狀。多表現(xiàn)為間斷
出現(xiàn)的突發(fā)性呼吸困難�；颊甙Y狀出現(xiàn)快 ,起病急 ,可在發(fā)
病后數(shù)分鐘至數(shù)月內(nèi)迅速或逐漸緩解。如形成慢性血栓栓
塞性肺動脈高壓 ,可在間斷突發(fā)呼吸困難的基礎(chǔ)上 ,逐漸出
現(xiàn)發(fā)作間期活動后呼吸困難、活動耐力下降 ,并可呈進(jìn)行性
加重趨勢。
2.胸痛:PTE所致胸痛可分為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣
胸痛。胸膜炎性胸痛的發(fā)生率約為40 %～70 % ,是 PTE最常
見的胸痛類型。PTE可引起 5 - 羥色胺、組織胺等血管活性
物質(zhì)的釋放 ,并可激活白細(xì)胞 ,使栓塞部位肺組織出現(xiàn)炎癥
滲出性反應(yīng)。當(dāng)栓塞部位靠近胸膜時 ,血管活性物質(zhì)及其它
炎性介質(zhì)的作用可波及胸膜 ,使其出現(xiàn)充血、水腫。呼吸時
臟層和壁層胸膜產(chǎn)生摩擦引起胸痛。胸痛可隨炎癥反應(yīng)的
消退或胸腔積液量的增多而逐漸消失。胸痛程度多為輕到
中度 ,部分患者胸痛可十分劇烈。主要與局部炎癥反應(yīng)程
度、胸腔積液量和患者的痛覺敏感性有關(guān) ......
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