美國急性胰腺炎臨床指南_診斷部分_.pdf
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· 譯文 ·
美國急性胰腺炎臨床指南 (診斷部分 )
廖家智 摘譯 王家馬 龍 審校
作者單位: 430030華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院
[中圖分類號 ]R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼 ]A [文章編號 ]10012 9057 (2007) 022 01362 04
[關(guān)鍵詞 ] 急性胰腺炎 /病理生理學(xué); 急性胰腺炎 /診斷; 急性胰腺炎 /治療
簡介
本指南由美國胃腸病學(xué)院及其實(shí)踐委員會制定。所有英
文文獻(xiàn)通過 MEDL I NE和 Cochrane圖書館檢索并綜述。指南所
涉及的證據(jù)分級見表 1。本指南僅適用于成年患者。主要診斷
指南包括入院時評估重癥危險因子和確認(rèn)病情嚴(yán)重程度。主
要治療指南包括支持治療、 補(bǔ)液、 轉(zhuǎn)診重癥監(jiān)護(hù)病房 ( I CU)、 腸
內(nèi)營養(yǎng)、 抗生素應(yīng)用、 感染性胰腺壞死治療、 無菌性胰腺壞死治
療、 胰腺導(dǎo)管漏治療以及磁共振胰膽管成像 (MRCP)、 內(nèi)鏡超聲
( EUS)、 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管成像 ( ERCP)和乳頭肌切開術(shù)在
急性膽源性胰腺炎中對膽石癥診療的評價。
表 1 本指南所引用證據(jù)分級
Ⅰ 可靠證據(jù)源自至少一篇已發(fā)表的基于多個設(shè)計完善的隨機(jī)對
照研究的系統(tǒng)綜述
Ⅱ 可靠證據(jù)源自至少一項(xiàng)已發(fā)表的,樣本量合適、 臨床設(shè)計合理
的隨機(jī)對照研究
Ⅲ 證據(jù)源自已發(fā)表的設(shè)計良好的非隨機(jī)研究,如單組、 序列或病
例對照研究
Ⅳ 證據(jù)源自設(shè)計良好的多中心或研究組的非試驗(yàn)研究,或基于臨
床證據(jù)、 描述性研究或?qū)＜已杏憰臋?quán)威性意見
病理生理
急性胰腺炎的病理生理通常分 3期。第 1期 ,胰腺腺泡細(xì)
胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化。幾種不同的機(jī)制參與其中 ,包括腺泡
細(xì)胞鈣信號系統(tǒng)崩潰 ,溶酶體水解酶組織蛋白酶 2 B使胰蛋白原
裂解為胰蛋白酶 ,胰腺細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶抑制因子活性下降。一
旦胰蛋白酶活化 ,將激活各種損傷性胰消化酶。第 2期 ,經(jīng)由
不同的機(jī)制和途徑發(fā)生胰腺內(nèi)炎癥。第 3期 ,發(fā)生胰腺外炎
癥 ,包括急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。這兩期中 ,細(xì)胞因子和
炎癥因子介導(dǎo) 4個重要環(huán)節(jié): ( 1)炎癥細(xì)胞活化; ( 2)活化的炎
癥細(xì)胞對微循環(huán)的化學(xué)趨化作用; ( 3)活化的黏附分子使炎癥
細(xì)胞與內(nèi)皮結(jié)合; (4)活化的炎癥細(xì)胞遷移至炎癥區(qū)域。
10%～20%患者因不同途徑強(qiáng)化胰腺內(nèi)和胰腺外炎癥而
導(dǎo)致所謂的全身性炎癥反應(yīng)綜合征 ( SI RS)。見表 2。發(fā)生
SI RS一定程度上預(yù)示多器官衰竭和 (或 )胰腺壞死。
臨床診斷
大部分急性胰腺炎患者出現(xiàn)上腹痛 ,其中近半數(shù)放射至背
部 ,起病迅速 , 30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰 ,通常難以耐受 ,持續(xù) 24
小時以上不緩解。疼痛常伴隨有惡心和嘔吐。體格檢查往往
顯示劇烈的上腹部壓痛及肌衛(wèi)。
表 2 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 ( SI RS)
具備以下 2條或以上標(biāo)準(zhǔn)
脈搏 > 90次 /分鐘
呼吸頻率 > 20 /分鐘或 PCO2 < 32 mm Hg
直腸體溫 < 36 ℃或 > 38 ℃
白細(xì)胞計數(shù) < 4000 /mm3
或 > 12000 /mm3
診斷急性胰腺炎一般需以下 3點(diǎn)中的 2條: (1)具有急性
胰腺炎特征性腹痛; (2)血清淀粉酶和 (或 )脂肪酶 ≥正常值上
限 3倍: (3)急性胰腺炎特征性的 CT表現(xiàn)。本定義允許淀粉酶
和 (或 )脂肪酶 <正常值上限 3倍而診斷急性胰腺炎的可能性。
如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛 ,血清酶水平低于正常
值上限 3倍 ,必須行 CT檢查以確診急性胰腺炎。此外 ,本定義
尚允許患者因急性或慢性疾病致嚴(yán)重神志失常而使腹痛無法
評估的可能性。
急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高。血
清脂肪酶升高持續(xù)時間可能稍長于淀粉酶。淀粉酶和 (或 )脂
肪酶升高的程度與急性胰腺炎的輕重并不直接相關(guān)。同時檢
測血清淀粉酶和脂肪酶往往無必要。血清脂肪酶應(yīng)優(yōu)選 ,因?yàn)?br/>
在可能導(dǎo)致淀粉酶升高的非胰腺疾病 ,如巨淀粉酶血癥、 腮腺
炎和某些腫瘤 ,血清脂肪酶仍保持正常。血清脂肪酶診斷急性
胰腺炎的敏感性和特異性一般優(yōu)于淀粉酶。確診急性胰腺炎
之后仍每日監(jiān)測血清淀粉酶或脂肪酶對評估疾病進(jìn)程或預(yù)后
的價值有限。如果血清淀粉酶和 (或 )脂肪酶升高持續(xù)數(shù)周 ,提
示持續(xù)的胰腺 /胰周炎癥、 胰管阻塞或假性囊腫形成等可能性。
急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣 ,包括腸系膜缺血或梗
塞、 胃、 十二指腸潰瘍穿孔、 膽絞痛、 主動脈夾層、 腸梗阻、 下壁
心肌梗死。
運(yùn)用合理的方法確定病因是適宜的 ,尤其是病因可能影響
急診處理者。相關(guān)的病史線索包括任何既往診斷的膽道疾病
或結(jié)石、 膽囊切除術(shù)、 其他膽系或胰腺手術(shù)、 急性或慢性胰腺炎
及其并發(fā)癥、 飲酒、 服藥情況及其起始時間、 近期腹部外傷史、體重下降或其他提示惡性疾病的癥狀、 胰腺炎家族史。入院 24
小時內(nèi)血液檢測包括肝臟生化指標(biāo)、 血鈣和甘油三脂。
通常于入院之時進(jìn)行的腹部超聲檢查與其說是診斷急性
胰腺炎 ,還不如說是評估結(jié)石是否為病因。超聲檢測膽總管結(jié)
石敏感性有限 ,但特異性相當(dāng)高。僅有膽總管擴(kuò)張并不是膽總
· 631 · 臨床內(nèi)科雜志 2007年 2月第 24卷第 2期 J Clin I nternMed, February 2007,Vol, 24,No . 2管結(jié)石的敏感或特異表現(xiàn)。偶爾 ,腹部超聲能充分顯示胰腺而
發(fā)現(xiàn)診斷胰腺炎的表現(xiàn) ,如彌漫性腺體腫大 ,胰腺回聲減低提
示水腫和腹水。增強(qiáng) CT(尤其是增強(qiáng)薄層多排 CT)是排除疑似
胰腺炎病例、 判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度及確認(rèn)胰腺炎并發(fā)癥的
最佳影像學(xué)檢查。確定診斷胰腺炎的 CT表現(xiàn)包括胰腺腫大伴
彌漫性水腫、 胰腺實(shí)質(zhì)密度不均、 胰腺邊緣模糊及胰周積液。
通過靜脈注射造影劑 ,可確診胰腺壞死。此外 ,增強(qiáng) CT可提供
病因診斷線索:如偶爾直接觀察到膽總管結(jié)石 ,胰腺鈣化提示
飲酒或其他原因所致的慢性胰腺炎 ,胰腺腫塊提示惡性病變 ,彌漫性胰管擴(kuò)張或囊性變提示胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤或囊性新
生物。磁共振成像 (MR I)和 MRCP診斷胰腺炎和判斷病情輕
重的價值正在評估之中。該技術(shù)在顯示胰管解剖結(jié)構(gòu)和檢測
膽總管結(jié)石方面優(yōu)于 CT。
定義
1992年亞特蘭大國際會議共識意見確立了急性胰腺炎的
臨床分類系統(tǒng)。其目的在于確立急性胰腺炎定義及其并發(fā)癥
的國際標(biāo)準(zhǔn) ,以便于對照病情嚴(yán)重程度、 療效及確定隨機(jī)前瞻
性研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)亞特蘭大會議共識意見 ,急性胰
腺炎指胰腺的急性炎癥過程 ,可累及胰周組織和 (或 )遠(yuǎn)處器官
系統(tǒng)。重癥標(biāo)準(zhǔn)包括器官衰竭 (尤其是休克、 肺功能不全、 腎功
能衰竭 )和 (或 )局部并發(fā)癥 (尤其是胰腺壞死 ,也包括膿腫、 假
性囊腫 )。入院后 48小時內(nèi)的早期重癥預(yù)測因子包括 Rans on
指標(biāo)和 APACHE2Ⅱ 評分。見表 3。
表 3 重癥胰腺炎定義 2 亞特蘭大會議共識
早期預(yù)后指標(biāo)
Rans on指標(biāo)≥3項(xiàng)
APACHE2Ⅱ評分≥8分
器官衰竭和 (或)
局部并發(fā)癥
壞死
膿腫
假性囊腫
間質(zhì)性胰腺炎指局限性或彌漫性胰腺腫大 ,增強(qiáng) CT顯示
胰腺實(shí)質(zhì)均勻或輕度不均勻的密度增高 ......
美國急性胰腺炎臨床指南 (診斷部分 )
廖家智 摘譯 王家馬 龍 審校
作者單位: 430030華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院
[中圖分類號 ]R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼 ]A [文章編號 ]10012 9057 (2007) 022 01362 04
[關(guān)鍵詞 ] 急性胰腺炎 /病理生理學(xué); 急性胰腺炎 /診斷; 急性胰腺炎 /治療
簡介
本指南由美國胃腸病學(xué)院及其實(shí)踐委員會制定。所有英
文文獻(xiàn)通過 MEDL I NE和 Cochrane圖書館檢索并綜述。指南所
涉及的證據(jù)分級見表 1。本指南僅適用于成年患者。主要診斷
指南包括入院時評估重癥危險因子和確認(rèn)病情嚴(yán)重程度。主
要治療指南包括支持治療、 補(bǔ)液、 轉(zhuǎn)診重癥監(jiān)護(hù)病房 ( I CU)、 腸
內(nèi)營養(yǎng)、 抗生素應(yīng)用、 感染性胰腺壞死治療、 無菌性胰腺壞死治
療、 胰腺導(dǎo)管漏治療以及磁共振胰膽管成像 (MRCP)、 內(nèi)鏡超聲
( EUS)、 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管成像 ( ERCP)和乳頭肌切開術(shù)在
急性膽源性胰腺炎中對膽石癥診療的評價。
表 1 本指南所引用證據(jù)分級
Ⅰ 可靠證據(jù)源自至少一篇已發(fā)表的基于多個設(shè)計完善的隨機(jī)對
照研究的系統(tǒng)綜述
Ⅱ 可靠證據(jù)源自至少一項(xiàng)已發(fā)表的,樣本量合適、 臨床設(shè)計合理
的隨機(jī)對照研究
Ⅲ 證據(jù)源自已發(fā)表的設(shè)計良好的非隨機(jī)研究,如單組、 序列或病
例對照研究
Ⅳ 證據(jù)源自設(shè)計良好的多中心或研究組的非試驗(yàn)研究,或基于臨
床證據(jù)、 描述性研究或?qū)＜已杏憰臋?quán)威性意見
病理生理
急性胰腺炎的病理生理通常分 3期。第 1期 ,胰腺腺泡細(xì)
胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化。幾種不同的機(jī)制參與其中 ,包括腺泡
細(xì)胞鈣信號系統(tǒng)崩潰 ,溶酶體水解酶組織蛋白酶 2 B使胰蛋白原
裂解為胰蛋白酶 ,胰腺細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶抑制因子活性下降。一
旦胰蛋白酶活化 ,將激活各種損傷性胰消化酶。第 2期 ,經(jīng)由
不同的機(jī)制和途徑發(fā)生胰腺內(nèi)炎癥。第 3期 ,發(fā)生胰腺外炎
癥 ,包括急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。這兩期中 ,細(xì)胞因子和
炎癥因子介導(dǎo) 4個重要環(huán)節(jié): ( 1)炎癥細(xì)胞活化; ( 2)活化的炎
癥細(xì)胞對微循環(huán)的化學(xué)趨化作用; ( 3)活化的黏附分子使炎癥
細(xì)胞與內(nèi)皮結(jié)合; (4)活化的炎癥細(xì)胞遷移至炎癥區(qū)域。
10%～20%患者因不同途徑強(qiáng)化胰腺內(nèi)和胰腺外炎癥而
導(dǎo)致所謂的全身性炎癥反應(yīng)綜合征 ( SI RS)。見表 2。發(fā)生
SI RS一定程度上預(yù)示多器官衰竭和 (或 )胰腺壞死。
臨床診斷
大部分急性胰腺炎患者出現(xiàn)上腹痛 ,其中近半數(shù)放射至背
部 ,起病迅速 , 30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰 ,通常難以耐受 ,持續(xù) 24
小時以上不緩解。疼痛常伴隨有惡心和嘔吐。體格檢查往往
顯示劇烈的上腹部壓痛及肌衛(wèi)。
表 2 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 ( SI RS)
具備以下 2條或以上標(biāo)準(zhǔn)
脈搏 > 90次 /分鐘
呼吸頻率 > 20 /分鐘或 PCO2 < 32 mm Hg
直腸體溫 < 36 ℃或 > 38 ℃
白細(xì)胞計數(shù) < 4000 /mm3
或 > 12000 /mm3
診斷急性胰腺炎一般需以下 3點(diǎn)中的 2條: (1)具有急性
胰腺炎特征性腹痛; (2)血清淀粉酶和 (或 )脂肪酶 ≥正常值上
限 3倍: (3)急性胰腺炎特征性的 CT表現(xiàn)。本定義允許淀粉酶
和 (或 )脂肪酶 <正常值上限 3倍而診斷急性胰腺炎的可能性。
如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛 ,血清酶水平低于正常
值上限 3倍 ,必須行 CT檢查以確診急性胰腺炎。此外 ,本定義
尚允許患者因急性或慢性疾病致嚴(yán)重神志失常而使腹痛無法
評估的可能性。
急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高。血
清脂肪酶升高持續(xù)時間可能稍長于淀粉酶。淀粉酶和 (或 )脂
肪酶升高的程度與急性胰腺炎的輕重并不直接相關(guān)。同時檢
測血清淀粉酶和脂肪酶往往無必要。血清脂肪酶應(yīng)優(yōu)選 ,因?yàn)?br/>
在可能導(dǎo)致淀粉酶升高的非胰腺疾病 ,如巨淀粉酶血癥、 腮腺
炎和某些腫瘤 ,血清脂肪酶仍保持正常。血清脂肪酶診斷急性
胰腺炎的敏感性和特異性一般優(yōu)于淀粉酶。確診急性胰腺炎
之后仍每日監(jiān)測血清淀粉酶或脂肪酶對評估疾病進(jìn)程或預(yù)后
的價值有限。如果血清淀粉酶和 (或 )脂肪酶升高持續(xù)數(shù)周 ,提
示持續(xù)的胰腺 /胰周炎癥、 胰管阻塞或假性囊腫形成等可能性。
急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣 ,包括腸系膜缺血或梗
塞、 胃、 十二指腸潰瘍穿孔、 膽絞痛、 主動脈夾層、 腸梗阻、 下壁
心肌梗死。
運(yùn)用合理的方法確定病因是適宜的 ,尤其是病因可能影響
急診處理者。相關(guān)的病史線索包括任何既往診斷的膽道疾病
或結(jié)石、 膽囊切除術(shù)、 其他膽系或胰腺手術(shù)、 急性或慢性胰腺炎
及其并發(fā)癥、 飲酒、 服藥情況及其起始時間、 近期腹部外傷史、體重下降或其他提示惡性疾病的癥狀、 胰腺炎家族史。入院 24
小時內(nèi)血液檢測包括肝臟生化指標(biāo)、 血鈣和甘油三脂。
通常于入院之時進(jìn)行的腹部超聲檢查與其說是診斷急性
胰腺炎 ,還不如說是評估結(jié)石是否為病因。超聲檢測膽總管結(jié)
石敏感性有限 ,但特異性相當(dāng)高。僅有膽總管擴(kuò)張并不是膽總
· 631 · 臨床內(nèi)科雜志 2007年 2月第 24卷第 2期 J Clin I nternMed, February 2007,Vol, 24,No . 2管結(jié)石的敏感或特異表現(xiàn)。偶爾 ,腹部超聲能充分顯示胰腺而
發(fā)現(xiàn)診斷胰腺炎的表現(xiàn) ,如彌漫性腺體腫大 ,胰腺回聲減低提
示水腫和腹水。增強(qiáng) CT(尤其是增強(qiáng)薄層多排 CT)是排除疑似
胰腺炎病例、 判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度及確認(rèn)胰腺炎并發(fā)癥的
最佳影像學(xué)檢查。確定診斷胰腺炎的 CT表現(xiàn)包括胰腺腫大伴
彌漫性水腫、 胰腺實(shí)質(zhì)密度不均、 胰腺邊緣模糊及胰周積液。
通過靜脈注射造影劑 ,可確診胰腺壞死。此外 ,增強(qiáng) CT可提供
病因診斷線索:如偶爾直接觀察到膽總管結(jié)石 ,胰腺鈣化提示
飲酒或其他原因所致的慢性胰腺炎 ,胰腺腫塊提示惡性病變 ,彌漫性胰管擴(kuò)張或囊性變提示胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤或囊性新
生物。磁共振成像 (MR I)和 MRCP診斷胰腺炎和判斷病情輕
重的價值正在評估之中。該技術(shù)在顯示胰管解剖結(jié)構(gòu)和檢測
膽總管結(jié)石方面優(yōu)于 CT。
定義
1992年亞特蘭大國際會議共識意見確立了急性胰腺炎的
臨床分類系統(tǒng)。其目的在于確立急性胰腺炎定義及其并發(fā)癥
的國際標(biāo)準(zhǔn) ,以便于對照病情嚴(yán)重程度、 療效及確定隨機(jī)前瞻
性研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)亞特蘭大會議共識意見 ,急性胰
腺炎指胰腺的急性炎癥過程 ,可累及胰周組織和 (或 )遠(yuǎn)處器官
系統(tǒng)。重癥標(biāo)準(zhǔn)包括器官衰竭 (尤其是休克、 肺功能不全、 腎功
能衰竭 )和 (或 )局部并發(fā)癥 (尤其是胰腺壞死 ,也包括膿腫、 假
性囊腫 )。入院后 48小時內(nèi)的早期重癥預(yù)測因子包括 Rans on
指標(biāo)和 APACHE2Ⅱ 評分。見表 3。
表 3 重癥胰腺炎定義 2 亞特蘭大會議共識
早期預(yù)后指標(biāo)
Rans on指標(biāo)≥3項(xiàng)
APACHE2Ⅱ評分≥8分
器官衰竭和 (或)
局部并發(fā)癥
壞死
膿腫
假性囊腫
間質(zhì)性胰腺炎指局限性或彌漫性胰腺腫大 ,增強(qiáng) CT顯示
胰腺實(shí)質(zhì)均勻或輕度不均勻的密度增高 ......
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