王孟昭.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
| 第3頁 |
參見附件(203kb)。
232 中國臨床腫瘤學教育專輯 (2007)
非小細胞肺癌的治療策略
北京協和醫(yī)院 王孟昭 李龍蕓
一、 前言
肺癌為高發(fā)腫瘤，在許多國家和地區(qū)都是腫瘤的首位死亡原因。其中75%為非小細胞肺癌(NSCLC)。
通過綜合治療 NSCLC五年生存率ⅠA期為67%，ⅠB期 57%，ⅡA期 55%，ⅡB期 39%，ⅢA期 23%，ⅢB期5%，IV期0%。但NSCLC診斷時，僅20%-30%的病例有手術指征，約 65%-70%的病例為不適宜
手術的Ⅲ、Ⅳ期患者。NSCLC的治療越來越強調根據疾病分期進行綜合治療，下面根據肺癌的分期簡述
肺癌的綜合治療策略。
二、 早期肺癌(I、II、T3N1M0)
早期肺癌的治療以手術為主，標準手術方式為肺葉切除加淋巴結清掃或取樣活檢，部分不能耐受肺
葉切除的患者可采用肺葉或楔形切除。臨床上肺癌的淋巴途經轉移常見，與預后關系密切。對于肺癌手
術淋巴結廓清的范圍和方式意見尚不統(tǒng)一。有些主張徹底的廓清，另一些認為正常淋巴結的清除會削弱
機體對腫瘤的免疫防御，主張選擇性廓清。Ishida 等報告 221 例直徑小于 3cm 的周圍型肺癌，病理證實
淋巴結呈 “跳躍式” 轉移者占28.6%， 行淋巴結廓清組5 年生存率為 51%， 而非廓清組 5 年生存率為33%。
因此，目前多主張根治的肺癌手術應清掃胸內相關引流淋巴結和其他區(qū)域腫大的淋巴結。NCCN 指南強
調肺癌手術中應進行相應淋巴結的清掃或取樣活檢。 2005年 Ann Thorac Surg上發(fā)表文章比較了淋巴結清
掃和活檢的臨床效果，每組各入組 50例患者，包括 T1-3N0-1，隨訪超過 89 月。結果顯示兩組的住院時
間、手術死亡率和總生存期均無顯著差別，但是清掃組和活檢組的 PFS時間為 60.2月和 44.8月，局部復
發(fā)率分別為12.5%和45%， 均有顯著性差異。 同一研究組設計了更大樣本的試驗(1999.7-2004.2)， 包括 1111
例 I-IIIA期NSCLC患者，2006年Ann Thorac Surg上發(fā)表了初步結果，手術的并發(fā)癥和死亡率均無顯著
差別，對生存期的影響還在觀察中。
術后輔助化療適合于II期以上的NSCLC患者，對于IA期合并高位因素(低分化癌、累及血管或有癌
栓、楔形切除、腫瘤距斷端小于 2cm)和 IB 期的 NSCLC 可選擇術后輔助化療或觀察。據 Fled報告：162
例T1N0M0術后病人，有43例復發(fā)，其中65%是由于胸外的轉移病灶，包括腦轉移；另一組196例 T2N0M0
病人， 72.8%(59/81)復發(fā)病灶是位于胸腔外。可見在早期肺癌術后復發(fā)病人中，遠道轉移是一個重要問題。
1995 年英國醫(yī)學雜志(BMJ)報告了52個術后輔助化療隨機對照研究(9387例)薈萃分析的結果， 用烷化劑輔
助化療無益，反而降低 5%的5年生存率，增加 15%的死亡危險(P=0.005)；含順鉑輔助化療的資料中大都
傾向于化療組有益，可增加 5%的 5 年生存率，降低 13%的死亡危險。此后 IALT、CALGB9633、JBR.10
和ANITA 試驗均證實了術后輔助治療的療效。日本 Tsuboi等也報告UFT術后輔助化療的效果，979例接
受根治性切除術后的Ⅰ期(T1N0M0，T2N0M0)NSCLC(腺癌)患者被隨機分為兩組，一組接受口服化療藥物
UFT250 mg/m2
/天治療 2 年，另一組不做任何治療。治療組 5 年生存率顯著優(yōu)于對照組(分別為 87.9%與
85.4%，P=0.036)。亞組分析結果顯示，生存獲益的主要是 T2N0M0 的患者，其治療和未治療組 5 年生存
率分別為84.9%和73.5%(P=0.005)，而T1N0M0的患者兩組之間 5年生存率無顯著性差異(P=0.867)。 中國臨床腫瘤學教育專輯 (2007) 233
Stage Cases regimen 5-year survival
IALT I/II/IIIA 1867 DDP-based 40.4% to 44.5%
CALGB9633 IB 344 TC
59% to 71%(4-year)
57% to 60%(5-year)
JBR.10 IB/T1N1/T2N1 482 NP 54% to 69%
ANITA IB/II/IIIA 840 NP 43% to 51%
2007年ASCO 會議上Pechoux等重新薈萃分析了手術和放療后輔助化療的隨機對照臨床試驗，分析
了 11 項臨床試驗中 2626 例患者的資料，其中 12%手術為不完全切除。10 項試驗采用了序貫放化療，8
項試驗采用了DDP聯合長春堿類/VP16，1 項試驗采用了 DDP聯合替加氟，另 2 項試驗采用了其他鉑類
為基礎的方案。結果顯示化療的生存風險 HR為 0.88(95%CI 0.81-0.97，p=0.0062)，5年生存率由29%提
高至34%。無復發(fā)生存期HR為0.84(95%CI 0.77-0.93，p=0.0006)，局部無復發(fā)生存期HR為 0.79(95%CI
0.67-0.94，p=0.0075)，遠處無復發(fā)生存期HR為 0.75(95%CI 0.66-0.87，p=0.0001)。各種化療方案之間療
效無差別，與患者的年齡、性別和分期也無明顯相關。
術后輔助放療適合于N2 陽性的患者， 對于N0 患者不適合輔助放療， N1 陽性患者中有不良因素者(腫
瘤侵犯淋巴結包膜、淋巴結廣泛轉移者、腫瘤距斷端小于 2cm、未進行規(guī)范淋巴結清掃)可選擇輔助放療。
Lally等2006年在J Clin Oncol上回顧分析了 II-III期 NSCLC術后輔助放療的療效，共分析了7465例患
者，其中輔助放療組 3531 例和觀察組 3934 例�？傮w人群分析表明術后放療組的 5 年生存率顯著低于觀
察組，亞組分析表明N0 和N1 患者術后放療組的 5 年生存率顯著低于觀察組，而 N2 組術后放療組的 5
年生存率高于觀察組。
三、 N2陽性IIIA NSCLC
對局部晚期或有同側縱隔或隆突下淋巴結有轉移的 IIIA 期可手術病人，盡管能夠采用手術治療，但
手術很難完全切除干凈，對延長病人生存期效果較差，故目前有學者主張采取手術前治療，包括術前給
予化療或放療(新輔助化療)。 1981年Skarin Frei及其同事首次報告了 III期潛在可手術病人術前化療(新輔
助化療Neoadjuvant therapy)的可行性及初步效果。新輔助治療的意義為：1.新輔助治療可減少原發(fā)腫瘤的
腫瘤負荷，使隨后進行的局部(手術)治療更有可能獲得成功；2.新輔助治療能夠控制原本通過局部治療所
不能控制的病灶；3.通過術前減少癌細胞的數量，可相應減少耐藥細胞株的數量，減少手術過程中的血源
播散和局部種植的發(fā)生率；4.動物實驗證實：術前給予全身化療可以大大減少術后潛在轉移灶的發(fā)生率；
5.新輔助治療的治療效果可通過手術從病理上得到驗證，并能對隨后的治療提供指導性的指標(如分期、耐藥、預后等相關的指標)；6.對新輔助治療有效的病例，由于病灶的縮小，能夠使手術范圍相對縮小，有利于在手術中最大保留正常肺組織的原則 ......
非小細胞肺癌的治療策略
北京協和醫(yī)院 王孟昭 李龍蕓
一、 前言
肺癌為高發(fā)腫瘤，在許多國家和地區(qū)都是腫瘤的首位死亡原因。其中75%為非小細胞肺癌(NSCLC)。
通過綜合治療 NSCLC五年生存率ⅠA期為67%，ⅠB期 57%，ⅡA期 55%，ⅡB期 39%，ⅢA期 23%，ⅢB期5%，IV期0%。但NSCLC診斷時，僅20%-30%的病例有手術指征，約 65%-70%的病例為不適宜
手術的Ⅲ、Ⅳ期患者。NSCLC的治療越來越強調根據疾病分期進行綜合治療，下面根據肺癌的分期簡述
肺癌的綜合治療策略。
二、 早期肺癌(I、II、T3N1M0)
早期肺癌的治療以手術為主，標準手術方式為肺葉切除加淋巴結清掃或取樣活檢，部分不能耐受肺
葉切除的患者可采用肺葉或楔形切除。臨床上肺癌的淋巴途經轉移常見，與預后關系密切。對于肺癌手
術淋巴結廓清的范圍和方式意見尚不統(tǒng)一。有些主張徹底的廓清，另一些認為正常淋巴結的清除會削弱
機體對腫瘤的免疫防御，主張選擇性廓清。Ishida 等報告 221 例直徑小于 3cm 的周圍型肺癌，病理證實
淋巴結呈 “跳躍式” 轉移者占28.6%， 行淋巴結廓清組5 年生存率為 51%， 而非廓清組 5 年生存率為33%。
因此，目前多主張根治的肺癌手術應清掃胸內相關引流淋巴結和其他區(qū)域腫大的淋巴結。NCCN 指南強
調肺癌手術中應進行相應淋巴結的清掃或取樣活檢。 2005年 Ann Thorac Surg上發(fā)表文章比較了淋巴結清
掃和活檢的臨床效果，每組各入組 50例患者，包括 T1-3N0-1，隨訪超過 89 月。結果顯示兩組的住院時
間、手術死亡率和總生存期均無顯著差別，但是清掃組和活檢組的 PFS時間為 60.2月和 44.8月，局部復
發(fā)率分別為12.5%和45%， 均有顯著性差異。 同一研究組設計了更大樣本的試驗(1999.7-2004.2)， 包括 1111
例 I-IIIA期NSCLC患者，2006年Ann Thorac Surg上發(fā)表了初步結果，手術的并發(fā)癥和死亡率均無顯著
差別，對生存期的影響還在觀察中。
術后輔助化療適合于II期以上的NSCLC患者，對于IA期合并高位因素(低分化癌、累及血管或有癌
栓、楔形切除、腫瘤距斷端小于 2cm)和 IB 期的 NSCLC 可選擇術后輔助化療或觀察。據 Fled報告：162
例T1N0M0術后病人，有43例復發(fā)，其中65%是由于胸外的轉移病灶，包括腦轉移；另一組196例 T2N0M0
病人， 72.8%(59/81)復發(fā)病灶是位于胸腔外。可見在早期肺癌術后復發(fā)病人中，遠道轉移是一個重要問題。
1995 年英國醫(yī)學雜志(BMJ)報告了52個術后輔助化療隨機對照研究(9387例)薈萃分析的結果， 用烷化劑輔
助化療無益，反而降低 5%的5年生存率，增加 15%的死亡危險(P=0.005)；含順鉑輔助化療的資料中大都
傾向于化療組有益，可增加 5%的 5 年生存率，降低 13%的死亡危險。此后 IALT、CALGB9633、JBR.10
和ANITA 試驗均證實了術后輔助治療的療效。日本 Tsuboi等也報告UFT術后輔助化療的效果，979例接
受根治性切除術后的Ⅰ期(T1N0M0，T2N0M0)NSCLC(腺癌)患者被隨機分為兩組，一組接受口服化療藥物
UFT250 mg/m2
/天治療 2 年，另一組不做任何治療。治療組 5 年生存率顯著優(yōu)于對照組(分別為 87.9%與
85.4%，P=0.036)。亞組分析結果顯示，生存獲益的主要是 T2N0M0 的患者，其治療和未治療組 5 年生存
率分別為84.9%和73.5%(P=0.005)，而T1N0M0的患者兩組之間 5年生存率無顯著性差異(P=0.867)。 中國臨床腫瘤學教育專輯 (2007) 233
Stage Cases regimen 5-year survival
IALT I/II/IIIA 1867 DDP-based 40.4% to 44.5%
CALGB9633 IB 344 TC
59% to 71%(4-year)
57% to 60%(5-year)
JBR.10 IB/T1N1/T2N1 482 NP 54% to 69%
ANITA IB/II/IIIA 840 NP 43% to 51%
2007年ASCO 會議上Pechoux等重新薈萃分析了手術和放療后輔助化療的隨機對照臨床試驗，分析
了 11 項臨床試驗中 2626 例患者的資料，其中 12%手術為不完全切除。10 項試驗采用了序貫放化療，8
項試驗采用了DDP聯合長春堿類/VP16，1 項試驗采用了 DDP聯合替加氟，另 2 項試驗采用了其他鉑類
為基礎的方案。結果顯示化療的生存風險 HR為 0.88(95%CI 0.81-0.97，p=0.0062)，5年生存率由29%提
高至34%。無復發(fā)生存期HR為0.84(95%CI 0.77-0.93，p=0.0006)，局部無復發(fā)生存期HR為 0.79(95%CI
0.67-0.94，p=0.0075)，遠處無復發(fā)生存期HR為 0.75(95%CI 0.66-0.87，p=0.0001)。各種化療方案之間療
效無差別，與患者的年齡、性別和分期也無明顯相關。
術后輔助放療適合于N2 陽性的患者， 對于N0 患者不適合輔助放療， N1 陽性患者中有不良因素者(腫
瘤侵犯淋巴結包膜、淋巴結廣泛轉移者、腫瘤距斷端小于 2cm、未進行規(guī)范淋巴結清掃)可選擇輔助放療。
Lally等2006年在J Clin Oncol上回顧分析了 II-III期 NSCLC術后輔助放療的療效，共分析了7465例患
者，其中輔助放療組 3531 例和觀察組 3934 例�？傮w人群分析表明術后放療組的 5 年生存率顯著低于觀
察組，亞組分析表明N0 和N1 患者術后放療組的 5 年生存率顯著低于觀察組，而 N2 組術后放療組的 5
年生存率高于觀察組。
三、 N2陽性IIIA NSCLC
對局部晚期或有同側縱隔或隆突下淋巴結有轉移的 IIIA 期可手術病人，盡管能夠采用手術治療，但
手術很難完全切除干凈，對延長病人生存期效果較差，故目前有學者主張采取手術前治療，包括術前給
予化療或放療(新輔助化療)。 1981年Skarin Frei及其同事首次報告了 III期潛在可手術病人術前化療(新輔
助化療Neoadjuvant therapy)的可行性及初步效果。新輔助治療的意義為：1.新輔助治療可減少原發(fā)腫瘤的
腫瘤負荷，使隨后進行的局部(手術)治療更有可能獲得成功；2.新輔助治療能夠控制原本通過局部治療所
不能控制的病灶；3.通過術前減少癌細胞的數量，可相應減少耐藥細胞株的數量，減少手術過程中的血源
播散和局部種植的發(fā)生率；4.動物實驗證實：術前給予全身化療可以大大減少術后潛在轉移灶的發(fā)生率；
5.新輔助治療的治療效果可通過手術從病理上得到驗證，并能對隨后的治療提供指導性的指標(如分期、耐藥、預后等相關的指標)；6.對新輔助治療有效的病例，由于病灶的縮小，能夠使手術范圍相對縮小，有利于在手術中最大保留正常肺組織的原則 ......
您現在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(203KB，8頁)。