腎替代治療.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
| 第28頁 |
| 第48頁 |
參見附件(979kb)。
第十章 危重病治療措施
第一節(jié) 危重病人的腎臟替代治療!"##年， $%&’(%首次使用持續(xù)動(dòng))靜脈血液濾過治療急性腎功能衰竭 (&*+,( %(-&./
0&1.+%(， 234) 后， 為腎臟替代治療 (%(-&. %(5.&*(’(-, ,6(%&57， 338) 開辟了新的領(lǐng)域。經(jīng)過
9:多年的發(fā)展， 持續(xù)腎臟替代治療 (*;-,1-+;+< %(-&. %(5.&*(’(-, ,6(%&57， =338) 取得了長(zhǎng)
足的進(jìn)步。!"">年在美國加利福尼亞圣地亞哥舉行了第一次持續(xù)腎臟替代治療國際
專題會(huì)議， 統(tǒng)一了持續(xù)腎臟替代治療的定義和專用名詞。!""? 年在意大利舉行了第一
屆國際危重腎臟病學(xué)會(huì)議， 肯定了腎臟替代治療在加強(qiáng)醫(yī)療病房 (1-,(-<1@( *&%( +-1,，A=B) 中日益突出的重要作用。兩次國際研討會(huì)的舉行， 為腎臟替代治療應(yīng)用于危重病
人， 并在技術(shù)上進(jìn)一步完善奠定了良好的基礎(chǔ)。我國從 9: 世紀(jì) ?: 年代初引入該項(xiàng)技
術(shù)， 在治療危重病人急性腎功能衰竭和多器官功能障礙綜合征 (CDEF) 方面取得了良好
的治療效果。隨著危重病醫(yī)學(xué)和腎臟病學(xué)替代技術(shù)的不斷發(fā)展， 持續(xù)腎臟替代治療在
我國大中城市已得到一定程度的普及。本文將重點(diǎn)介紹持續(xù)腎臟替代治療技術(shù)的工作
原理、 操作方法和臨床適應(yīng)證。
危重的急性腎功能衰竭患者在使用間斷血液透析技術(shù) (1-,(%’1,,(-G 6(’;G1&.7<1
治療過程中， 常常出現(xiàn)脫水不充分或嚴(yán)重的低血壓， 特別是需要使用血管加壓藥的嚴(yán)重
感染和低蛋白血癥患者更易發(fā)生。血液透析可引起血漿滲透壓的急劇變化， 加重腦外
傷病人的腦水腫， 可引起呼吸功能異常病人嚴(yán)重的氧合和通氣障礙。因此， 對(duì)于伴有其
他器官功能障礙的急性腎功能衰竭病人， 使用間斷血液透析技術(shù)進(jìn)行腎臟替代治療是
不安全的。因此， 持續(xù)腎臟替代治療就成為加強(qiáng)醫(yī)療病房中代替間斷血液透析的常規(guī)
技術(shù)。臨床上持續(xù)替代腎臟功能 9I6 以上的體外血液凈化治療， 稱為持續(xù)腎臟替代治
療。一般情況下， 單純的患者在腎病科接受間斷血液透析治療， 病死率約 J:K。而危
重的急性腎功能衰竭或伴有多器官功能障礙的腎功能衰竭患者在加強(qiáng)醫(yī)療病房中接受
— # ! # —
第十章 危重病治療措施腎臟替代治療， 病死率在 !"#以上。
一、 方法
目前， 國內(nèi)外通行的持續(xù)腎臟替代治療的主要方法有以下幾種。
(一) 持續(xù)動(dòng)$靜脈血液濾過 (%&’()’*&*+ ,-(.-)&/.’&* 0.1&2)3(-,()&’， 4567)
899:年 !月 ;-,1.-醫(yī)生使用血液濾過治療一名充血性心力衰竭合并急性腎功能
衰竭的患者。他選擇股動(dòng)、 靜脈插管建立體外循環(huán)， 動(dòng)靜脈之間連接血濾器， 進(jìn)行持續(xù)
的血液超濾， 他稱這種技術(shù)為持續(xù)動(dòng)$靜脈血液濾過。由于操作簡(jiǎn)單并能夠持續(xù)、 平穩(wěn)
的濾出液體， 這項(xiàng)新技術(shù)在加強(qiáng)醫(yī)療病房中迅速得到廣泛應(yīng)用。89<= 年 > 月持續(xù)動(dòng) $
靜脈血液濾過在加強(qiáng)醫(yī)療病房中的應(yīng)用， 得到美國食品和藥品監(jiān)督局的許可。持續(xù)動(dòng)
$靜脈血液濾過是最早在臨床使用， 也是最普及和最簡(jiǎn)單的持續(xù)腎臟替代治療技術(shù)。
該方法最大的優(yōu)點(diǎn)是平穩(wěn)地濾出體液、 代謝產(chǎn)物和部分有毒物質(zhì)， 從而達(dá)到體液平衡和
控制氮質(zhì)血癥的目的。
8? 體外血液循環(huán)管路的建立 采用動(dòng) $ 靜脈外瘺或經(jīng)皮深部動(dòng)、 靜脈穿刺 (多選
用股動(dòng)、 靜脈) ， 分別穿刺置人導(dǎo)管與血液濾過管路和濾器相連， 組成體外循環(huán)管路， 依
靠動(dòng)$靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液流過濾器 (圖 @ $ 8" $ 8) 。
圖 @ $ 8" $ 8 持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過過程
— < 8 : —
第三篇 常見危重病搶救與監(jiān)護(hù)治療規(guī)范化操作!" 功能特點(diǎn) 持續(xù)動(dòng)#靜脈血液濾過采用高流量膜中空纖維濾器， 當(dāng)血液流經(jīng)濾
器的中空纖維時(shí)， 形成一定的跨膜壓 ($%&’()*)+%&’* ,%*((-%* ./0) ， 以對(duì)流方式清除溶質(zhì)
和水分。血流量在12 3 422)5 6 )7’， 跨膜壓8"89:0& (12));<) ， 濾過率= 3 4!)5 6 )7’， 需要
輸入置換液維持體液平衡。
>" 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 持續(xù)動(dòng) # 靜脈血液濾過雖然操作簡(jiǎn)便易行。但是由于血流量不
夠充分， 形成的跨膜壓較低， 因此濾過率較低， 不能有效清除物質(zhì)。特別是高代謝的急
性腎功能衰竭病人， 不能有效地控制血肌酐和尿素氮升高。由于濾過率依賴于血壓和
動(dòng)#靜脈壓力差， 不易調(diào)節(jié)， 濾器容易凝血； 動(dòng)、 靜脈穿刺置管增加出血和導(dǎo)管相關(guān)性感
染的發(fā)生率， 病人活動(dòng)受限， 明顯增加護(hù)理工作量。
(二) 持續(xù)性靜脈#靜脈血液濾過 (?@’$7’-@-( A*’@ # A*’@’( B*)@C75$%&$7@’， DEE;)
4F9F年持續(xù)靜脈#靜脈血液濾過首次用于心臟外科術(shù)后合并急性腎功能衰竭的
患者， 該技術(shù)可以根據(jù)患者的病情調(diào)整濾出液量， 從而達(dá)到控制氮質(zhì)血癥的目的， 特別
是高分解代謝的病人不需要額外的血液透析。4F=! 年 G7(?B@CC 和 H@*BA 首次在文獻(xiàn)中
將該技術(shù)稱為持續(xù)靜脈 # 靜脈血液濾過， 這意味著 I%&)*% 的較為簡(jiǎn)單的技術(shù)變得更為
復(fù)雜， 需要使用泵和體液平衡控制裝置， 以便準(zhǔn)確調(diào)節(jié)液體的出入平衡。
4" 體外血液循環(huán)管路的建立 選擇頸內(nèi)靜脈、 股靜脈或鎖骨下靜脈經(jīng)皮穿刺置入
雙腔導(dǎo)管， 出血端和回血端分別與血液濾過管路和濾器相連， 組成體外循環(huán)管路系統(tǒng)，其中有專門的抗凝藥 (肝素) 輸入管， 在濾器前端加一外源性蠕動(dòng)泵， 驅(qū)動(dòng)血液流過濾
器， 完成有效的濾過功能 (圖 > # 42 # !) 。
圖 > # 42 # ! 持續(xù)性靜脈# 靜脈血液濾過過程!" 功能特點(diǎn) 持續(xù)靜脈#靜脈血液濾過和持續(xù)動(dòng) # 靜脈血液濾過一樣， 使用高流
量膜中空纖維濾器， 以對(duì)流方式清除溶質(zhì)。但是， 血流量明顯高于持續(xù)動(dòng)#靜脈血液濾
過， 在12 3 !22)5 6 )7’， 跨膜壓8"89:0& (12));<) ， 濾過率可達(dá)42 3 !2)5 6 )7’， 可以更有效
地清除毒素， 達(dá)到控制氮質(zhì)血癥的目的。持續(xù)靜脈 # 靜脈血液濾過同樣需要輸入置換
液維持體液平衡。
>" 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 持續(xù)靜脈 # 靜脈血液濾過不需要?jiǎng)用}穿刺， 出血發(fā)生率低： 血泵
驅(qū)動(dòng)， 使血流量可調(diào)， 效率提高， 可以得到理想的濾過容量， 使高代謝病人的尿毒癥得到
— F 4 9 —
第十章 危重病治療措施很好地控制， 而且便于護(hù)理。但是， 由于多使用單針雙腔管， 血流通過導(dǎo)管發(fā)生再循環(huán)，再循環(huán)率一般在 !" # $!"范圍， 血流量越大再循環(huán)率越高。
(三) 低流量持續(xù)超濾 (%&’( )’*+,*-’-% -&+./0,&+./+,’*， 1234)
56 體外血液循環(huán)管路的建立 低流量超濾是一種不需要置換液的持續(xù)血液濾過
技術(shù)。可以選擇動(dòng)脈7靜脈或靜脈7靜脈體外循環(huán)管路系統(tǒng)。在靜脈7靜脈低流量超
濾時(shí)， 超濾管路必須連接一個(gè)超濾容量控制器， 用來控制超濾的速度。
$6 功能特點(diǎn) 采用高流量膜透析器， 以對(duì)流和彌散兩種方式清除溶質(zhì)。動(dòng) 7 靜脈
和靜脈7 靜脈低流量持續(xù)超濾系統(tǒng)的血流量分別為 !8 # 5889& : 9,* 和 !8 # $889& : 9,*，跨膜壓為 ;899<=， 濾過率分別為 $ # >9& : 9,*和 $ # ?9& : 9,*， 不需要輸入置換液。;6 適應(yīng)證 頑固性水腫或心力衰竭的病人， 伴或不伴有腎功能衰竭。
(四) 持續(xù)動(dòng)7靜脈血液透析 ()’*+,*-’-% /.+@.,’ 7 A@*’-% B@9’C,/&D%,% ......
第一節(jié) 危重病人的腎臟替代治療!"##年， $%&’(%首次使用持續(xù)動(dòng))靜脈血液濾過治療急性腎功能衰竭 (&*+,( %(-&./
0&1.+%(， 234) 后， 為腎臟替代治療 (%(-&. %(5.&*(’(-, ,6(%&57， 338) 開辟了新的領(lǐng)域。經(jīng)過
9:多年的發(fā)展， 持續(xù)腎臟替代治療 (*;-,1-+;+< %(-&. %(5.&*(’(-, ,6(%&57， =338) 取得了長(zhǎng)
足的進(jìn)步。!"">年在美國加利福尼亞圣地亞哥舉行了第一次持續(xù)腎臟替代治療國際
專題會(huì)議， 統(tǒng)一了持續(xù)腎臟替代治療的定義和專用名詞。!""? 年在意大利舉行了第一
屆國際危重腎臟病學(xué)會(huì)議， 肯定了腎臟替代治療在加強(qiáng)醫(yī)療病房 (1-,(-<1@( *&%( +-1,，A=B) 中日益突出的重要作用。兩次國際研討會(huì)的舉行， 為腎臟替代治療應(yīng)用于危重病
人， 并在技術(shù)上進(jìn)一步完善奠定了良好的基礎(chǔ)。我國從 9: 世紀(jì) ?: 年代初引入該項(xiàng)技
術(shù)， 在治療危重病人急性腎功能衰竭和多器官功能障礙綜合征 (CDEF) 方面取得了良好
的治療效果。隨著危重病醫(yī)學(xué)和腎臟病學(xué)替代技術(shù)的不斷發(fā)展， 持續(xù)腎臟替代治療在
我國大中城市已得到一定程度的普及。本文將重點(diǎn)介紹持續(xù)腎臟替代治療技術(shù)的工作
原理、 操作方法和臨床適應(yīng)證。
危重的急性腎功能衰竭患者在使用間斷血液透析技術(shù) (1-,(%’1,,(-G 6(’;G1&.7<1
治療過程中， 常常出現(xiàn)脫水不充分或嚴(yán)重的低血壓， 特別是需要使用血管加壓藥的嚴(yán)重
感染和低蛋白血癥患者更易發(fā)生。血液透析可引起血漿滲透壓的急劇變化， 加重腦外
傷病人的腦水腫， 可引起呼吸功能異常病人嚴(yán)重的氧合和通氣障礙。因此， 對(duì)于伴有其
他器官功能障礙的急性腎功能衰竭病人， 使用間斷血液透析技術(shù)進(jìn)行腎臟替代治療是
不安全的。因此， 持續(xù)腎臟替代治療就成為加強(qiáng)醫(yī)療病房中代替間斷血液透析的常規(guī)
技術(shù)。臨床上持續(xù)替代腎臟功能 9I6 以上的體外血液凈化治療， 稱為持續(xù)腎臟替代治
療。一般情況下， 單純的患者在腎病科接受間斷血液透析治療， 病死率約 J:K。而危
重的急性腎功能衰竭或伴有多器官功能障礙的腎功能衰竭患者在加強(qiáng)醫(yī)療病房中接受
— # ! # —
第十章 危重病治療措施腎臟替代治療， 病死率在 !"#以上。
一、 方法
目前， 國內(nèi)外通行的持續(xù)腎臟替代治療的主要方法有以下幾種。
(一) 持續(xù)動(dòng)$靜脈血液濾過 (%&’()’*&*+ ,-(.-)&/.’&* 0.1&2)3(-,()&’， 4567)
899:年 !月 ;-,1.-醫(yī)生使用血液濾過治療一名充血性心力衰竭合并急性腎功能
衰竭的患者。他選擇股動(dòng)、 靜脈插管建立體外循環(huán)， 動(dòng)靜脈之間連接血濾器， 進(jìn)行持續(xù)
的血液超濾， 他稱這種技術(shù)為持續(xù)動(dòng)$靜脈血液濾過。由于操作簡(jiǎn)單并能夠持續(xù)、 平穩(wěn)
的濾出液體， 這項(xiàng)新技術(shù)在加強(qiáng)醫(yī)療病房中迅速得到廣泛應(yīng)用。89<= 年 > 月持續(xù)動(dòng) $
靜脈血液濾過在加強(qiáng)醫(yī)療病房中的應(yīng)用， 得到美國食品和藥品監(jiān)督局的許可。持續(xù)動(dòng)
$靜脈血液濾過是最早在臨床使用， 也是最普及和最簡(jiǎn)單的持續(xù)腎臟替代治療技術(shù)。
該方法最大的優(yōu)點(diǎn)是平穩(wěn)地濾出體液、 代謝產(chǎn)物和部分有毒物質(zhì)， 從而達(dá)到體液平衡和
控制氮質(zhì)血癥的目的。
8? 體外血液循環(huán)管路的建立 采用動(dòng) $ 靜脈外瘺或經(jīng)皮深部動(dòng)、 靜脈穿刺 (多選
用股動(dòng)、 靜脈) ， 分別穿刺置人導(dǎo)管與血液濾過管路和濾器相連， 組成體外循環(huán)管路， 依
靠動(dòng)$靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液流過濾器 (圖 @ $ 8" $ 8) 。
圖 @ $ 8" $ 8 持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過過程
— < 8 : —
第三篇 常見危重病搶救與監(jiān)護(hù)治療規(guī)范化操作!" 功能特點(diǎn) 持續(xù)動(dòng)#靜脈血液濾過采用高流量膜中空纖維濾器， 當(dāng)血液流經(jīng)濾
器的中空纖維時(shí)， 形成一定的跨膜壓 ($%&’()*)+%&’* ,%*((-%* ./0) ， 以對(duì)流方式清除溶質(zhì)
和水分。血流量在12 3 422)5 6 )7’， 跨膜壓8"89:0& (12));<) ， 濾過率= 3 4!)5 6 )7’， 需要
輸入置換液維持體液平衡。
>" 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 持續(xù)動(dòng) # 靜脈血液濾過雖然操作簡(jiǎn)便易行。但是由于血流量不
夠充分， 形成的跨膜壓較低， 因此濾過率較低， 不能有效清除物質(zhì)。特別是高代謝的急
性腎功能衰竭病人， 不能有效地控制血肌酐和尿素氮升高。由于濾過率依賴于血壓和
動(dòng)#靜脈壓力差， 不易調(diào)節(jié)， 濾器容易凝血； 動(dòng)、 靜脈穿刺置管增加出血和導(dǎo)管相關(guān)性感
染的發(fā)生率， 病人活動(dòng)受限， 明顯增加護(hù)理工作量。
(二) 持續(xù)性靜脈#靜脈血液濾過 (?@’$7’-@-( A*’@ # A*’@’( B*)@C75$%&$7@’， DEE;)
4F9F年持續(xù)靜脈#靜脈血液濾過首次用于心臟外科術(shù)后合并急性腎功能衰竭的
患者， 該技術(shù)可以根據(jù)患者的病情調(diào)整濾出液量， 從而達(dá)到控制氮質(zhì)血癥的目的， 特別
是高分解代謝的病人不需要額外的血液透析。4F=! 年 G7(?B@CC 和 H@*BA 首次在文獻(xiàn)中
將該技術(shù)稱為持續(xù)靜脈 # 靜脈血液濾過， 這意味著 I%&)*% 的較為簡(jiǎn)單的技術(shù)變得更為
復(fù)雜， 需要使用泵和體液平衡控制裝置， 以便準(zhǔn)確調(diào)節(jié)液體的出入平衡。
4" 體外血液循環(huán)管路的建立 選擇頸內(nèi)靜脈、 股靜脈或鎖骨下靜脈經(jīng)皮穿刺置入
雙腔導(dǎo)管， 出血端和回血端分別與血液濾過管路和濾器相連， 組成體外循環(huán)管路系統(tǒng)，其中有專門的抗凝藥 (肝素) 輸入管， 在濾器前端加一外源性蠕動(dòng)泵， 驅(qū)動(dòng)血液流過濾
器， 完成有效的濾過功能 (圖 > # 42 # !) 。
圖 > # 42 # ! 持續(xù)性靜脈# 靜脈血液濾過過程!" 功能特點(diǎn) 持續(xù)靜脈#靜脈血液濾過和持續(xù)動(dòng) # 靜脈血液濾過一樣， 使用高流
量膜中空纖維濾器， 以對(duì)流方式清除溶質(zhì)。但是， 血流量明顯高于持續(xù)動(dòng)#靜脈血液濾
過， 在12 3 !22)5 6 )7’， 跨膜壓8"89:0& (12));<) ， 濾過率可達(dá)42 3 !2)5 6 )7’， 可以更有效
地清除毒素， 達(dá)到控制氮質(zhì)血癥的目的。持續(xù)靜脈 # 靜脈血液濾過同樣需要輸入置換
液維持體液平衡。
>" 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 持續(xù)靜脈 # 靜脈血液濾過不需要?jiǎng)用}穿刺， 出血發(fā)生率低： 血泵
驅(qū)動(dòng)， 使血流量可調(diào)， 效率提高， 可以得到理想的濾過容量， 使高代謝病人的尿毒癥得到
— F 4 9 —
第十章 危重病治療措施很好地控制， 而且便于護(hù)理。但是， 由于多使用單針雙腔管， 血流通過導(dǎo)管發(fā)生再循環(huán)，再循環(huán)率一般在 !" # $!"范圍， 血流量越大再循環(huán)率越高。
(三) 低流量持續(xù)超濾 (%&’( )’*+,*-’-% -&+./0,&+./+,’*， 1234)
56 體外血液循環(huán)管路的建立 低流量超濾是一種不需要置換液的持續(xù)血液濾過
技術(shù)。可以選擇動(dòng)脈7靜脈或靜脈7靜脈體外循環(huán)管路系統(tǒng)。在靜脈7靜脈低流量超
濾時(shí)， 超濾管路必須連接一個(gè)超濾容量控制器， 用來控制超濾的速度。
$6 功能特點(diǎn) 采用高流量膜透析器， 以對(duì)流和彌散兩種方式清除溶質(zhì)。動(dòng) 7 靜脈
和靜脈7 靜脈低流量持續(xù)超濾系統(tǒng)的血流量分別為 !8 # 5889& : 9,* 和 !8 # $889& : 9,*，跨膜壓為 ;899<=， 濾過率分別為 $ # >9& : 9,*和 $ # ?9& : 9,*， 不需要輸入置換液。;6 適應(yīng)證 頑固性水腫或心力衰竭的病人， 伴或不伴有腎功能衰竭。
(四) 持續(xù)動(dòng)7靜脈血液透析 ()’*+,*-’-% /.+@.,’ 7 A@*’-% B@9’C,/&D%,% ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(979KB，59頁)。