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參見附件(175kb)。
肺栓塞診斷技術進展
陳昌遠
(廣西靈山縣人民醫(yī)院呼吸內科 ,廣西靈山 535400)
【關鍵詞】 肺栓塞;血漿D2二聚體;肺血管造影
文章編號:1003 - 1383 (2006) 02 - 0201 - 03 中圖分類號:R 563. 5 文獻標識碼:A
肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是指栓子堵塞肺動脈
或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。PE是
臨床上最難診斷的疾病之一 ,國內外報告該病發(fā)病率高、 漏
診率(國外約 67 % ,國內 70 %以上[1 ]) 、 誤診率很高 ,如不及
時治療其死亡率高達 30 %[2 ]。因此 ,及早診斷是救治成功的
關鍵。PE的診斷問題一直是學術界關注的熱點 ,現(xiàn)將 PE診
斷技術進展綜述如下。
一.實驗室診斷
1.血漿 D2二聚體(D2Dimer)檢測 D2二聚體檢測作為
PE的首選篩選檢查已得到公認[3 ]。目前檢測方法主要有乳
膠凝集法和 EL ISA 法。多數(shù)學者認為 EL ISA 法的敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法。歐洲和我國急性 PE診斷與治療
指南均使用 EL ISA 法來檢測血漿中 D2二聚體[4 ,5 ]
,其對急性
PE診斷敏感性為 92 %～100 % ,但特異性低 ,僅為 40 %～
43 %[6 ]。腫瘤、 創(chuàng)傷、 感染、 心腦血管病及年齡等諸多因素均
可使 D2二聚體升高。但當血漿 D2Dimer < 0. 5 mg/ L 時可較
準確地排除急性 PE[7 ]。
2.動脈血氣檢查 血氣分析是 PE的篩選方法之一 ,以
低碳酸血癥為主 ,或伴低氧血癥 (堵塞 15 %～20 %以上
時[8 ]) 、 肺泡動脈血氧分壓差增大 ,后二者正�？赡苁窃\斷
PE的反指征 ,但血氣分析完全正常也不能排除 PE。
二.影像學診斷
1.核素肺通氣/灌注顯像(V/ Q) V/ Q 顯像對可疑 PE
的診斷已有 30 多年歷史 ,經(jīng)過廣泛的臨床試驗與評價 ,現(xiàn)已
成為 PE診斷的重要手段。肺灌注正�？梢耘懦� PE ,但灌注
缺損為非特異性表現(xiàn) ,只有 1/ 3 是 PE[9 ]。與螺旋 CT肺血管
造影(CTPA)比較 ,V/ Q 顯像的主要缺點是非確定性診斷出
現(xiàn)率較高 ,王茜等[10 ]
報告 V/ Q 顯像中非確定性診斷比例就
占 17. 3 % ,而在 65 例同時行 SCTA 檢查的患者中僅 4. 6 %。
PE前瞻性研究小組( PIOPED)認為[11 ]
V/ Q 對 PE診斷敏感
性為92 % ,特異性為87 %;如果采用8 個體位的顯像條件 ,對
PE診斷敏感性幾乎是 100 %。V/ Q 的特異性過去較差 ,主
要原因是認識片面 ,且肺通氣顯像、 雙下肢靜脈顯像尚未開
展。隨著肺通氣顯像、 雙下肢靜脈顯像的開展與同步完成 ,結合胸片 ,V/ Q 對 PE診斷的特異性可提高到 90 %～95 %以
上。V/ Q 目前被認為是安全、 無創(chuàng)、 有價值的重要診斷手段
之一。V/ Q 最新進展是利用核素標記的單克隆抗體及其片
段顯像以及核素標記的活性肽與激活的血小板 IIb/ IIIa 受體
特異性的結合 ,用于新舊血栓的判斷 ,為臨床治療方法的確
立、 選擇 ,開辟了很好的前景。此外 ,Morris 的股靜脈血栓動
物實驗顯示 ,放射性核素標記的 D2二聚體抗體的揭示 ,血栓
存在方面明顯優(yōu)于纖維蛋白B 鏈的抗體 ,兩者對血栓的檢出
率分別為 100 %與 60 %[12 ]。
2.肺血管造影( PA) /肺動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)
長期以來 PA 一直被視為診斷 PE的 “金標準” 。其診斷敏感
性約為 98 % ,特異性為 95 %～98 %[13 ]。它可以直接顯示動
脈內充盈缺損、 充盈排空延遲或肺內有無血流灌注的截斷征
象 ,顯示肺動脈及分支全貌 ,自 1956 年 Aitchison 和 Mckay
將該技術應用于診斷 PE 疑似病例以來 ,20 世紀 60 年代末
被廣泛接受 ,但進入 21 世紀后卻很少采用 ,這是因為此檢查
需要導管導入 ,有創(chuàng)檢查診斷發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可
能性分別為 0. 1 %和 1. 5 %[14 ]
,而且操作要求條件高 ,費用昂
貴 ,難于普及開展 ,最遺憾的是亞肺段以下的 PE則很難做出
判斷 ,其間接征象尚未得到認定 ,所以 ,如其他無創(chuàng)檢查手段
能夠確診 PE ,就不必進行此項檢查。目前實施此檢查的主
要目的是為了選擇適合于外科手術的患者和介入治療的需
要。
3.螺旋 CT肺血管造影(CTPA) /電子束 CT血管造影
近 10 多年來 CT 對 PE 的診斷從電子束 CT 和螺旋 CT 開
始 ,到1998 年后經(jīng)4 排、 8 排及16 等多排CT(MSCT)的臨床
應用 ,使 PE診斷出現(xiàn)了革命性變化 ,由于檢查快捷、 診斷可
靠、 安全性強及價格等優(yōu)勢 ,現(xiàn)已廣泛應用 ,并成為確診 PE
的主要手段。過去對螺旋 CT診斷亞段及更小 PE的價值和
可靠性眾說不一 ,是因為這些結果是單排螺旋 CT 做出的。
近年隨著 MSCT的問世 ,MSCT在肺動脈造影中不僅可以顯
示肺動脈主干、 葉和段的分支 ,而且可以顯示亞段及亞亞段
的分支。據(jù)陳文軍等[15 ]
報告 ,多層CT用1. 25 mm層厚三維
重建掃描能在血管造影圖像上準確分析至第 5、 6 級外周肺
動脈。CTPA 對 PE診斷敏感性為 86 %～100 % ,特異性為
92 %～100 %[16 ]。目前認為 ,成像時間短、 薄層掃描及廣泛的
覆蓋以及良好的重建圖像質量是 MSCT 用于 PE 診斷的主
要優(yōu)勢 ,MSCT現(xiàn)在已替代 V/ Q 顯像及 PA 成為 PE的首要
檢查技術[17 ,18 ]
,主要是因為 V/ Q 顯像缺乏特異性的診斷標
準、 確診率低 ,且對 PE的敏感性及特異性均低于 MSCT ,PA
可重復性受限以及在檢測外周孤立凝塊的正確性方面未能
作者簡介:陳昌遠(1967 - ) ,男,廣西靈山縣人,主治醫(yī)師,醫(yī)學
學士。
· 102 · 右江醫(yī)學 2006 年第 34 卷第 2 期超越 MSCT。
4.磁共振肺血管造影(MRA)和三維動態(tài)增強掃描(3D2
MRA) 該項技術始于 20 世紀 90 年代末 ,由于它為無創(chuàng)檢
查 ,無射線損害 ,不用碘劑 ,與肺血管造影相比 ,患者更易于
接受 ,可顯示肺段級分支和部分亞段分支病變 ,且具有一定
的識別新舊血栓的能力[16 ]
,被認為是目前最先進的、 最有發(fā)
展前景的無創(chuàng)檢查技術[7 ] ......
陳昌遠
(廣西靈山縣人民醫(yī)院呼吸內科 ,廣西靈山 535400)
【關鍵詞】 肺栓塞;血漿D2二聚體;肺血管造影
文章編號:1003 - 1383 (2006) 02 - 0201 - 03 中圖分類號:R 563. 5 文獻標識碼:A
肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是指栓子堵塞肺動脈
或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。PE是
臨床上最難診斷的疾病之一 ,國內外報告該病發(fā)病率高、 漏
診率(國外約 67 % ,國內 70 %以上[1 ]) 、 誤診率很高 ,如不及
時治療其死亡率高達 30 %[2 ]。因此 ,及早診斷是救治成功的
關鍵。PE的診斷問題一直是學術界關注的熱點 ,現(xiàn)將 PE診
斷技術進展綜述如下。
一.實驗室診斷
1.血漿 D2二聚體(D2Dimer)檢測 D2二聚體檢測作為
PE的首選篩選檢查已得到公認[3 ]。目前檢測方法主要有乳
膠凝集法和 EL ISA 法。多數(shù)學者認為 EL ISA 法的敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法。歐洲和我國急性 PE診斷與治療
指南均使用 EL ISA 法來檢測血漿中 D2二聚體[4 ,5 ]
,其對急性
PE診斷敏感性為 92 %～100 % ,但特異性低 ,僅為 40 %～
43 %[6 ]。腫瘤、 創(chuàng)傷、 感染、 心腦血管病及年齡等諸多因素均
可使 D2二聚體升高。但當血漿 D2Dimer < 0. 5 mg/ L 時可較
準確地排除急性 PE[7 ]。
2.動脈血氣檢查 血氣分析是 PE的篩選方法之一 ,以
低碳酸血癥為主 ,或伴低氧血癥 (堵塞 15 %～20 %以上
時[8 ]) 、 肺泡動脈血氧分壓差增大 ,后二者正�？赡苁窃\斷
PE的反指征 ,但血氣分析完全正常也不能排除 PE。
二.影像學診斷
1.核素肺通氣/灌注顯像(V/ Q) V/ Q 顯像對可疑 PE
的診斷已有 30 多年歷史 ,經(jīng)過廣泛的臨床試驗與評價 ,現(xiàn)已
成為 PE診斷的重要手段。肺灌注正�？梢耘懦� PE ,但灌注
缺損為非特異性表現(xiàn) ,只有 1/ 3 是 PE[9 ]。與螺旋 CT肺血管
造影(CTPA)比較 ,V/ Q 顯像的主要缺點是非確定性診斷出
現(xiàn)率較高 ,王茜等[10 ]
報告 V/ Q 顯像中非確定性診斷比例就
占 17. 3 % ,而在 65 例同時行 SCTA 檢查的患者中僅 4. 6 %。
PE前瞻性研究小組( PIOPED)認為[11 ]
V/ Q 對 PE診斷敏感
性為92 % ,特異性為87 %;如果采用8 個體位的顯像條件 ,對
PE診斷敏感性幾乎是 100 %。V/ Q 的特異性過去較差 ,主
要原因是認識片面 ,且肺通氣顯像、 雙下肢靜脈顯像尚未開
展。隨著肺通氣顯像、 雙下肢靜脈顯像的開展與同步完成 ,結合胸片 ,V/ Q 對 PE診斷的特異性可提高到 90 %～95 %以
上。V/ Q 目前被認為是安全、 無創(chuàng)、 有價值的重要診斷手段
之一。V/ Q 最新進展是利用核素標記的單克隆抗體及其片
段顯像以及核素標記的活性肽與激活的血小板 IIb/ IIIa 受體
特異性的結合 ,用于新舊血栓的判斷 ,為臨床治療方法的確
立、 選擇 ,開辟了很好的前景。此外 ,Morris 的股靜脈血栓動
物實驗顯示 ,放射性核素標記的 D2二聚體抗體的揭示 ,血栓
存在方面明顯優(yōu)于纖維蛋白B 鏈的抗體 ,兩者對血栓的檢出
率分別為 100 %與 60 %[12 ]。
2.肺血管造影( PA) /肺動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)
長期以來 PA 一直被視為診斷 PE的 “金標準” 。其診斷敏感
性約為 98 % ,特異性為 95 %～98 %[13 ]。它可以直接顯示動
脈內充盈缺損、 充盈排空延遲或肺內有無血流灌注的截斷征
象 ,顯示肺動脈及分支全貌 ,自 1956 年 Aitchison 和 Mckay
將該技術應用于診斷 PE 疑似病例以來 ,20 世紀 60 年代末
被廣泛接受 ,但進入 21 世紀后卻很少采用 ,這是因為此檢查
需要導管導入 ,有創(chuàng)檢查診斷發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可
能性分別為 0. 1 %和 1. 5 %[14 ]
,而且操作要求條件高 ,費用昂
貴 ,難于普及開展 ,最遺憾的是亞肺段以下的 PE則很難做出
判斷 ,其間接征象尚未得到認定 ,所以 ,如其他無創(chuàng)檢查手段
能夠確診 PE ,就不必進行此項檢查。目前實施此檢查的主
要目的是為了選擇適合于外科手術的患者和介入治療的需
要。
3.螺旋 CT肺血管造影(CTPA) /電子束 CT血管造影
近 10 多年來 CT 對 PE 的診斷從電子束 CT 和螺旋 CT 開
始 ,到1998 年后經(jīng)4 排、 8 排及16 等多排CT(MSCT)的臨床
應用 ,使 PE診斷出現(xiàn)了革命性變化 ,由于檢查快捷、 診斷可
靠、 安全性強及價格等優(yōu)勢 ,現(xiàn)已廣泛應用 ,并成為確診 PE
的主要手段。過去對螺旋 CT診斷亞段及更小 PE的價值和
可靠性眾說不一 ,是因為這些結果是單排螺旋 CT 做出的。
近年隨著 MSCT的問世 ,MSCT在肺動脈造影中不僅可以顯
示肺動脈主干、 葉和段的分支 ,而且可以顯示亞段及亞亞段
的分支。據(jù)陳文軍等[15 ]
報告 ,多層CT用1. 25 mm層厚三維
重建掃描能在血管造影圖像上準確分析至第 5、 6 級外周肺
動脈。CTPA 對 PE診斷敏感性為 86 %～100 % ,特異性為
92 %～100 %[16 ]。目前認為 ,成像時間短、 薄層掃描及廣泛的
覆蓋以及良好的重建圖像質量是 MSCT 用于 PE 診斷的主
要優(yōu)勢 ,MSCT現(xiàn)在已替代 V/ Q 顯像及 PA 成為 PE的首要
檢查技術[17 ,18 ]
,主要是因為 V/ Q 顯像缺乏特異性的診斷標
準、 確診率低 ,且對 PE的敏感性及特異性均低于 MSCT ,PA
可重復性受限以及在檢測外周孤立凝塊的正確性方面未能
作者簡介:陳昌遠(1967 - ) ,男,廣西靈山縣人,主治醫(yī)師,醫(yī)學
學士。
· 102 · 右江醫(yī)學 2006 年第 34 卷第 2 期超越 MSCT。
4.磁共振肺血管造影(MRA)和三維動態(tài)增強掃描(3D2
MRA) 該項技術始于 20 世紀 90 年代末 ,由于它為無創(chuàng)檢
查 ,無射線損害 ,不用碘劑 ,與肺血管造影相比 ,患者更易于
接受 ,可顯示肺段級分支和部分亞段分支病變 ,且具有一定
的識別新舊血栓的能力[16 ]
,被認為是目前最先進的、 最有發(fā)
展前景的無創(chuàng)檢查技術[7 ] ......
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