甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能.pdf
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中華內(nèi)科雜志2 0 0 7年 l 1 月第4 6卷第 l l 期 C h i n J I n t e r n Me d ，N o v e m b e r 2 o o 7 ，v 0 l 4 6.N o . 1 l
甲狀腺疾病診治指南 — —
甲狀腺功能減退癥
中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 《 中國甲狀腺疾病診治指南》 編寫組
一
、概述
甲狀腺功能減退癥( h y p o t h y r o i d i s m，簡稱 甲減 ) 是由于
甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代
謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為 1 %左右， 女性較男性
多見， 隨年齡增加患病率上升。
二、 分類
1 . 根據(jù)病變發(fā)生的部位分類 ： ( 1 ) 原發(fā)性甲減( p r i m a r y
h y p o t h y r o i d i s m) ： 由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減 ， 此類
甲減占全部 甲減的9 5 %以上。原發(fā)性 甲減的病因中自身免
疫、 甲狀腺手術(shù)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥( 甲亢) ” 。 I 治療三大原
因占9 0 %以上。( 2 ) 中樞性甲減( c e n t r a l h y p o t h y r o i d i s m) 或
繼發(fā)性 甲減 ( s e c o n d a r y h y p o t h y r o i d i s m) ： 由于下丘腦和垂體
病變引起的促甲狀腺激素釋放激素( T R H) 或者促甲狀腺素
( T S H) 產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減 ， 其中由下丘腦病變引起
T R H缺乏的甲減稱為三發(fā)性甲減( t e r t i a r y h y p o t h y r o i d i s m) 。
垂體外照射、 垂體大腺瘤、 顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是中樞性
甲減的較常見原因。( 3 ) 甲狀腺激素抵抗綜合征( r e s i s t a n c e
t o t h y r o i d h o r m o n e s ) ： 由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物
效應(yīng)障礙引起的甲減。
2 . 根據(jù)病變的原因分類： 例如藥物性 甲減； 手術(shù)后或” 。 I
治療后甲減； 特發(fā)性甲減； 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。
3 . 根據(jù)甲狀腺功能減低 的程度分類： 臨床 甲減 ( o v e r t
h y p ot hy r o i d i s m) 和亞臨床甲減( s u b c l i n i c a l h y p o t h y r o i d i s m) 。
三、 診斷
1 . 病史： 詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺
手術(shù)、 甲亢” 。 I治療 ； G r a v e s病、 橋本甲狀腺 炎病史 和家族
史等。
2 . 臨床表現(xiàn) ： 本病發(fā)病隱匿， 病程較長， 不少患者缺乏特
異癥狀和體征。癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興
奮性下降為主， 病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型
病人畏寒、 乏力、 手足腫脹感、 嗜睡、 記憶力減退、 少汗、 關(guān)節(jié)
疼痛、 體重增加、 便秘 、 女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、 不孕。
3 . 體格檢查 ： 典型病人可有表情呆滯 、 反應(yīng)遲鈍、 聲音嘶
啞、 聽力障礙， 面色蒼 白、 顏面和( 或 ) 眼瞼水腫、 唇厚舌大、常有齒痕， 皮膚干燥、 粗糙、 脫皮屑、 皮膚溫度低、 水腫、 手腳
掌皮膚可呈姜黃色， 毛發(fā)稀疏干燥 ， 跟腱反射時間延長， 脈率
緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。本病累及心臟可以
出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生黏液性水腫
昏迷。
·
9 67·
.
標(biāo) 準(zhǔn) 與 討 論 .
4 . 實驗室診斷： 血清 T S H和總 T ( ) 、 游離 ( 丌4 ) 是
診斷甲減的第一線指標(biāo)。原發(fā)性甲減血清 T S H增高 ， 和
丌4 均降低。T S H增高， 和 丌4 降低的水平與病情程度
相關(guān)。血清總 T ， ( 1 T r ， ) 、 游離 T ， ( F r ) 早期正常， 晚期減低。
因為 T 3 主要來源于外周組織 T 4 的轉(zhuǎn)換， 所 以不作為診斷原
發(fā)性 甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有 T S H增高， 1 T r 和
丌d 正常。
甲狀腺過氧化物酶抗體 ( T P O A b ) 、 甲狀腺球蛋白抗體
( T g A b ) 是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫
甲狀腺炎( 包括橋本甲狀腺炎、 萎縮性 甲狀腺炎) 的主要指
標(biāo)。一般認(rèn)為 T P O A b的意義較為肯定。 日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺
細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實， T P O A b陽性者的甲狀腺均有淋
巴細(xì)胞浸潤。如果 T P O A b陽性伴血清 T S H水平增高 ， 說明
甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。我國學(xué)者經(jīng)過對 甲狀腺抗體陽
性、 甲狀腺功能正常的個體隨訪 5年發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)初訪時 T P O A b
> 5 0 I U / m l 和 T g A b> 4 0 I U / m l 者 ， 臨床甲減和亞臨床甲減
的發(fā)生率顯著增加。
5 . 其他檢查： 輕、 中度貧血， 血清總膽固醇、 心肌酶譜可
以升高， 部分病例血清催乳素升高、 蝶鞍增大， 需要與垂體催
乳素瘤鑒別。
甲減的診斷思路見圖 1 。
四、 治療
1 . 治療 目標(biāo) ： 臨床甲減癥狀和體征消失， T S H、 1 T r 、 丌4
值維持在正常范圍。左甲狀腺素( L . T ) 是本病的主要替代
治療藥物。一般需要終身替代； 也有橋本 甲狀腺炎所致甲減
自發(fā)緩解的報道。近年來一些學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將血清 T S H的
上限控制在 < 3 . 0 m l U / L 。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減， 不
能把 T S H作為治療指標(biāo) ， 而是把血清 、 F r 達(dá)到正常范
圍作為治療的目標(biāo)。
2 . 治療劑量： 治療的劑量取決于患者的病情、 年齡、 體重
和個體差異。成年患者 L . T 4替代劑量 5 0—2 0 0 g / d ， 平均
1 2 5 g / d 。按體重計算的劑量是 1 . 6—1 . 8 I x g· k g ～ · d ～；
兒童需要較高的劑量， 大約2 . 0 I x g· k g ～ · d ～； 老年患者則
需要較低的劑量， 大約 1 . 0 I x g· k g ～ · d ～； 妊娠時的替代劑
量需要增加 3 0 % 一5 0 %； 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量約
2 . 2 g· k g ～ · d ～， 以抑制 T S H在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水
平( 見指南甲狀腺癌章節(jié)) 。T 的半衰期 7 d ， 所以可以每天
早晨服藥 1 次。甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑， 因其甲狀
腺激素含量不穩(wěn)定和 T 3 含量過高已很少使用。
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9 6 8· 2 0 0 7年 1 1月第4 6卷第 1 1 期 C h i n J I n t e r n Me d ，N o v e mb e r 2 0 0 7 .V 0 1 4 6.N 0 . 1 1
匭
圓 匱 l 高 峰 延 遲 l I “ 兀 Ⅸ 雎 l
注： T S H： 促甲狀腺素； ： 游離 L ； 甲減 ： 甲狀腺功能減退癥； T P O Ab ： 甲狀腺過氧化
物酶抗體； T g A b ： 甲狀腺球蛋白抗體； T RH： 促甲狀腺激素釋放激素
圖 1 甲狀腺功能減退癥診斷思路
3 . 服藥方法 ： 起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時間
要根據(jù)年齡 、 體重和心臟狀態(tài)確定 ......
甲狀腺疾病診治指南 — —
甲狀腺功能減退癥
中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 《 中國甲狀腺疾病診治指南》 編寫組
一
、概述
甲狀腺功能減退癥( h y p o t h y r o i d i s m，簡稱 甲減 ) 是由于
甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代
謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為 1 %左右， 女性較男性
多見， 隨年齡增加患病率上升。
二、 分類
1 . 根據(jù)病變發(fā)生的部位分類 ： ( 1 ) 原發(fā)性甲減( p r i m a r y
h y p o t h y r o i d i s m) ： 由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減 ， 此類
甲減占全部 甲減的9 5 %以上。原發(fā)性 甲減的病因中自身免
疫、 甲狀腺手術(shù)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥( 甲亢) ” 。 I 治療三大原
因占9 0 %以上。( 2 ) 中樞性甲減( c e n t r a l h y p o t h y r o i d i s m) 或
繼發(fā)性 甲減 ( s e c o n d a r y h y p o t h y r o i d i s m) ： 由于下丘腦和垂體
病變引起的促甲狀腺激素釋放激素( T R H) 或者促甲狀腺素
( T S H) 產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減 ， 其中由下丘腦病變引起
T R H缺乏的甲減稱為三發(fā)性甲減( t e r t i a r y h y p o t h y r o i d i s m) 。
垂體外照射、 垂體大腺瘤、 顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是中樞性
甲減的較常見原因。( 3 ) 甲狀腺激素抵抗綜合征( r e s i s t a n c e
t o t h y r o i d h o r m o n e s ) ： 由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物
效應(yīng)障礙引起的甲減。
2 . 根據(jù)病變的原因分類： 例如藥物性 甲減； 手術(shù)后或” 。 I
治療后甲減； 特發(fā)性甲減； 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。
3 . 根據(jù)甲狀腺功能減低 的程度分類： 臨床 甲減 ( o v e r t
h y p ot hy r o i d i s m) 和亞臨床甲減( s u b c l i n i c a l h y p o t h y r o i d i s m) 。
三、 診斷
1 . 病史： 詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺
手術(shù)、 甲亢” 。 I治療 ； G r a v e s病、 橋本甲狀腺 炎病史 和家族
史等。
2 . 臨床表現(xiàn) ： 本病發(fā)病隱匿， 病程較長， 不少患者缺乏特
異癥狀和體征。癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興
奮性下降為主， 病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型
病人畏寒、 乏力、 手足腫脹感、 嗜睡、 記憶力減退、 少汗、 關(guān)節(jié)
疼痛、 體重增加、 便秘 、 女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、 不孕。
3 . 體格檢查 ： 典型病人可有表情呆滯 、 反應(yīng)遲鈍、 聲音嘶
啞、 聽力障礙， 面色蒼 白、 顏面和( 或 ) 眼瞼水腫、 唇厚舌大、常有齒痕， 皮膚干燥、 粗糙、 脫皮屑、 皮膚溫度低、 水腫、 手腳
掌皮膚可呈姜黃色， 毛發(fā)稀疏干燥 ， 跟腱反射時間延長， 脈率
緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。本病累及心臟可以
出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥病人可以發(fā)生黏液性水腫
昏迷。
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標(biāo) 準(zhǔn) 與 討 論 .
4 . 實驗室診斷： 血清 T S H和總 T ( ) 、 游離 ( 丌4 ) 是
診斷甲減的第一線指標(biāo)。原發(fā)性甲減血清 T S H增高 ， 和
丌4 均降低。T S H增高， 和 丌4 降低的水平與病情程度
相關(guān)。血清總 T ， ( 1 T r ， ) 、 游離 T ， ( F r ) 早期正常， 晚期減低。
因為 T 3 主要來源于外周組織 T 4 的轉(zhuǎn)換， 所 以不作為診斷原
發(fā)性 甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有 T S H增高， 1 T r 和
丌d 正常。
甲狀腺過氧化物酶抗體 ( T P O A b ) 、 甲狀腺球蛋白抗體
( T g A b ) 是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫
甲狀腺炎( 包括橋本甲狀腺炎、 萎縮性 甲狀腺炎) 的主要指
標(biāo)。一般認(rèn)為 T P O A b的意義較為肯定。 日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺
細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實， T P O A b陽性者的甲狀腺均有淋
巴細(xì)胞浸潤。如果 T P O A b陽性伴血清 T S H水平增高 ， 說明
甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。我國學(xué)者經(jīng)過對 甲狀腺抗體陽
性、 甲狀腺功能正常的個體隨訪 5年發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)初訪時 T P O A b
> 5 0 I U / m l 和 T g A b> 4 0 I U / m l 者 ， 臨床甲減和亞臨床甲減
的發(fā)生率顯著增加。
5 . 其他檢查： 輕、 中度貧血， 血清總膽固醇、 心肌酶譜可
以升高， 部分病例血清催乳素升高、 蝶鞍增大， 需要與垂體催
乳素瘤鑒別。
甲減的診斷思路見圖 1 。
四、 治療
1 . 治療 目標(biāo) ： 臨床甲減癥狀和體征消失， T S H、 1 T r 、 丌4
值維持在正常范圍。左甲狀腺素( L . T ) 是本病的主要替代
治療藥物。一般需要終身替代； 也有橋本 甲狀腺炎所致甲減
自發(fā)緩解的報道。近年來一些學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將血清 T S H的
上限控制在 < 3 . 0 m l U / L 。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減， 不
能把 T S H作為治療指標(biāo) ， 而是把血清 、 F r 達(dá)到正常范
圍作為治療的目標(biāo)。
2 . 治療劑量： 治療的劑量取決于患者的病情、 年齡、 體重
和個體差異。成年患者 L . T 4替代劑量 5 0—2 0 0 g / d ， 平均
1 2 5 g / d 。按體重計算的劑量是 1 . 6—1 . 8 I x g· k g ～ · d ～；
兒童需要較高的劑量， 大約2 . 0 I x g· k g ～ · d ～； 老年患者則
需要較低的劑量， 大約 1 . 0 I x g· k g ～ · d ～； 妊娠時的替代劑
量需要增加 3 0 % 一5 0 %； 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量約
2 . 2 g· k g ～ · d ～， 以抑制 T S H在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水
平( 見指南甲狀腺癌章節(jié)) 。T 的半衰期 7 d ， 所以可以每天
早晨服藥 1 次。甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑， 因其甲狀
腺激素含量不穩(wěn)定和 T 3 含量過高已很少使用。
維普資訊 http://www.cqvip.com ·
9 6 8· 2 0 0 7年 1 1月第4 6卷第 1 1 期 C h i n J I n t e r n Me d ，N o v e mb e r 2 0 0 7 .V 0 1 4 6.N 0 . 1 1
匭
圓 匱 l 高 峰 延 遲 l I “ 兀 Ⅸ 雎 l
注： T S H： 促甲狀腺素； ： 游離 L ； 甲減 ： 甲狀腺功能減退癥； T P O Ab ： 甲狀腺過氧化
物酶抗體； T g A b ： 甲狀腺球蛋白抗體； T RH： 促甲狀腺激素釋放激素
圖 1 甲狀腺功能減退癥診斷思路
3 . 服藥方法 ： 起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時間
要根據(jù)年齡 、 體重和心臟狀態(tài)確定 ......
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