肺血栓栓塞癥_深靜脈血栓形成的預(yù)防策略.pdf
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參見附件(179kb)。
· 心腦肺血管病專題研究 ·
【編者按 】 肺栓塞是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病 , 由于其病因的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的非特征性及常規(guī)檢查的
非特異性, 使其具有高發(fā)病率、高誤漏診率及高死亡率 , 已成為國際性重要的醫(yī)療保健問題。近年來 , 針對肺栓塞遺
傳流行病學(xué)、發(fā)病學(xué)、無創(chuàng)檢查技術(shù)、藥物治療、手術(shù)及介入治療方法等的研究, 取得了顯著成效。但肺栓塞在臨床
方面仍存在諸多問題: 如高危人群的預(yù)防、診斷意識及診斷水平不足、治療方法不規(guī)范等。本期專題對肺栓塞臨床研
究現(xiàn)狀進行綜述, 旨在提高臨床醫(yī)生對本病的診斷意識及診療水平, 降低肺栓塞的 “ 三高 ”率, 并推進本學(xué)科領(lǐng)域的
深入研究。
作者單位: 100054北京市, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 -北
京呼吸疾病研究所
肺血栓栓塞癥 -深靜脈血
栓形成的預(yù)防策略
王 辰 , 翟振國
【關(guān)鍵詞 】 肺栓塞; 靜脈血栓形成
【中圖分類號】R 56315 【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號 】1008 - 5971 (2006) 01 - 0001 - 03
靜脈血栓栓塞癥 ( venous thromboembolis m, VTE) 包括肺
血栓栓塞癥 ( pul monary thrornboembolis m, PTE) 和深靜脈血
栓形成 ( deep venous thrombosis, DVT) 兩種重要的臨床表現(xiàn)
形式 , 幾乎所有的 PTE來源于肢體的 DVT, 其中大部分在臨
床上無癥狀 , 而一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 則經(jīng)常表現(xiàn)為致死性的
PTE。因此 , 識別并確定 VTE高危人群 , 實施有效的預(yù)防策
略 , 成為降低 VTE相關(guān)發(fā)病率和病死率的惟一有效方法。
1 對 VTE嚴(yán)重性的認(rèn)知和進行 VTE預(yù)防的必要性
VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高病死率疾病 ,美國每年至少有 20 000 000新發(fā) VTE, 其中近 1 /10的患者死
亡 , 被稱為 “ 隱性殺手 ” 。而 VTE存活患者 VTE復(fù)發(fā)和慢性
血栓后綜合征 (post - thrombotic syndrome, PTS) 的發(fā)生率顯
著增加, 大部分住院患者至少具有 1項以上的 VTE危險因素 ,而這些危險因素的相互作用會進一步增加 VTE發(fā)生的幾率[ 1 ]。
40%～60%的矯形外科手術(shù)患者和 10% ～60%的內(nèi)科住院患
者會并發(fā) DVT, 其中近 1 /4～1 /3的血栓發(fā)生于近端的深靜脈 ,這些血栓更容易出現(xiàn)臨床癥狀并會導(dǎo)致 PTE發(fā)生[ 2 ]。在我國
已有部分關(guān)于 VTE發(fā)生情況的研究資料。北京協(xié)和醫(yī)院對 103
例 DVT病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn) , 這些病例中 PTE的發(fā)生率為
4417% , 有危險因素者占 8813%; 北京朝陽醫(yī)院對 2001年 12
月～2002年 12月 1年間神經(jīng)內(nèi)外科 488例卒中患者進行研究
發(fā)現(xiàn) , DVT發(fā)生率為 2117%[ 3 ]。
在諸多疾病人群中, VTE是一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,因此 , 采取有效措施預(yù)防高危人群中 VTE的發(fā)生尤為重要。
在決定預(yù)防 VTE的必要性時, 臨床醫(yī)師必須考慮到某危險因
素本身的致栓危險、多種危險因素的交互作用 , 還要根據(jù)患者
的具體情況權(quán)衡 VTE再發(fā)與抗凝治療的危險, 確定需要預(yù)防
的危險人群、預(yù)防的策略和手段、預(yù)防時間的長短等。
2 臨床危險因素的識別和致栓危險度的判斷
VTE的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科, 近年來仍處于穩(wěn)定甚至
上升趨勢, 究其原因可能與危險人群數(shù)量增加、危險因素暴露
增多、對高危人群的識別不足 , 預(yù)防不及時或措施不當(dāng)?shù)纫蛩?br/>
有關(guān)。多種情況可以增加 VTE的發(fā)生危險, 但其致栓危險度
并不相同。
211 環(huán)境和人群相關(guān)危險因素 近年來與人們社會生活相關(guān)
的一些危險因素引起重視[ 4 ]
, “經(jīng)濟艙綜合征 ” ( econcomic
class syndrome) 與 “ 電腦血栓癥 ”( e - Thr ombosis) 的發(fā)生與
長時間制動引起的下肢靜脈血液淤積、飲水較少導(dǎo)致的血液黏
度增加有關(guān)。VTE的發(fā)生率與年齡的增加相關(guān), 15歲以下的
兒童 , VTE的年發(fā)生率低于 5 /10萬, 而 > 80歲的人中, VTE
的年發(fā)生率高達 ( 450～600) /10萬 (約為 015% )。高齡患
者 VTE發(fā)生率增加可能與體力活動減少、肌張力減低、疾病
增加及血管內(nèi)皮功能減弱等因素有關(guān)。妊娠期及產(chǎn)褥期 VTE
的發(fā)生率為 (71～85) /10萬 , PTE的發(fā)生率約為 15 /10萬 ,而致死性 PTE的發(fā)生率為 1 /10萬。性別、季節(jié)變化、肥胖、飲食及吸煙等與 VTE發(fā)生的關(guān)系尚需進一步研究證實[ 5 ]。
212 外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險因素 外科手術(shù)與 VTE的關(guān)系
已有較多研究 , 除手術(shù)前患者的狀況外 , 手術(shù)本身對組織、血
管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活 , 麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩
慢以及輸血等引起血液黏度增高, 均是手術(shù)誘發(fā) VTE的危險
因素。麻醉時間≥30min的腹部或胸部大手術(shù)是 VTE的獨立危
險因素 , 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)及
婦產(chǎn)科手術(shù)等可使 VTE的發(fā)生危險增加 6～22倍 , 嚴(yán)重創(chuàng)傷
可使 VTE的發(fā)生危險增加 13倍。骨折、脊髓損傷、頭顱損傷
等血栓發(fā)生率高達 30%～60% , 致死性 PTE的發(fā)生率為 014%
～210% , 嚴(yán)重頭部損傷和昏迷、脊髓損傷、骨盆和長骨骨拆
的患者發(fā)生 PTE的機會比其他創(chuàng)傷患者要多 21～54倍。VTE
是 I CU病房中危重患者致殘或致死的主要原因之一 , I CU的患
者大多具有 VTE的 1個或多個危險因素。在 I CU病房中有
30%的 DVT未得到抗凝治療 , 其中 15%發(fā)生 PTE, 而且 5%
是致死性的[ 6 ]。
213 內(nèi)科疾病相關(guān)危險因素 盡管 VTE經(jīng)常被看做是手術(shù)和
創(chuàng)傷后的并發(fā)癥, 事實上, 50%～70%的癥狀性血栓栓塞事件
和 70%～80%的致死性 PTE發(fā)生在非手術(shù)條件下 , 尤其是內(nèi)
科人群 , 內(nèi)科疾病的急性期住院患者 VTE發(fā)生的危險性較一
· 1 · 實用心腦肺血管病雜志 2006年 1月第 14卷第 1期般人群增加 8倍以上[ 7 ]。充血性心力衰竭患者中 VTE的發(fā)生
率約為 15% , 急性心肌梗死住院患者中 VTE的發(fā)生率為
20%; 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性發(fā)作、急性呼吸窘迫
綜合征 (ARDS)、間質(zhì)性肺疾病等也可顯著增加 VTE的發(fā)生
危險; 腎病綜合征患者靜脈血栓的發(fā)生率高達 48%; Cr ohn病
發(fā)生 DVT和 PTE的危險度分別是 417及 219, 而在潰瘍性結(jié)
腸炎患者中分別為 218%和 316%; 抗磷脂抗體的升高在總?cè)?br/>
群中的發(fā)生率約為 210% ～410% , 而在 VTE人群中約為
815%～1410%; 腫瘤人群中 VTE的年發(fā)生率為 10%～30% ,惡性腫瘤本身的致栓危險度約為 411; 而腫瘤化療使致栓危險
度增加至 615; 此外 , 糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
( S LE)、骨髓增殖性疾病等也與 VTE的發(fā)生有關(guān); 有 VTE病
史者具有較高的再發(fā)危險, 尤其在同時存在其他危險因素
(如大手術(shù)、制動或嚴(yán)重疾病等) 的情況下。
214 醫(yī)源性干預(yù)措施相關(guān)因素 抗凝、抗纖溶、抗血小板等
多種血液類藥物以及抗腫瘤藥等均可造成藥源性血栓形成, 細(xì)
胞生長因子以及免疫抑制劑如環(huán)孢菌素等也具有一定的致栓危
險[ 8 ] ......
【編者按 】 肺栓塞是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病 , 由于其病因的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的非特征性及常規(guī)檢查的
非特異性, 使其具有高發(fā)病率、高誤漏診率及高死亡率 , 已成為國際性重要的醫(yī)療保健問題。近年來 , 針對肺栓塞遺
傳流行病學(xué)、發(fā)病學(xué)、無創(chuàng)檢查技術(shù)、藥物治療、手術(shù)及介入治療方法等的研究, 取得了顯著成效。但肺栓塞在臨床
方面仍存在諸多問題: 如高危人群的預(yù)防、診斷意識及診斷水平不足、治療方法不規(guī)范等。本期專題對肺栓塞臨床研
究現(xiàn)狀進行綜述, 旨在提高臨床醫(yī)生對本病的診斷意識及診療水平, 降低肺栓塞的 “ 三高 ”率, 并推進本學(xué)科領(lǐng)域的
深入研究。
作者單位: 100054北京市, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 -北
京呼吸疾病研究所
肺血栓栓塞癥 -深靜脈血
栓形成的預(yù)防策略
王 辰 , 翟振國
【關(guān)鍵詞 】 肺栓塞; 靜脈血栓形成
【中圖分類號】R 56315 【文獻標(biāo)識碼】A
【文章編號 】1008 - 5971 (2006) 01 - 0001 - 03
靜脈血栓栓塞癥 ( venous thromboembolis m, VTE) 包括肺
血栓栓塞癥 ( pul monary thrornboembolis m, PTE) 和深靜脈血
栓形成 ( deep venous thrombosis, DVT) 兩種重要的臨床表現(xiàn)
形式 , 幾乎所有的 PTE來源于肢體的 DVT, 其中大部分在臨
床上無癥狀 , 而一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 則經(jīng)常表現(xiàn)為致死性的
PTE。因此 , 識別并確定 VTE高危人群 , 實施有效的預(yù)防策
略 , 成為降低 VTE相關(guān)發(fā)病率和病死率的惟一有效方法。
1 對 VTE嚴(yán)重性的認(rèn)知和進行 VTE預(yù)防的必要性
VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高病死率疾病 ,美國每年至少有 20 000 000新發(fā) VTE, 其中近 1 /10的患者死
亡 , 被稱為 “ 隱性殺手 ” 。而 VTE存活患者 VTE復(fù)發(fā)和慢性
血栓后綜合征 (post - thrombotic syndrome, PTS) 的發(fā)生率顯
著增加, 大部分住院患者至少具有 1項以上的 VTE危險因素 ,而這些危險因素的相互作用會進一步增加 VTE發(fā)生的幾率[ 1 ]。
40%～60%的矯形外科手術(shù)患者和 10% ～60%的內(nèi)科住院患
者會并發(fā) DVT, 其中近 1 /4～1 /3的血栓發(fā)生于近端的深靜脈 ,這些血栓更容易出現(xiàn)臨床癥狀并會導(dǎo)致 PTE發(fā)生[ 2 ]。在我國
已有部分關(guān)于 VTE發(fā)生情況的研究資料。北京協(xié)和醫(yī)院對 103
例 DVT病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn) , 這些病例中 PTE的發(fā)生率為
4417% , 有危險因素者占 8813%; 北京朝陽醫(yī)院對 2001年 12
月～2002年 12月 1年間神經(jīng)內(nèi)外科 488例卒中患者進行研究
發(fā)現(xiàn) , DVT發(fā)生率為 2117%[ 3 ]。
在諸多疾病人群中, VTE是一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,因此 , 采取有效措施預(yù)防高危人群中 VTE的發(fā)生尤為重要。
在決定預(yù)防 VTE的必要性時, 臨床醫(yī)師必須考慮到某危險因
素本身的致栓危險、多種危險因素的交互作用 , 還要根據(jù)患者
的具體情況權(quán)衡 VTE再發(fā)與抗凝治療的危險, 確定需要預(yù)防
的危險人群、預(yù)防的策略和手段、預(yù)防時間的長短等。
2 臨床危險因素的識別和致栓危險度的判斷
VTE的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科, 近年來仍處于穩(wěn)定甚至
上升趨勢, 究其原因可能與危險人群數(shù)量增加、危險因素暴露
增多、對高危人群的識別不足 , 預(yù)防不及時或措施不當(dāng)?shù)纫蛩?br/>
有關(guān)。多種情況可以增加 VTE的發(fā)生危險, 但其致栓危險度
并不相同。
211 環(huán)境和人群相關(guān)危險因素 近年來與人們社會生活相關(guān)
的一些危險因素引起重視[ 4 ]
, “經(jīng)濟艙綜合征 ” ( econcomic
class syndrome) 與 “ 電腦血栓癥 ”( e - Thr ombosis) 的發(fā)生與
長時間制動引起的下肢靜脈血液淤積、飲水較少導(dǎo)致的血液黏
度增加有關(guān)。VTE的發(fā)生率與年齡的增加相關(guān), 15歲以下的
兒童 , VTE的年發(fā)生率低于 5 /10萬, 而 > 80歲的人中, VTE
的年發(fā)生率高達 ( 450～600) /10萬 (約為 015% )。高齡患
者 VTE發(fā)生率增加可能與體力活動減少、肌張力減低、疾病
增加及血管內(nèi)皮功能減弱等因素有關(guān)。妊娠期及產(chǎn)褥期 VTE
的發(fā)生率為 (71～85) /10萬 , PTE的發(fā)生率約為 15 /10萬 ,而致死性 PTE的發(fā)生率為 1 /10萬。性別、季節(jié)變化、肥胖、飲食及吸煙等與 VTE發(fā)生的關(guān)系尚需進一步研究證實[ 5 ]。
212 外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險因素 外科手術(shù)與 VTE的關(guān)系
已有較多研究 , 除手術(shù)前患者的狀況外 , 手術(shù)本身對組織、血
管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活 , 麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩
慢以及輸血等引起血液黏度增高, 均是手術(shù)誘發(fā) VTE的危險
因素。麻醉時間≥30min的腹部或胸部大手術(shù)是 VTE的獨立危
險因素 , 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)及
婦產(chǎn)科手術(shù)等可使 VTE的發(fā)生危險增加 6～22倍 , 嚴(yán)重創(chuàng)傷
可使 VTE的發(fā)生危險增加 13倍。骨折、脊髓損傷、頭顱損傷
等血栓發(fā)生率高達 30%～60% , 致死性 PTE的發(fā)生率為 014%
～210% , 嚴(yán)重頭部損傷和昏迷、脊髓損傷、骨盆和長骨骨拆
的患者發(fā)生 PTE的機會比其他創(chuàng)傷患者要多 21～54倍。VTE
是 I CU病房中危重患者致殘或致死的主要原因之一 , I CU的患
者大多具有 VTE的 1個或多個危險因素。在 I CU病房中有
30%的 DVT未得到抗凝治療 , 其中 15%發(fā)生 PTE, 而且 5%
是致死性的[ 6 ]。
213 內(nèi)科疾病相關(guān)危險因素 盡管 VTE經(jīng)常被看做是手術(shù)和
創(chuàng)傷后的并發(fā)癥, 事實上, 50%～70%的癥狀性血栓栓塞事件
和 70%～80%的致死性 PTE發(fā)生在非手術(shù)條件下 , 尤其是內(nèi)
科人群 , 內(nèi)科疾病的急性期住院患者 VTE發(fā)生的危險性較一
· 1 · 實用心腦肺血管病雜志 2006年 1月第 14卷第 1期般人群增加 8倍以上[ 7 ]。充血性心力衰竭患者中 VTE的發(fā)生
率約為 15% , 急性心肌梗死住院患者中 VTE的發(fā)生率為
20%; 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性發(fā)作、急性呼吸窘迫
綜合征 (ARDS)、間質(zhì)性肺疾病等也可顯著增加 VTE的發(fā)生
危險; 腎病綜合征患者靜脈血栓的發(fā)生率高達 48%; Cr ohn病
發(fā)生 DVT和 PTE的危險度分別是 417及 219, 而在潰瘍性結(jié)
腸炎患者中分別為 218%和 316%; 抗磷脂抗體的升高在總?cè)?br/>
群中的發(fā)生率約為 210% ～410% , 而在 VTE人群中約為
815%～1410%; 腫瘤人群中 VTE的年發(fā)生率為 10%～30% ,惡性腫瘤本身的致栓危險度約為 411; 而腫瘤化療使致栓危險
度增加至 615; 此外 , 糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
( S LE)、骨髓增殖性疾病等也與 VTE的發(fā)生有關(guān); 有 VTE病
史者具有較高的再發(fā)危險, 尤其在同時存在其他危險因素
(如大手術(shù)、制動或嚴(yán)重疾病等) 的情況下。
214 醫(yī)源性干預(yù)措施相關(guān)因素 抗凝、抗纖溶、抗血小板等
多種血液類藥物以及抗腫瘤藥等均可造成藥源性血栓形成, 細(xì)
胞生長因子以及免疫抑制劑如環(huán)孢菌素等也具有一定的致栓危
險[ 8 ] ......
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